万圆圆

（东台市中医院， 江苏东台224200）

腹泻有急性腹泻和慢性腹泻之分，可归属于中医学“泄泻”范畴。慢性腹泻，通常每日排便超过3次以上，粪质稀薄或水样便，多伴有排便急迫感或失禁、腹部不适等症状，病程常超过4周，或表现为间歇期在2～4周内的复发性腹泻。

经云：“湿胜则濡泻”，“诸湿肿满，皆属于脾”，由此可见，湿邪是导致“泄泻”的重要因素，而“湿邪”的产生与脾功能密切相关。感受湿邪，若脾气旺盛，足够将水湿及时代谢出体外，仅仅会出现短暂腹泻或不出现腹泻，而慢性腹泻多因湿邪缠绵，困阻脾胃，或脾气素虚，内生湿邪，水液运化失常，小肠不能分清泌浊，水走肠间，从而出现久泻不愈的症状。

慢性腹泻是临床常见的内科疾病，常为非感染性因素引起，困扰着许多患者，严重者乃至失禁，痛苦不堪，患者往往辗转多家医院，做过诸多检查，使用多种药物仍未效。该病单一证型很少，复合为多，常需要复方治疗。笔者总结出“升清降浊、补消并用、寒热并用、通涩兼施”的治疗原则，临床取得了较好的疗效，兹述如下。

1 清阳不升、浊阴不降——升清降浊

脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，经云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，这里将脾胃合论，说明二者在功能上是相辅相成、不可分割的。然而二者的生理特性又截然不同，脾宜升、胃宜降，二者之间的升降关系存在协同性，不升则不降、不降则不升。经云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”，清阳不升则出现腹泻，浊阴不降，窃居阳位而出现痞胀，维持中焦升降的平衡是治疗慢性腹泻的重要手段，因此在治疗上升清与降浊两法并行不悖。

“升清降浊法”的使用以“腹泻”“痞胀”两组症状为主要切入点，“腹泻”以大便次数增多、形状改变为主要表现，此乃“清气在下”；“痞胀”可见胃脘部或脐周的胀满、嗳气等症状，此乃“浊气在上”。多用升阳益胃汤、补中益气汤、平胃二陈汤、枳术丸等。方中“升清”多用葛根、升麻、柴胡、羌活、防风等祛风升散药，使得脾气得升，同时又有“胜湿”的功效；“降浊”多用半夏、厚朴、枳壳、陈皮等降逆通气药物，使得胃气得降、浊气下行。

2 脾肾亏虚、食湿夹滞——补消并用

腹泻日久必定伤及脾气，导致脾气下陷，还会伤及肾阳，肾阳一亏，二便失司，火不生土，腹泻益重，治当温补肾阳。

脾胃运化失常，因虚致实，食湿积滞胃肠者不在少数，临床常见嗳腐吞酸、完谷不化、脘腹胀满等。本病虚实并存常见，当用补消并用之法。

“补消并用法”以“脾虚肾亏”“湿困食积”所表现症状为切入点。脾虚肾亏临床常见体倦乏力、面黄少华、腰膝酸软、男子阳痿、女子月经不调、舌淡胖大；而湿困食积多见身体困重、脘痞纳差、嗳腐吞酸、完谷不化、舌苔厚腻或如积粉等。常用四君子汤、参苓白术散、资生丸、四神丸、真武汤、保和丸、平胃散、达原饮等。方中“补脾”多用党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、扁豆；“温肾”多用附子、肉桂、干姜、补骨脂、吴茱萸；而“消法”多用苍术、厚朴、草果、槟榔、半夏等燥湿化浊，用山楂、神曲、麦芽、鸡内金等消食导滞。

3 脾肾虚寒、湿热内阻——寒热并用

《伤寒论》273 条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”277 条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”从这两条经文可以看出，太阴病腹泻的本质是“藏有寒”，治疗应当以“温”为主。观湿邪和脾脏的特性，湿为阴邪、脾为阴脏，宜用温法。许多慢性泄泻患者之所以长期不愈，就是因为脾阳虚衰或者命火不足，不能运化水湿之邪而造成的。

腹泻日久，湿邪在体内容易化热，出现湿热的标象，或者本身由于湿热之邪长期稽留，因脾虚不能运化、湿热稽留，临床常见黄苔、口干口苦口臭、大便黏滞、矢气臭秽的表现，又当清化湿热。

