冯 波 陆定其 胡文秀

（浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310051）

指导：王新昌

干燥综合征（SS）是一种主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床除口干、眼干等症外，尚可累及其他脏器造成多系统损害。现代医学对干燥综合征的治疗主要采取对症治疗、改善外分泌腺体功能以及免疫调节等，但尚无可以根治本病的方法[1]，而中医药在该病的诊疗中具有一定的优势与特色。我们临证时以“散、润、清、补”四法为辨治本病之大法，获得较好的疗效，现总结如下。

1 散法：散邪宣肺、理气活血

1.1 辛散表邪，宣肺布津 “肺为水之上源”，津液需靠肺“通调水道”之功，方可敷布濡养全身。若外感燥邪，客于肺卫，肺气失于宣发肃降，津液不得敷布到皮毛孔窍、四肢百骸，故致口眼干燥等症[2]。燥邪客于肌腠，致使肢体筋脉失于濡养，多见关节疼痛等症。诚如《类证治裁》所言：“燥有外因、有内因。因乎外者，天气肃而燥……津液不腾。”可见，此燥乃因于燥邪外袭，“津液不腾”，而非津液不足。故其治当如《素问·脏气法时论》所言：“辛以润之，开腠理，致津液”，以辛散燥邪、宣肺布津之法治燥。临证若见患者咽干鼻燥、干咳少痰，苔薄黄或白、质偏干，脉浮弦有力，而非舌面光剥、裂纹纵横、脉细无力等阴液大亏之象时，可据燥邪温凉之不同而辨证选用杏苏散、桑杏汤等辛散透表之剂，并加用紫菀、款冬花、桔梗等以达宣肺布津之效。关节疼痛明显者，尚可予威灵仙、桑枝等祛风通络之品。

1.2 理气燥湿，助脾散精 《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”津液外达布散于毫毛孔窍，除肺气布津之外，尚有“脾气散精”之功。倘若中焦气机郁滞，水液运化不利，输布障碍，则聚而生水湿痰浊之邪。水湿痰浊又进一步阻碍中焦气机，困束脾胃，二者互为因果，终致脾胃之气失其条畅，不得“以灌四傍”，四肢孔窍失于荣养，故临床可见口眼干燥、脘腹胀满、嗳气便溏、苔白腻脉弦滑等症。此时若仍因其燥而投以阴柔滋腻之物，则更助水湿之邪，气机郁阻更盛，致“塞而壅之”之弊也。故其虽以燥为苦，亦当治以调畅气机、燥湿化痰之法。然干燥患者病机本在肝肾不足，故当慎用辛热燥烈之药，临证可法平胃散、四逆散之意，用陈皮、佛手、枳壳、苍术、茯苓等较为温和之理气燥湿之品。

1.3 活血散瘀，行气通津 津可生血，血能化津，津血同源。干燥日久，津虚液少，营血失养，可致血液浓缩变稠，血行艰涩，日久成瘀。一方面，瘀血最易阻滞气机，气机不畅，难以推动津液输布全身、滋养孔窍，诚如《血证论》所言：“有瘀血，则气为血阻……水津因而不得随气上升”，故可见“口燥，但欲漱水不欲咽”、眼目干涩等症；另一方面，瘀血不去，新血不生，故久瘀之人，亦常见肌肤甲错、毛发枯槁等血亏之象。周彩云教授更是认为“瘀血贯穿干燥综合征始终”[3]。《内经》云：“血实宜决之”，故治当宗活血化瘀行气之法，瘀血去则新血生而气机畅，津液布达无碍，燥气自去，此即“瘀去则不渴”之机理。临证可法血府逐瘀汤之意，活血为主，气血同治，多用川芎、香附、延胡索、当归、丹参等品，使气行血活，而达通津润燥之效。

