齐兆东 吴振起 汤玉梅 王 楠 刘光华

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

肺系疫病是指通过呼吸道传播，具有高发病率、高流行性、强传染性的一类疾病。雾霾是一种反常气候现象，雾霾环境增加了各种疾病的发病风险，尤其对呼吸系统损伤严重。雾霾环境下的各种因素增加了病原体的致病力和传播能力，导致肺系疫病的防治更为困难。中医对肺系疫病的防治有着丰富经验，对雾霾也有较早认识，故本文将基于中医浊毒理论对雾霾环境下肺系疫病的防治进行探讨。

1 浊毒理论概述

浊者，《说文解字》中曰其为“水不清也”。《黄帝内经》中认为“浊”为水谷精微浓稠部分以及人体生理排泄产物，即《素问·经脉别论》载“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，《素问·阴阳应象大论》中“清阳出上窍，浊阴出下窍”。而对于病理的“浊”，历代医家略有异同，石寿棠在《医原》中论道“湿为浊邪，以浊归浊，故传里者居多”，认为浊即为湿邪；然而叶桂在《温热论》中提出“浊”为湿与温合之邪。毒者，害人之物。《金匮要略心典》言“毒，邪气蕴结不解之谓”，认为毒是邪气不断积聚所达到的一种状态。吴又可在《杂气论》一篇中提及六淫外之杂气性烈，故当属于毒，例如疫毒、药毒、虫兽毒等。

“浊”与“毒”虽多次出现于历代医家的论著之中，但均分别而论，未形成“浊毒”一体的理论体系。即使自国医大师李佃贵创新性提出“浊毒”概念以来，各医家对“浊毒”理论的认识仍未形成统一标准［1］。笔者认为，浊与毒实为相互独立但又有内在因果关联的两个单位。浊与毒两者来源相同。浊有内外之分，在外为自然中秽浊之邪，内为机体失衡的病理产物。毒亦有两种产生途径，其一为外感诸如疫毒、热毒等毒邪；其二为脏腑功能失调，气血运行失常导致体内病理生理产物不能及时排除，久而蕴化为毒。浊为阴邪，类湿之性且甚于湿，胶结、厚稠、浑秽；毒为阳邪，峻烈、善变、易攻脏腑血络。阴者有形可见，阳者无形可依，故浊与毒常胶结一体，共同作为致病因素侵袭人体。浊毒作为病因兼具浊、毒两者致病特性，即黏滞难祛，使病程缠绵难愈；阻遏气机，耗伤阳气致气机失常，清阳不散；峻烈善变，走窜力强致病情严重，变化迅速，易波及全身。中医浊毒理论与现代微生态学相关联从另一角度深述了浊毒理论内涵［2］。

2 雾霾的致病性

雾霾乃天地间之异象，是雾与霾的混合产物。《医贯》中言“有在天之湿，雨露雾是也”，指出雾为水湿；《尔雅》曰“风而雨土为霾”，提示霾具浑秽之性，故霾混于湿则成浊邪。雾霾之浊，非同于传统浊邪好犯于下焦，其多由口鼻而入，犯于肺系，阻遏气机，引起咳喘、咯痰、憋闷等症状。目前认为高浓度细颗粒物（PM2.5）污染是雾霾产生的主要原因。PM2.5粒径极小，人体对其几乎无有效过滤和阻拦能力，可伴随呼吸经口鼻进入呼吸道，从而诱发呼吸系统的损伤。雾霾环境下阳光辐射能力减弱，空气流动速度慢，湿度相对增高有利于各种病原体的滋生［3］。并且PM2.5结构复杂，具有极强的吸附能力，易携带细菌、病毒进入肺泡中，为病原体的传播提供了有利条件［4］。有调查结果表明，雾霾会导致急性呼吸道感染性疾病的发病率升高［5］。此外，雾霾还可增加中枢神经系统以及心血管系统的发病风险［6-7］。

3 雾霾环境下肺系疫病与浊毒的关系

3.1 浊毒为雾霾环境下肺系疫病的病因

《温热论》言“温邪上受，首先犯肺”。肺为娇脏，喻为华盖，经鼻窍司沟通人体内外之责，故肺系常是传播急性传染病的主要途径，肺脏最易受外邪侵袭。肺系疫病早在《黄帝内经》中就有相关记载“此乙庚失守，其后三年化成金疫也”。“金疫”指的就是肺系疫病。王孟英于《温热经纬》中云“今感疫气者，乃天地之毒气也”，提示疫病为感受疫毒所致。疫毒本无性，非寒非风，非暑非湿，属六淫邪气之外，极少单独致病，而疫病受气候、环境变化等因素的影响客观存在［8］，故疫毒常与其他邪气互为裹挟致病［9］。因此，结合雾霾的致病性可知，雾霾与肺系疫病存有相关性，雾霾环境下发生肺系疫病是为浊毒所致。