由此可见，腹泻日久，很容易呈现以虚寒为本、湿热为标的寒热错杂及虚实夹杂的表现，寒热并用法正是所宜。

寒热并用法以“虚寒”“湿热”所表现症状为切入点，应对的症状体征有：体倦乏力，肢冷畏寒，面黄少华，腰膝酸软，腹痛绵绵，大便黏滞，矢气偏臭，伴舌质淡红或淡黯或黯红，舌体胖大或边有齿痕，舌苔黄厚腻或薄黄腻，这种舌象十分常见。方用柴胡桂枝干姜汤、黄连汤、半夏泻心汤、乌梅丸等加减。方中“温阳”多用附子、干姜、桂枝等药，起到温脏散寒、补火生土的功效，“清热”常用黄连、黄芩、黄柏等药，达到清热坚阴、燥湿止泻的目的。

4 水精流失、湿阻气滞——通涩兼施

脾失健运，湿邪壅滞，常出现肠腑气滞的表现，如腹胀、肠鸣、矢气频多等，针对这种症状，就要采用“通”的治法，此言“通”，非“通下”，而是理气。理气可以助脾运、助化湿，使得气机通畅，肠腑恢复正常的传化功能，如《金匮要略》所云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，“转大气”是治疗水液代谢障碍的一个重要方法。

《医学入门·泄泻》云：“久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之”，《医宗必读》中提出“治泻九法”，其中也包括了“酸收法”和“固涩法”。长期腹泻，精微流失，许多人出现消瘦、精神不振等症，故使用涩法很有必要，有言“痢无止法”，其实不能一概而论，对于慢性痢疾当止还是要止。

通涩兼施法应用以“水精流失”“湿阻气滞”所表现的症状为切入点，临证常以泻下频数、甚则失禁、形体瘦削、体倦乏力、腹胀肠鸣、排便不爽、虚坐努责等症为主要表现。方用木香顺气丸、香连丸、厚朴温中汤、白术厚朴汤、桃花汤、真人养脏汤等进行加减。方中“通”多用木香、槟榔、青皮、陈皮、厚朴等药物行气通滞；“涩”的药物包括酸涩药和煅制的矿物药，酸涩药常用石榴皮、诃子、乌梅、五味子、罂粟壳等，矿物类药有煅龙骨、煅牡蛎、赤石脂、禹余粮等。

5 典型案例

梅某，男，66岁。2020年1月2日初诊。

患者大便溏薄10余年。肠镜提示结肠息肉，已夹除。刻诊：大便溏薄，时而呈细条状，日行7～8次，时而排便不畅、虚坐努责，伴有形寒肢冷、乏力、腹部胀满、肛门坠胀、矢气较多。舌黯红胖大边有齿痕、苔淡黄厚腻，脉沉滑。辨证乃脾之阳气亏虚、湿热困阻，治以温阳健脾、燥湿清热，予附子理中汤、葛根芩连汤、七味白术散加减。处方：

炙附片10 g，干姜10 g，桂枝10 g，党参15 g，苍术10 g，炒白术10 g，黄连6 g，黄芩10 g，藿香10 g，葛根15 g，枳壳10 g，木香10 g，车前子10 g。7剂，水煎，日2服。

1月9日二诊：大便细条状，每日3～4 次，排便不爽，肛门坠胀，矢气仍然较多，舌脉同前。前方去附片，将白术改为生、炒白术各15 g，加槟榔10 g，7 剂。

此后仍以一诊方加减调治1月余，病获痊愈。

按语：患者脾阳不足、脾虚下陷，故而腹泻经年不愈，且见肛门坠胀；湿阻气滞，故见腹部胀满、矢气频多、时而大便不畅，法以温阳健脾、燥湿清热，升降、寒热、补消并用，兼以调气。方中干姜、附片、桂枝温阳，黄芩、黄连清热，党参、白术健脾，苍术、藿香、车前子除湿，葛根、枳壳升降气机，木香理气止泻。二诊症状虽已明显改善，但大便不成形且不畅，寒证不甚明显，故去附片，加入槟榔调气，加生、炒白术各15 g，健脾宽肠，生白术通便效果较好，炒白术健脾功效卓著，一通一补，一润一燥，对于腹泻而又排便不畅的患者，常以生白术、炒白术并用，收效较为满意。