王晓绚 何新芳

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510405）

谈允贤（1461—1556）为明代著名女医家，江苏无锡人氏，出生于医学世家，其祖父谈复及祖母谈茹氏均为当地名医。谈氏虽为女子，却不拘于封建礼教之束缚，自幼跟随祖父母习医，其天资聪慧，勤勉好学，医术精湛，乐善好施。《女医杂言》为谈允贤之子杨濂代为书写。该书记录了谈氏临证医案三十一则，书中医案患者均为女性，内容涵盖内、外、妇、儿各科。每则医案篇幅虽简短，然理法兼备，遣方用药，一气呵成。谈氏辨证精细，汲取古训，药灸兼施，临证屡获奇效。笔者结合《女医杂言》医案，将谈氏临证辨治特色总结如下。

1 细究病缘，知犯何逆

古代有“宁医十男子，不医一妇人”之说。不仅因为妇人之病复杂难治，更有碍于古代的封建礼教禁锢，医患之间难以进行有效沟通[1]。中医看病讲究望闻问切，四诊合参，然而封建社会对女性的要求苛刻，认为男尊女卑，男女授受不亲，且古代医生以男性居多。明代宫廷《内令》亦规定：“凡宫中遇有疾病，不许唤医人入内，止是说证取药。”[2]在此社会环境下，凡是女子生病，多不能得到全面的诊疗，患者本身亦对自己的病情难以启齿，更不愿意请男性医生诊疗，往往延误治疗，遗祸无穷。谈允贤在这方面则有着天然的优势，女医身份使之得以与女性患者在平等的基础上建立信任与对话，详细了解患者的情感、生活等诸多方面情况，追溯患者发病之缘由，从而更深入地了解病情，准确辨证施治。

“两腿火丹”案中，一妇人两腿大发火丹，因妇平素忧忿，前医均以忧愁郁结治之，皆不效。谈氏通过询问妇人得知，其自室女便有此疾，每遇劳碌忧忿则发，不久则退，而此次发病持续三月仍不愈，故知此次发病与既往有所不同，治疗也应有不同。谈氏认为此次发病与“湿”相关，湿性黏滞缠绵，因湿致病者病情多缠绵不愈，故从湿论治。予服一剂防己饮，火丹随即消退。后以四物汤、二陈汤加减调理，服药半月则病愈。

又一妇人患“满身疮癞”，痛痒难忍，一年不愈。谈氏询问其居处，该妇诉其居处不能避风日，产后渐得此疾。故知此病是因产后气血失和，体虚加之受风，风邪客于肌肤而发。病因病机既定，治则治法亦明了，故予人参败毒散益气解表，加连翘、金银花解毒消疮，药后疮癞渐愈。

2 多方联合，辨证施治

多方联合、辨证施治是谈氏临证特色之一。即根据疾病的不同阶段，采用多方联合的形式，统筹兼顾，辨证施治。此法既弥补了单方单用的不足，又避免了多方杂糅合用的混乱，使治疗主次分明，先后有序，疗效更佳。

如“气虚痰火”案中，一老妇因丈夫突然病故，悲痛过度，患上不寐之证，全夜不睡，日中则神思倦怠，病情迁延不愈。谈氏诊其脉右寸关二脉洪大，左手心部脉象大而虚。谈氏辨该病为本虚标实之证，气血两虚为本，痰火扰心为标。治疗则顺应正邪进退的特点，采用多方组合治疗。即早晨用人参膏，日中服八物汤，晚上服琥珀镇心丸，三更则用清气化痰丸，四方联用，标本兼顾。