经口鼻外感的浊毒之邪，病位由表及里，多遵卫气营血之传变规律，常累及脾胃，若正不及邪，则浊毒可灼营耗血，直传至心包，发为危急重症。浊毒无寒热之分，但其可夹杂时节所胜之气共同致病，亦可因人之体质不同出现寒热变化，进而导致临床之见症有异。1）雾霾多发于冬季，且北方地区相较严重［10］。冬为寒之所主，故浊毒常裹挟寒邪袭人，致卫气同病，表现为寒浊郁肺之证，即恶寒，发热或无热，咳嗽，咯痰，周身酸痛，乏力，或呕恶，纳少，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡之象。2）若患者素体偏于热盛，加之浊毒最易热化，故易成热浊蕴肺之证，表现为壮热，咳嗽，咯黄痰，咽痛，倦怠乏力或胸闷、腹胀，纳少，大便正常或偏稀。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。3）而浊毒闭阻于肺，肺失宣肃，化为热毒，结于阳明，则发成浊毒闭肺之证，表现为胸闷喘促，身热不退，痰少或咯黄痰，腹胀便秘。口唇紫绀，舌质红或淡紫，苔黄腻或黄燥，脉滑数。4）更有甚者，因失治误治而呈内闭外脱之象，表现为发热或无热，神昏谵语，烦躁不安，呼吸困难，手足逆冷。舌质紫绛，苔黄而燥，脉浮大无根。5）致恢复期，患者多为气阴两亏之证，自觉发热或低热，自汗，干咳，口干，腹胀。舌质淡红而少苔，脉多虚数。

3.2 浊毒为呼吸道微生态的病理状态

现代微生态学理念与中医整体观、恒动观等基础理论相契合，其中“浊毒”反映了体内微生态环境的病理状态。“清”代表了体内微生态环境的稳定状态，“浊”与之相对，为人体微生态环境失衡状态，而微生态群落从量变到质变，导致机体正常制约机制遭到严重破坏，脏腑功能失调，气机紊乱则形成了“毒”的病理状态［2］。呼吸道黏膜表面定植了大量病原微生物，并且随着人年龄的增长，这些微生物群落不断趋于稳定，共同形成具有保护呼吸道作用的屏障。呼吸道定植菌群可通过争夺营养和定植部位等方式，抑制内源致病菌的繁殖，抵抗外源菌的侵袭，以维持呼吸道微生态“清”的状态。PM2.5可引起呼吸道定植菌群失衡，影响呼吸系统免疫功能［11］，使呼吸道微生态由“清”转“浊”，增加了肺系疫病易感性。而肺系疫病的发生则加速了呼吸道微生态由“浊”化“毒”的演变过程，例如流感病毒感染会导致呼吸道菌群结构发生严重变化。流感患者发展成重症的主要风险因素之一是流感继发的二重感染，其中以合并细菌性肺炎为著［12］。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等致病菌均为正常呼吸道定植菌，在生理情况下不具备致病能力。但流感病毒可通过多种途径引起呼吸道黏膜表面优势菌群发生变化［13］，使定植的致病菌失去制约并大量繁殖增加，继而向肺部侵袭，导致感染加重形成“毒”的病理状态。

我们认为，微生态的“清”“浊”“毒”状态实际概括了人体内正邪斗争的态势。因此辨别微生态的清浊，本质上是对正邪关系的把握。唯有明确了正邪势力关系，才能因利乘便，真正达到扶正祛邪的结果。基因测序技术的广泛应用［14］，为微生态参与判断机体的正邪关系提供了可能性。