2 润法：生津养液、濡润枯涸

津液具有滋养濡润之功，津布散于体表可润泽滋养皮肤肌腠及口、眼、鼻诸窍，液可“淖泽注于骨”“泄泽补益脑髓”，两者一表一里，润养全身。若素体阴亏，抑或过用火法而致“胃中水竭”，阴液亏损，难以濡养全身，可致“阴阳俱虚竭，身体则 枯燥”。临床除可见眼干口燥等症外，尚可见皮肤枯瘪、尿少便干、舌红少津或裂纹、脉细数无力等阴液大亏之症。故其治则当遵《丹溪心法》所述：“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”，治以甘滋之法，而达生津养液、濡润枯涸之效。临证可据患者兼症之不同，而辨证施以所宜之方。若症见咽干鼻燥、干咳无痰，或痰中带血等肺燥津亏之症，则多予清燥救肺汤、百合固金汤等养阴润肺之剂；若见胃脘隐痛、饥不欲食等胃阴亏耗之症，则多予麦门冬汤、益胃汤等剂以益阴养胃，总以甘滋濡润、生津养液为大法。

3 清法：清热解毒、清营凉血

3.1 清热解毒，泻火存阴 干燥综合征患者或因于燥邪外袭，或因于素体内热，阴伤化燥，极易内蕴而成燥毒[4]。一方面，燥毒可进一步耗损津液，致口眼干燥、肌肤甲错、猖獗性龋齿等症；另一方面，燥毒久蕴，郁而化热，热毒上炎头面诸窍，可出现目赤咽痛、口疮频发、腮腺肿痛等火毒之症。火毒之邪又可进一步伤津耗液，形成“燥盛成毒，因毒而燥”的恶性循环，日久则可由表及里，由皮毛孔窍累及诸脏腑。故当治以寒凉解毒清热之品，以达泻火存阴之效。然叶天士指出：“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁胃津。”清热解毒之品多具苦燥之性，若大剂量使用或患者本身阴亏较盛，易进一步耗伤阴液，使病情加重，故临证可法五味消毒饮之意，以金银花、蒲公英、连翘、栀子等药清热解毒，并少佐甘寒养阴之品以顾护阴液。

3.2 清营透热，凉血养阴 干燥综合征往往具有热邪偏盛，病传迅速，变证繁多等特征，这与温热病颇有相似之处[5]。干燥患者起病或因燥热之邪偏盛，或是素体阴液不足，虚火内生，虚实之火邪相合。“邪之所凑，其气必虚”，患者营血不足，热毒之邪极易内陷入营血分，进一步煎灼营阴，耗血动血，故常可见紫癜样皮疹、结节红斑、舌绛苔少、脉细数等热入营血之证。此时当治以“清营透热、凉血养阴”为主。若病在营分为主者，“犹可透热转气”，当以清营解毒、透热养阴为治，多法清营汤加减，以生地、麦冬、丹参等药清营养阴，银花、连翘解毒透热；若见斑色紫黑、各种出血之血分证时，则“直须凉血散血”，予犀角地黄汤加减，以生地、赤芍、丹皮等药凉血散瘀。

4 补法：补脾助运、填补肝肾

4.1 补脾助运，益气生津 脾胃为后天之本，气血生化之源。一方面，气能行津。脾主运化，水谷精微需经“脾气散 精”之功，方可布散、濡养全身。因此，倘若脾气亏虚，推动无力，失其散精输布之功，亦可见口眼干燥、咽干欲饮等症[6]。诚如李东垣所言：“气少作燥，甚则口中无涎……今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”另一方面，气能生津。津液源自饮食水谷，脾气充盛，则津液化生无碍。倘若脾胃之气亏虚，津液化生不足，难以荣养全身，亦可见诸多干燥之症。此时脾胃之气亏虚，若仍一味以养阴生津之品投之，则恐更增滋腻碍胃之弊。故治则当以健脾益气为大法，一可达补气行津之效，二可奏益气生津之功。遣方用药多宗补中益气汤及四君子汤之意，以黄芪、白术、太子参、山药、大枣等益气健脾、生津养血之品为主。