《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》[3]云：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”《素问·宝命全形论》[4]52言：“人以天地之气生，四时之法成。”人与自然界是统一的整体，当人体感受邪气时，正邪盛衰亦会随着昼夜变化而呈现出节律性变化，故可针对不同时段的正邪之间的矛盾辨证施治。早上阳气升发，可予人参膏扶正气；中午为一天阳气最盛的时候，此时人体正气正旺，可乘胜追击，服八物汤益气补血，以抗痰火邪气；日落之后正气渐衰，邪气愈强，予琥珀镇心丹镇心安神；半夜正气虚而邪气正盛，可服清心化痰丸清热化痰以折邪热上窜之势，宁心安神以助眠[5]。多方联用，有的放矢，故不出三月，其病则愈。

近代山西名中医门纯德临证也擅长多方联合使用，门老将其称为“联合方组”，认为此法既突出地解决疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，又能兼顾次要矛盾和矛盾的次要方面，符合中医整体观念、辨证论治原则。在谈及寒凝血滞型脉管炎治疗经验时，门老认为此病寒凝是病因，血滞是结果，故治疗应以温里通脉为主，活血化瘀为辅，补益养血为助。可采用联合方组治疗，如第一方可先以“乌头桂枝汤”加减温经通阳以止痛；第二方以“当归四逆汤”振奋四肢末梢阳气；第三方用“活络效灵丹”活血通络；第四方取“人参养荣汤”补气 血、调营卫[6]。在温阳、活血的基础上补益气血，由此组成一个完整的治疗方案，如此轮回服用，主次分明，兼顾各方，从而提高疗效。

3 师法东垣，注重脾胃

《素问·玉机真脏论》[4]40言：“五脏者皆禀气于胃；胃者五脏之本也。”李东垣为补土派代表人物，其推崇脾胃为重思想。受李东垣思想影响，谈氏临证亦重视脾胃的调理。如一妇人患气痿之症，昼夜难眠，已半年不能下床，服遍诸药均无效，谈氏诊脉知其因劳碌虚损太过，遂得此病。气痿属于痿证范畴，“元气薄弱而不能下行，故足膝无力而不能任地，是为气痿”[7]。该妇人劳碌过度，损伤元气，宗筋失养而致足膝痿弱无力。李东垣主张“脾胃为元气之本”，并在《脾胃论》[8]62中提到：“元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”故谈氏治之由脾胃入手，予人参六君子汤补益脾胃以养元气，服药后气痿渐愈。

李东垣临证遣方用药独树一帜，其对风药的妙用更被后世医家所称道。李东垣师承张元素，张元素提出“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各各不同”[9]。风药为气味轻薄之药，其性主升发开散。李东垣将张元素对风药的理解发扬光大，妙用风药升阳之性，治疗内伤杂病，将风药的功用发挥得淋漓尽致，补中益气汤便为李东垣所创立的升阳代表方之一。谈氏临证也善利用风药升阳之性治疗各类病证。如一妇人因劳碌太过而患崩漏，发病三月仍不愈，后转成血淋，服药三年亦不效，谈氏予补中益气汤治之。李东垣在《脾胃论》[8]8中提到：“夫饮食不节则胃病，形体劳役则脾病……脾禀气于胃，而灌溉四旁，荣养气血者也。”该妇人因劳碌太过，内伤脾胃，中气受损，气不摄血而见崩漏之证，治宜补中益气，升阳举陷。补中益气汤中之柴胡、升麻为风药，气轻味薄主升发，取其升阳举经之意，配以参、术、归、草等补益药，既甘温补中健脾，又升举下陷之阳气，共治经血下漏之证。

4 妙用灸法，效如桴鼓

灸法，古称灸焫。《说文解字》[10]曰：“灸，灼也。从火，久声。”灸法即利用火温热之性及药物特性作用于人体，以达到治病防病的一种外治法。《灵枢·官能》云：“针所不为，灸之所宜。”谈氏临证亦善用灸法，《女医杂言》中记载的三十一则医案中便有十三案运用灸法治疗。谈氏运用灸法颇具特色：内科法中土，灸以补虚益气血；外科重散邪，灸以温引温治疬疮。

