陈腾飞 刘清泉

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

《伤寒论》为汉末张仲景感于伤寒流行，勤求古训，博采众长而作，扶正祛邪思想贯穿始终，其中“存津液”是扶正思想的重要体现［1-2］，陈修园在其《医学三字经》中总结《伤寒论》核心思想时说“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠”，继而又提炼总结为“保胃气”“存津液”［3］。笔者在危重症救治的临床中发现，张仲景“存津液”思想在现代危重症救治中具有非常重要的启示意义。液体治疗是重症监护病房（ICU）治疗的重要内容，但针对每一位患者，如何精准地实施液体治疗，使其能获得最大的受益，仍然是亟待研究的临床问题。张仲景的津液观可概括为：“存津液”贯穿始终；“测津液”时时进行；“补津液”徐缓有度；“化津液”可借药力；“察津液”以断预后，而其核心始终围绕着人体的“气化”功能的强弱，进行津液的动态调控。张仲景充满整体性和恒动性的津液观理念，可以给我们提供一个新的角度，认识ICU的液体治疗。以下详述之。

1 论张仲景的“津液观”

1.1 “存津液”贯穿始终 “存津液”的治疗理念在《伤寒杂病论》中贯穿始终，主要体现在［4-7］：1）不可过汗、过下、过吐，以伤及津液。如在使用麻黄汤、大青龙汤取汗以解外邪之时，张仲景都反复强调应分次少服，得汗即止后服，“不可令如水流漓”，一旦如水流漓，病必不除。2）不可延误泻下时机。在阳明病篇和少阴病篇，分别有“三急下”证，即通过及时的泻下以釜底抽薪，阻断邪热对于津液的整体消耗。3）发汗时采用药食以滋养汗源。如服用桂枝汤后，啜热稀粥以补充津液，滋养汗源，全书中的大多数方剂使用大枣、甘草甘濡脾胃阴津之品。

张仲景将“存津液”贯穿始终，有其深刻的原因。《伤寒论》中论述之疾病，为严重的感染性疾病，此类疾病不能等同于普通的受寒感冒，可以一汗而解。大多数患者需要经历一定的病程，少则七日，多则十余日。在整个疾病过程中津液的损耗途径有三：1）疾病过程中的发热症状，邪热内盛状态，会对津液产生消耗。2）少阳阶段证的呕吐症状，三阴证阶段中的下利、呕吐症状，都会加速津液的消耗。3）汗、吐、下三法的每一次使用，都会在祛邪的同时损耗津液，而出于治疗的需要，上述3法可能需多次使用。津液的消耗有以上3种途径，但在张仲景的时代补液的途径只有一种——口服补液。但在疾病过程中，患者常伴有不同程度的胃肠功能障碍，轻则不欲饮食、痞满、呕哕，重则结胸、腑实、呕吐、下利、便血。胃肠功能障碍导致饮食俱废，使口服补液受限。因此，张仲景必须在疾病治疗始终都贯穿着“存津液”的思想［8］。

1.2 “测津液”时时进行 张仲景在外感重症治疗中时刻进行“测津液”盈虚之工作。张仲景“测津液”之法，主要通过观察汗出、小便、大便、饮水量等来实现，在《阳明病篇》中说“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”，此即通过汗出多少来判断津液之盈虚。在《太阳病篇》中说“小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，即通过监测小便的量来测定津液之盈虚。《霍乱病篇》中说“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也”，此即通过下利的量的变化测定津液之盈虚。测定津液的盈虚，是为了观察患者的正邪状态，为判断预后和进一步制订救治方案提供参考［9］。

1.3 “补津液”徐缓有度 仲景之年代，补充津液，仅有口服这唯一方法，但并不因为途径有限而加速补充津液速度，反而极力提倡缓缓补充津液之方法。如其云“其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者乃强与饮之，因其为祸，不可复数也”，说明过多饮水补充津液之害。其缘由则在前段进行了解释：“凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者，以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也”。此时尚不需要那么多津液，且病时，胃肠功能并不十分健全，与之饮水过多，反而造成水饮内停等其他变症［10］。

