（南京市中医院，江苏南京210022）

1 益肾清利方

组 成：生黄芪30 g，山萸肉10 g，炒白术10 g，杜仲20 g，三七6 g，泽泻15 g，石韦20 g，白花蛇舌草20 g。

功 效：益肾健脾，补气养阴，清利湿热，止血和络。

主 治：慢性肾炎（脾肾气虚或气阴两虚、湿热内蕴证）。

用 法：每 日1剂，水煎，分2次服。

方 解：方中生黄芪、山萸肉益气养阴，脾肾双补，同为君药，并重用生黄芪，其味甘性微温，固表利水作用更佳；炒白术补气健脾、燥湿利水，杜仲补益肝肾、强筋壮骨，为臣药；三七活血不留瘀，泽泻利水渗湿、泄热消肿，石韦利水消肿、清热止血，白花蛇舌草清热解毒、活血消肿，共为佐使。

加 减：水肿明显者，加茯苓皮、猪苓、玉米须、薏苡仁淡渗利水；肾脏功能下降者，加紫苏叶、土茯苓、姜半夏；大便干结者，加萹蓄、制大黄；小便欠利、浑浊者，加蒲公英、车前草、荔枝草；久病或伴舌质黯红者，加当归、川芎、莪术；伴大量蛋白尿者，加猫爪草、鬼箭羽、全蝎。

2 验案举隅

黄某某，女，57岁。初诊日期：2015年9月22日。

主诉：腰酸乏力伴双下肢水肿反复近7年。患者2008年底因腰酸乏力伴双下肢水肿就诊于原南京军区南京总医院，查尿常规示：隐血++，尿蛋白++，24 h尿蛋白定量1.36 g，肾穿刺活检诊断为“特发性膜性肾病”。治疗予以雷公藤多苷片（20 mg/次，3次/d）、缬沙坦（80 mg/次，2次/d），病情好转。2009年初，病情复发后曾使用强的松（10 mg/次，3次/d）、肾炎康复片（5片/次，3次/d）及中药治疗，后激素规律撤减至停用，蛋白尿转阴。2014年9月患者病情再次发作，予雷公藤多苷片（20 mg/次，3次/d）及中药治疗，效果不显。2015年9月来我院就诊。刻下：颜面及双下肢浮肿，倦怠乏力，头晕目眩，耳鸣时作，腰膝酸软，时觉腹胀，饮食尚可，小便欠畅，有泡沫，大便稀薄，舌质黯红苔薄、舌体胖大边有齿痕，脉细。尿常规示：尿蛋白+++，尿潜血++。西医诊断：特发性膜性肾病；中医诊断：水肿。病机：脾肾气虚，水湿停滞，瘀热内蕴，络脉失和。治法：健脾补肾，益气利水，清热利湿，活血和络。治以益肾清利方加减。处方：

生黄芪20 g，炒白术10 g，杜仲20 g，泽泻10 g，炒薏苡仁20 g，石韦20 g，猫爪草12 g，六月雪15 g，鬼箭羽 20 g，当归10 g，川芎15 g，莪术10 g，白花蛇舌草20 g，陈皮6 g，芡实15 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

10月5日二诊：颜面及双下肢浮肿减轻，头晕乏力改善，生黄芪加量至30 g，以加强补气功效；加用白茅根、蒲公英、车前草清利湿热。

中药加减治疗近1个月。至2015年11月患者颜面及双下肢浮肿消退，仍有双下肢乏力，耳鸣时作，尿蛋白波动在±～+，继续以二诊方加全蝎、参三七活血通络。服药6个月，患者尿蛋白转阴，双下肢乏力、腰酸膝软缓解，逐步停用雷公藤治疗，继服中药。随访5年，患者24 h尿蛋白定量波动在0.13～0.58 g，尿常规示尿蛋白阴性，病情平稳。

按语：慢性肾炎属中医学“水肿”“尿血”“虚劳”等范畴，临床多见肾虚湿热证。本案患者病情反复多次，并且使用过激素、雷公藤多苷片及中药治疗。本次复发时间在激素撤减后，服用中药及雷公藤多苷片，效果不佳。患者倦怠乏力、时觉腹胀便稀、舌胖大边齿痕、脉细，为脾肾气虚；颜面及双下肢浮肿、头晕目眩、耳鸣时作、小便欠畅有泡沫，则为水湿、湿热内蕴，肝阳上亢，络脉失和，且久病入络，水瘀互结。此阶段当以健脾补肾、益气利水、清热利湿、活血和络治疗，方选益肾清利方加减。

水肿“其本在肾”“其制在脾”，方中生黄芪、炒白术、杜仲、泽泻、炒薏苡仁、芡实健脾益肾行水；陈皮行气健脾，补中寓疏，亦防黄芪补气而致腹胀。久病水瘀互结，且“特发性膜性肾病”易形成血栓，故在淡渗利湿消除水肿时，结合活血通络，加用当归、川芎、莪术、鬼箭羽，后又加用全蝎、参三七等。黄芪配伍当归，为当归补血汤之意，有补气生血，促进血中白蛋白生成，改善低蛋白血症功效。石韦、白花蛇舌草等清热利湿，并具有减少蛋白尿，改善肾脏功能作用。对于反复发作的患者，病情缓解控制后，仍需守方治疗，巩固疗效，防止复发。