4.2 滋补肝肾，养血填精 肾主水，具有主司和调节全身津液代谢的功能。肾在液为唾，主骨生髓，唾液、骨髓皆赖肾精之充养。肝主藏血，故有“血海”之称，肝窍于目、在液为泪，故曰“肝受血而能视”。倘若肾精不足，气化无力，津液输布失司，则燥象丛生。唾失肾精之滋，则见口中无涎、吞咽艰涩；“齿为骨之余”，骨失肾精之养，故临床可见牙齿变黑，甚则齐根脱落等“猖獗性龋齿”表现；若肝血不足，目窍失于荣养，则见眼干涩痛，自觉状如磨砂，甚则视物不明。此时燥邪已累及下焦肝肾真阴、精血，单纯养阴生津恐难收全功，故治当以滋补肝肾、养血填精为要。临证之时，可法左归丸、四物汤之意，酌情重用熟地、当归、枸杞、芍药等滋养肝血，而以龟甲、菟丝子、川牛膝、黄精等药补肾填精。

5 验案举隅（王新昌主诊）

俞某，女，49岁。2019年9月24日初诊。

患者口干伴反复腮腺肿痛3个月余，自诉饮水频多、稍有吞咽困难。3个月前就诊于当地医院，查抗核抗体（ANA）1∶320，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），IgG 27.3 g/L，血沉47 mm/h，诊断为干燥综合征，予甲泼尼龙片（4 片/次，1 次/d）和羟氯喹（2 片/次，2次/d）治疗后，症状稍缓。近日腮腺肿痛复作，口干喜冷饮，伴吞咽困难，纳欠佳，脘腹胀满，时有嗳气，情绪欠佳，大便偏稀，日2～3行，小便色黄，寐差。舌红、苔黄少津中部稍腻，脉弦数略细滑。证属热毒炽盛、气滞湿阻。治以清热解毒，行气燥湿，少佐养阴。方拟五味消毒饮合平胃散加减。处方：

金银花15 g，蒲公英15 g，连翘15 g，栀子10 g，蝉蜕5 g，陈皮15 g，厚朴12 g，佛手12 g，柴胡12 g，白术12 g，茯苓15 g，川芎9 g，桔梗9 g，麦冬15 g，北沙参15 g，大枣12 g，生甘草6 g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

10月8日二诊：口干、腮腺肿痛较前缓解，纳欠佳，大便偏稀。上方去蒲公英、厚朴，柴胡减为9 g，加鲜石斛12 g、太子参15 g、黄芪15 g。14剂，煎服法如前。

10月22日三诊：口干大为好转，腮腺肿痛已愈，纳寐好转，双眼较干涩。上方去栀子、蝉蜕、川芎，减金银花、连翘、陈皮为9 g，加枸杞子15 g、当归12 g。续进14剂。

其后患者复查IgG 14.2 g/L，血沉12 mm/h。患者定期复诊，原方加减治疗近半年，激素逐渐减量并停用，羟氯喹减量至1片/次、2次/d维持，病情稳定。

按语：患者病属“燥痹”范畴，初诊时腮腺肿痛、口干喜饮、腹胀便稀，总以热毒炽盛、气滞湿阻为主要病机，治当以清、散二法为主。方中金银花、连翘、栀子、蒲公英清热解毒，消腮腺之肿痛；火毒上炎，取“火郁发之”之意，用蝉蜕辛凉透表散热；陈皮、厚朴、佛手、柴胡调畅气机，合白术、茯苓可达燥湿去饮之效；因恐苦寒药物败胃，茯苓、白术合大枣、甘草顾护中焦胃气；川芎行气兼可活血，桔梗载药上行，并可达宣肺布津之效；麦冬、北沙参养阴生津。二诊时，火毒、气滞稍减，而气阴两亏之象仍存，故减清热、行气之药，而加石斛养阴生津，太子参、黄芪补脾助运。三诊时，患者实证已衰大半，而现肝肾精血不足之虚象，故续减清、散二法，而以枸杞子、当归荣养肝血，渐以润、补二法为主。