仲景所提倡的正确做法为“至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之。与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升”。即控制性地补充津液，宁缓勿急，宁分次给，勿一次过量。而且还观察到一些临床变化，提示水液补充过快过多，“若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也”。这里“腹满”和“哕”是消化系统的不适表现，“小便不利”是泌尿系统之表现，“喘”为心肺系统之表现，此必是在床旁细致、全程观察调护才能捕捉到的细微表现。

除外以上总论之叙述，在各论中也有述及补充津液应徐应缓。如在太阳病篇说“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，此时即提到“少少与饮之”，又有“发汗后，饮水多者必喘”之告诫。

1.4 “化津液”可借药力 仲景在书中强调补充津液应缓缓有度，同时在临证中，遇到因补充津液不当，而致津液停聚，变生他病，也有相应处理救逆之方法。仲景布散津液之方药颇多，依据伴见症状不同而各异。

小青龙汤疾病导致的津液停聚不能布散，症见“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”，其病包含了现在的肺源性心脏病。五苓散汗后而渴，多饮水却非自愈者，出现了“脉浮，小便不利，微热消渴”；也用于津液应从汗解，却被不当的物理降温（以冷水潠之若灌之）阻遏，出现烦躁加重，“肉上粟起，意欲饮水，反不渴者”，而用文蛤散后不能缓解时；用于渴欲饮水，水入即吐之水逆证；用于泻心汤不能解决的痞证，“渴而口燥烦，小便不利”。茯苓甘草汤，用于水停心下，表现为“厥而心下悸”。小柴胡汤用于阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔，达到“上焦得通，津液得下，胃气因和”。真武汤用于少阴病之小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，为有水气。以上即是仲景用到的主要的输布津液的方药，其中又以五苓散功效最伟，应用最多［11］。

1.5 “察津液”以断预后 观察监测尿量及饮水、汗出情况以推断疾病之预后，是仲景津液观的重要体现。如在《伤寒例》中说“至有不肯出汗，服三剂乃解。若汗不出者，死病也”，这是通过服药后是否汗出判断疾病之预后。“若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也”，这是通过自行汗解，来判断疾病向愈。“尺中脉微，此里虚也，须表里实，津液自和，便汗出愈”，这是对于里虚不宜发汗者，待到里气充实后，自行汗解而愈的。“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤（小青龙汤）已渴者，此寒去欲解也”，从不渴变为渴而欲饮，这一对水液的需求变化，来判断病将解除。再如109条“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解”，通过观察到自汗出、小便数，知其病将愈。“小便不利，心中懊恼，身必发黄”“额上微汗出，而小便不利者”亦发黄，此亦是通过津液之走势，预测疾病之转归。再如阳明病火劫伤阴动血后，若“小便利者，其人可治”，此固然是通过小便以判断津液之充盈与否，亦是对于现代医学视角的“肾脏功能”的判定［9，12］。

2 仲景“津液观”对重症医学之启示意义

2.1 “津液”与“输液”之辨 但张仲景所注重之“津液”，尚有别于现代输液治疗之“液”。何谓“津液”？《灵枢》云“汗出涔涔是谓津；谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”；又云“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气以温肌肉、充皮肤，为其津，其流而不行者为液”。《灵枢》对于津液之描述，使用了“出”“注”“走”“充”“流”等一系列动词。揣摩经义可知，“津液”与所补“液”之区别，在于是否具有“气化”“流动”之性。现在ICU治疗所补之“液”只有经人体阳气之“气化”作用转化为具有“流动”之性，可外出肌腠、内濡骨髓脏腑，方能称之为“津液”。

2.2 重症救治应注意“存津液”“存津液”在现代重症疾病治疗中亦具有重要指导意义。重症医学在先进的“医疗监护”之下，可以快速补液治疗和纠正电解质紊乱，这种先进的治疗会造成一种假象，认为“慎汗慎下，以知为度”不再那么重要。认为在现代ICU液体治疗支撑之下，可以峻汗、峻下以攻逐邪气。邪气之祛除，非能一汗而解或一下而解，需待人体正气来复以抗邪。若极力攻邪，徒伤津液。而“补液”并不能等同于“补津液”。当汗、下对于正气充沛的人，只是急性的津液损失，人体气化功能尚未受损，补液之后可以迅速被“气化”达到滋养津液的目的。但收入ICU之重症患者，往往因初病时已自行屡屡发汗（发热患者自行服用解热药物较普遍），而因病所致之呕恶、纳呆已导致津液生化乏源。此时纵使有快速静脉补液，所补之“液”能否转化为有生理作用之“津液”尚未知。所以在治疗中，仍应极力避免不恰当的治疗，时刻有顾护津液之理念。