谈氏临证妙用灸法异病同治，取艾灸温热之性以调脾胃、补中虚、益气血，治疗呕吐、泄泻、膈气、腹中结块等内科疾患。如一妇人因丈夫娶妾，忧忿成疾，患膈气半年，诸药皆不效，前医过用理气之剂，耗伤元气，而致深思倦怠、饮食不进。谈氏通过灸上脘、中脘、下脘及食关等四穴治之。又一妇人因忧愁家事，日久成疾，腹中结块，迁延三年不愈，谈氏取上脘、中脘、下脘等穴灸以治之。两案患者所患之疾虽异，病机却有相似之处，皆因气血耗伤而发病。前者平素忧思伤脾，误用耗气之药使元气更伤，元气虚则脾失健运，故见倦怠、饮食不进。后者久病正气亏虚，气虚则无力行血，结于腹中，而致腹中结块。两者治疗均应以补中虚、益气血为原则。脾胃为后天之本，气血生化之源，亦为元气之本。《本草从新》[11]记载：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血……以之灸火，能透诸经而除百病。”灸法可借艾火温热之性温补脾胃，补火助元，益气养血。故谈氏取上脘、中脘、下脘等穴灸以治之。此三穴均为任脉上穴位，亦为谈氏治疗内科疾患常用穴，《女医杂言》书中十三则灸法医案中便有五案用之。上脘穴有理气和胃之功，中脘穴有健脾和胃之效，下脘穴则可消食化滞，三穴相须为用，灸之可调脾胃、畅气机、和气血。气血调和，则病自除。此外，谈氏临证亦常取之，治因脾胃不和、饮食不节导致的泄泻和呕吐等病。

谈氏擅长用灸法以温引温治疗外科疬疮。疬疮为一类慢性感染性疾病，临床以淋巴结结核为主要表现。此病乃因邪袭机体，影响气血运行，致局部气血凝滞、经络不通、营卫不和而发病。陈实功《外科正宗》提到：“诸疮原因气血凝滞而成，切不可纯用凉剂，冰凝肌肉，多致难腐难敛，必当温暖散滞”[12]9，并指出“盖艾火拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路向外发，诚为疮科首节第一法也”[12]22。谈氏选用灸法治疗疬疮主要有两大特色。一为“通”，利用艾灸温热之性，温通气血，气血流通则邪无藏匿之所。如一女子患缠腰疬，两颈连腰皆生肿块，谈氏予灸法温通气血、消肿散结，肿块渐消。二为“托”，妙用灸法升阳托邪外出，使脓溃而愈。如谈氏治一女子患两颈疬疮，予灸翳风、肩井、天井、肘尖等穴，遂发脓溃，肿块渐消。妙用灸法以温引温，一者通气血，调经络，合营卫，气血调和则邪自退；二者灸以升阳透邪达表，使邪有出路，邪退则正自和，故临证效如桴鼓。

5 丸散膏丹，剂型多样

谈氏临证用药不拘一格，除汤剂外，亦用丸、散、膏、丹等剂型，内外兼治。如治一妇人患满身疮癞，予合掌散外搽，合掌散出自《摘玄方》，由硫磺、铁锈、红砒组成，因用时于两手掌内搓摩发热后搽患处而命名，有消疮止痒之功效；治疗食积常用保和丸、和胃白术丸消食和胃；治妇人血虚则用何首乌丸；治妇人阴虚咳嗽、痰中带血用琼玉膏。根据病情，综合施治。

6 结语

综上所述，《女医杂言》作为古代鲜有的女医著作，以女医视角记录病案，为研究古代妇女生活状况和多发病提供了宝贵的资料。谈氏饱读医书，医术精湛，临证辨治颇具特色，其注重追溯患者病史，辨证精准，注重脾胃，遣方用药不拘一格，内外兼治，临证屡获奇效。总结谈氏临证特点，对研究女性疾病的辨证施治具有指导和借鉴意义。