4 从浊毒防治雾霾环境下肺系疫病

4.1 预防阶段——固本避秽

中医强调“及染病而畏之，不如未病而慎之”，突出了预防疾病的重要性，雾霾环境下肺系疫病的防治亦是如此。《素问·上古天真论》言“虚邪贼风，避之有时”，所谓避之有时即规避一切外界致病因素以防止染病。雾霾环境下发生肺系疫病的外在因素为浊毒，因此脱离雾霾环境是最直接的规避措施，如雾霾天气减少室外活动，避免开窗通风等。人体正气强弱是染病与否的内在原因，即所谓“正气存内，邪不可干”。加强人体正气，重在肺脾功能的调护。肺主气，卫外而御邪，肺气足则邪不可侵；脾为肺之母，为气血生化之源，脾气充则母能生子，肺气有源。因此适时服用补脾益肺的药物有益于防止染病。例如玉屏风散肺脾兼调，补气固表，又可调节呼吸道微生态维持“清”的状态［15］。芳香中药外用也可预防浊毒的侵袭，核心功效在于《神农本草经百种录》中所言“香者，气之正，正气盛则除邪辟秽也”。芳香之气清轻行于上，经鼻直达于肺，循肺之百脉透彻周身，令脏腑安和，阴阳平衡。例如藿香、佩兰、白芷、石菖蒲、艾叶等常被制成香囊以防感辟瘟。现代药理学表明，芳香类草药多含有挥发油成分，可直接作用于鼻腔黏膜，激活产生分泌型免疫球蛋白A（sIgA）［16］。sIgA是呼吸道防御机制中的重要屏障，可通过中和毒素、降低病原体黏附能力等方式阻止病原体在鼻黏膜部繁殖扩散，以切断病原体传播途径，加强局部抵抗能力，达到芳香辟浊毒作用。

4.2 治疗阶段——分期而治，扶正祛邪

正虚是浊毒内袭之根本原因，因此扶正需贯穿整个治疗过程，《温疫论》又言“客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”，所以祛除“浊毒”这个病因是治疗的关键。然其病虽同，但浊毒之性特殊，故需根据患者所处邪正盛衰阶段不同而因证治宜。

4.2.1 寒浊郁肺证 浊毒夹杂寒邪阻遏卫气，肺之宣降失常，气之枢机不利，脾之运化失健，而致卫气同病，故当治以宣肺解表，化浊理气，可用藿香正气散合三拗汤加减。方中藿香、厚朴、陈皮等皆属芳香化浊行气之品，麻黄、紫苏、白芷散寒解表，桔梗、杏仁宣利肺气，更有白术、茯苓、甘草健脾培中以辅正气，树中营之帜。于是卫表得解，肺气得宣，正气可充，浊毒则能因势而祛。

4.2.2 热浊蕴肺证 浊毒有形但无定体，易蒙上流下，阻滞气机，郁而化热，蕴结于肺，累及三焦，故治宜清肺利咽，化浊解毒，用甘露消毒丹加减。方中黄芩、连翘配贝母、射干可清肺热，解疫毒，利咽喉；石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊，畅通气机；而重用滑石、茵陈配木通，则从下焦清热利浊；再加山药健脾，补肺，固肾以扶正。全方从三焦共消浊毒，令热随浊泄，气机可得和畅，而健康复矣。

4.2.3 浊毒闭肺证 浊毒不得外解而内闭于肺，则热毒内盛，里结阳明，灼伤脉络，瘀血内生，气血壅结。见热结阳明者，当用攻下之法以祛邪，治宜宣肺平喘，通腑泄浊，解毒化瘀，方用麻杏石甘汤合宣白承气汤、解毒活血汤加减。麻杏石甘汤清热平喘；宣白承气汤畅通肠腑以泄浊毒；解毒活血汤活血祛瘀解毒，其方中当归、生地黄除了凉血活血之用，且具滋阴养血，固本扶正之效。

4.2.4 内闭外脱证 内闭外脱者，应以大补阳元为要，故治宜回阳固脱，化浊开闭。药用人参、附子、山茱萸，煎汤送服安宫牛黄丸。

4.2.5 气阴两亏证 此浊毒之邪侵于肺而及脾胃，故肺脾气阴最易耗伤，治疗当以益气养阴为要，此外还要兼顾余下浊毒未尽之患，需用运脾祛浊之法。方取竹叶石膏汤清热益气养阴之用，再配陈皮、茯苓、白术等健中之品，以共奏益气养阴，健脾化浊之功。

5 结 语

浊毒理论在临床实践中具有重要意义，经过多年的完善与应用，其内涵得到了极大的丰富。将中医浊毒理论与现代微观学相结合，阐明了雾霾环境下肺系疫病的本质。在防治雾霾环境下肺系疫病方面，既体现了中医“治未病”特色，又诠释了“治病必求于本”的思想。