2.3 “输液治疗”不应超过人体的“气化功能”“气化”理论是中医学理论的重要内容，水液摄入后的吸收和排泄，与“气化功能”关系最为密切，如津化为汗、津液化尿、化涕、化唾、化泪等，在此过程中五脏六腑、四肢百骸靠气化得到滋养和生长［14］，气化功能存在极限，而液体治疗是无限的。液体复苏是ICU重要的抢救手段，重症患者初入ICU时常因津液枯涸而急需进行津液复苏，从而防止病情由伤津液向耗营血之进展。关于感染性休克早期液体复苏时，有6 h的复苏目标，但是在实现目标的同时忽视了人体对于补液治疗的耐受情况。当过多的液体输入体内，不能被有效利用时，便会化为“湿”邪、“饮”邪、“痰”邪，从而加重病情，甚至提升死亡率。由仲景的实践认识可知，保护人体的“气化功能”（水液代谢能力），不要随便超出人体“气化功能”的极限，这对于危重症治疗是非常重要的。在后续脓毒性休克指南的修订中，逐渐意识到了这一弊端，对于液体复苏不再单纯强调“快速”和“足量”，而提出了“限制性的液体复苏”理念［13］。

2.4 危重患者的治疗应关注“气化功能”“气化功能”，实关乎元气与元阳，水液的代谢是“气化功能”的重要体现，中医在描述水液的气化过程时提到了“胃、脾、肺、水道、膀胱”等脏腑，从西医生理学角度来审视此过程，仍然涉及诸多脏器和组织，比如胃肠道的吸收环节、心脏的搏动射血功能、血管的固摄运输功能、微循环的正常开闭功能、淋巴的循环功能、肾脏的分泌功能以及皮肤汗腺的功能等。其中的任何一个环节损伤，都会导致“气化功能”失常，影响液体向“津液”的转化。上述的复杂过程，很难对某个和某几个微观指标进行监测。但是患者对于治疗的宏观反应，可以给医生从宏观角度判断“气化功能”有所提示。ICU中经过液体复苏的患者，在病情向愈时或者提示预后较好者常有突出表现，即不用利尿药物亦可尿量渐增，自动恢复津液之出入平衡，如表现为无利尿剂而自行负平衡［15］。病情日趋加重者，则表现为每日补液正平衡而血压仍不能维持，尿量日趋减少，而周身之肿胀日趋加重。同理，临床观察发现汗出正常的危重患者，预后也会好于自始至终无汗者。此在中医视角中，其核心在于气化之功能也。张仲景对于患者“气化功能”的判断主要通过汗出情况、小便情况、胃肠对饮水的耐受情况进行，ICU的患者都留置尿管，尿量、尿色、尿质一目了然；对于汗出情况，医生通过触摸皮肤可以完成诊查；对于胃肠的耐受情况可以通过听诊肠鸣音、监测胃液潴留量来进行判断，实现“气化功能”的判断。在补液治疗时，达到津液之逐渐恢复，不宜再过度、快速补液，而应关注于津液出入之动态平衡。对于“气化功能”障碍者，应及早参考张仲景布化津液的方药，以调气化、补元气、温振阳气，改善患者的预后。

