刘海亮 王中琳

（1.山东中医药大学，山东济南250011；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

指导：刘持年

胃痛为中医内科常见疾病，又称“胃脘痛”，常伴有嘈杂、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化系统症状。现代医学的急/慢性胃炎、胃/十二指肠溃疡、胃神经官能症、胰腺炎、胆囊炎等疾病均可参考中医学“胃脘痛”辨证施治。刘持年教授为全国名老中医药专家、山东省名老中医，师从著名中医药学家周凤梧先生。他医理精深，执中融西，用药轻灵平和，依据脾胃生理病理特点，注意胃气的顾护。笔者不揣浅陋，现将其诊治胃痛验案3则整理如下。

1 虚寒夹瘀案

吴某，女，74岁。2016年10月17日初诊。

主诉：胃脘疼痛10余年，加重4个月。曾于某院行胃镜检查示多发息肉伴浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。刻下：胃脘部隐隐刺痛，痛及胁肋及下腹部，服生冷之品则痛剧，活动后则痛减，食欲可，因胃痛不敢饮食，大便质稀，夜眠欠佳，每于凌晨3时醒来，时感胸闷。舌质紫黯、苔薄白，脉沉弦。西医诊断：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡；中医诊断：胃痛。辨证：脾胃虚寒，瘀滞胃络。治法：温中散寒，活血通络。方选四君子汤加味，处方：

炙黄芪15 g，党参15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，砂仁5 g（后下），浙贝母10 g（捣碎），厚朴10 g，醋延胡索10 g，清半夏10 g，炙甘草5 g，佛手10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

10月24日二诊：胃痛减轻，食欲佳，大便质稀改善，眠浅易醒。上方加炒酸枣仁15 g、百合15 g，砂仁加量为10 g，7剂。

11月7日三诊：诸症缓解，胃痛明显减轻，眠浅易醒改善，食欲佳，二便调。上方去清半夏、佛手，加蒲公英15 g，14 剂。药毕症减，随访3个月胃痛未作。

按：患者脾胃久病，后天亏损而虚寒内生；胃为多气多血之腑，脾气亏虚日久而血行不畅，胃痛久病入络；瘀血阻滞胃络，进而影响肝肺气机。本证属本虚标实，脾胃虚寒为本、气滞瘀血为标，方以四君子汤加味。方中炙黄芪、党参、茯苓、炒白术健脾益气，砂仁、醋延胡索活血行气，清半夏、厚朴行气化痰，佛手理气舒肝。病久胃气失于和降，经云“胃不和则卧不安”，脾胃久病，中气亏虚，凌晨3时肺经当令，母病及子，肺失宣肃，故眠浅易醒、胸闷，浙贝母“清心润肺，主胸 腹气逆”[1]，以助安眠。二诊加酸枣仁、百合养血安神；三诊加蒲公英解热凉血，临床药理研究表明蒲公英甾醇具有胃肠保护及广泛抗菌消炎作用[2]。刘师认为老年久病患者应慎用攻逐破血之品，故择用醋延胡索、砂仁等活血通络行气类药物，以免出现破血耗气之弊。全方温阳健脾与活血通络并行，胃阳得温、胃络得通、胃气得降，收获良效。

2 湿热蕴中案

孙某，女，52岁。2017年3月13日初诊。

主诉：胃脘灼痛伴嘈杂半年余。半年前因暴饮暴食，遂胃脘部灼痛，嘈杂，胁肋胀满不适，胸闷痞满，口气臭秽，嗳气频，时干呕，不欲饮食，睡眠尚可，大便质稀，小便黄。舌黯红苔黄厚腻，脉弦滑数。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痛。辨证：湿热蕴结，肝脾失和。治法：调和肝脾，清热化湿，条达气机。方选半夏泻心汤合麦门冬汤加减，处方：

炒白术15 g，茯苓10 g，佛手15 g，竹茹10 g，泽泻10 g，清半夏10 g，黄连5 g，天花粉15 g，麦冬15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

3月20日二诊：胃部灼痛、嘈杂、嗳气减轻，胁肋胀满改善，干呕基本消失，食欲增强，余症同前。上方去泽泻，加干姜5 g、北沙参10 g，7剂。服药后胃痛向愈，随访半年胃痛未作。

按：脾为湿土之脏，胃为燥土之腑，湿生于脾，热聚于胃，湿热结聚胃脘，中焦气机阻滞，可见胃脘灼热嘈杂、胸闷脘痞；肝脾失和气机不利即见胁肋胀满、大便质稀；胃经湿热则见口气臭秽、纳呆。肝主疏泄条达气机，以阴血为用，协调脾胃升降。脾胃为气机升降枢纽，水谷充盛气血有源，肝脉得以濡养，肝血充而肝气调。初诊方中炒白术、茯苓健脾益气；佛手疏肝理气；竹茹、清半夏、泽泻除湿化痰；黄连清热燥湿；天花粉与清半夏配伍除湿化痰、宽胸理气；麦冬与清半夏配伍燥润相济、降逆止呕；甘草调和诸药。

“阳明燥土，得阴自安”，刘师重视胃阴濡养，二诊应用北沙参甘凉质润灵动之品，以滋肺胃阴津，另佐少量干姜温阳，使得津液得化，以助复胃阴而降胃腑。他认为临床组方“药不在多，唯求其功，药不贵繁，独选其能，只要符合组方法度，即是良方”。全方寒温并用可除湿热、调和肝脾以利气机，契合病机，乃获佳效。

3 胆热胃寒案

包某，男，69岁。2016年8月17日初诊。

主诉：胃脘部疼痛不适10余年。患者有慢性浅表性胃炎、胆结石病史，情志恼怒起病。刻下：胃脘部隐痛，食后加重，按之痛减，饮食不耐寒热，腹部胀满不适，口干，口苦，眠浅易醒，夜眠梦多，大便干，小便黄。舌质淡黯、舌体胖大，苔薄腻微黄，脉沉细。西医诊断：慢性浅表性胃炎、胆结石；中医诊断：胃痛。辨证：胆热胃寒。治法：清热利胆，温胃散寒。处方：

吴茱萸5 g，茵陈15 g，栀子5 g，柴胡10 g，龙胆草5 g，清半夏10 g，党参10 g，白芍10 g，谷精草10 g，郁金10 g，蒲公英20 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

8月24日二诊：诸症悉减，便干同前，舌黯红苔薄白，脉沉弦。上方加桂枝10 g、虎杖10 g。7剂。服药后诸症悉减，症情向愈，随访3个月胃痛未作。

按：患者因情志恼怒起病，肝胆疏泄不利而气机郁滞，久而化热化火，加之年高体弱，脾胃虚寒后天不足，土失木疏运化无力则痰湿内生，适逢夏月暑湿氤氲，内外合湿，湿热搏结于肝胆。治当清利肝胆、温中散寒。以茵陈蒿汤、栀子大黄汤、吴茱萸汤、小柴胡汤合方加减治之。方中吴茱萸苦辛性热、散脾胃痼寒；茵陈、栀子清热利湿、通降腑气；柴胡、龙胆草疏肝理气、清泄胆热；清半夏化痰散结；党参益气温中；白芍“最消腹里痛满，散胸胁之痞热”；谷精草苦温发散、泻肝经郁热；郁金行气化瘀；蒲公英凉血清热。二诊加桂枝温化阳气，配白芍调和营卫；加虎杖散瘀通腑。全方温脾益气与利胆清热并行，寒热并调，药证相合，收获良效。