3 调气化治疗重症水肿（慢性肾衰竭合并心力衰竭）病案

患某，男性，58岁，因“双下肢水肿伴喘憋3年余，加重2 d”收入心内科。诊断为“慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、慢性肾衰竭（CKD 4期）、高血压病3级（极高危）”等。予利尿、扩血管减轻心脏负荷治疗。经治疗后患者水肿症状及喘促改善不明显，利尿剂用量持续增加至每24小时使用呋塞米注射液260 mg联合布美他尼1 mg，仍无法达到液体负平衡。且患者肌酐升高明显（血肌酐波动376～440 μmol/L），病情危重，为求进一步血滤肾脏替代治疗（CRRT）转入ICU。入ICU查体：患者神清，精神弱，周身水肿，双下肢及阴囊重度水肿。呼吸浅促，双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿啰音。无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式：IPAP 14 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）、EPAP 6 cmH2O，f 16次/min，FiO20.3。中医诊查：形体壮盛，皮肤干燥无汗，患者腹部胀满，按之坚韧，大便干结成球状，3 d一行，需灌肠辅助排便，舌淡红，苔薄白腻，脉沉滑。中医诊断：水肿，气化不利证。治疗策略分析：患者慢性肾衰竭合并心力衰竭诊断明确，且经心血管科规范地利尿、扩血管、呼吸机支持治疗后，患者症状仍无改善，且水肿加重，利尿剂已使用至最大剂量，肌酐持续升高，从西医治疗角度来看，患者已达到CRRT治疗标准。但从中医角度分析，患者属于气化不利，《灵枢·本藏第四十七》云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，三焦阻滞，气化不利，水液失其常道，上不能归肺以散皮毛，下不能通调水道以入膀胱，水液失其流动，故停聚肌腠为肿，凌心射肺为喘，治疗只需调畅三焦气机，气化有权，则水液宣通，外出腠理为汗、下渗膀胱为尿。而且，患者目前尚无立即CRRT的紧急指标，有较充足的中药取效时间窗。遂沿用原利尿、扩血管、无创呼吸机治疗方案，予大柴胡汤合桃核承气汤加减调畅三焦气机，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，大黄15 g，鹅枳实30 g，法半夏9 g，赤芍30 g，生姜10 g，大枣10 g，防风30 g，麻黄6 g，桃仁20 g，桂枝15 g，茯苓60 g。3剂。患者治疗24 h期间服用中药1剂，使用利尿剂为呋塞米200 mg（期间因尿量明显增加而停止静脉泵入），24 h尿量由2 500 mL增为6 050 mL，大便畅行2次，患者临床症状随之明显缓解，遂停用利尿剂，脱离无创呼吸机，未行CRRT治疗。经守方治疗1周患者康复出院，血肌酐降至266.6 μmmol/L。

按语：中医治水肿，《素问》明示有四法“开鬼门，洁净府，去菀陈莝，微动四极”，本患者在西医治疗方面仅有利尿药物可用，仅为治水四法中之“洁净府”，且利尿药物所利出者为血中之“津液”也，而非水饮，必赖机体气化如常，方能将肌腠间水饮转化为血中津液，随尿而出。因西医治法有限，故疗效不彰，病情日益加重。中医治疗本患者着眼于“气化功能”之调节，患者虽久病且进展为危重症，但观其形体壮盛、腹部坚韧、大便干结，皆为“实证”表现，结合脉象之沉滑，知其为气机闭阻，气化不利，故予大柴胡汤合桃核承气汤，气血同治，调畅三焦、通降阳明为主，调中即所以“动四极”；赤芍、桃仁尚能“去菀陈莝”；配合防风、麻黄“开鬼门”；加茯苓与桂枝相配“洁净府”。4法并用，故可迅速取效挽救危重状态。

4 结 语

随着西医输液治疗的普及，对于急性病中的体液丧失，可通过静脉补液治疗，对于无法口服无法胃肠吸收获取津液的疾病状态，亦可通过静脉营养延续生命。这些治疗在挽救生命的同时，也带来了许多新的临床问题，有的问题已经被重视，有的仍未被发现。面对新的问题，需要我们重新审视治疗，并提出对策。上述归纳总结了张仲景《伤寒论》中所体现的津液观，并对其在危重症临床中的启示意义进行了阐述。张仲景所处的医疗环境与今日大相径庭，张仲景也不可能完全预见今天我们临床遇到的所有津液代谢问题，但仲景书中所体现的津液观，除了直接的临床指导意义之外，更多的是对于当今重症临床思维的启发。我们应在继承仲景危重症津液观的基础上不断完善，促进中医学术在重症领域的进步发展。