李湘蓝 宋玉莹

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210001）

指导：金小晶

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是危害公共健康最为广泛的细菌之一，全球有超过半数人群感染，我国自然人群感染率高达56.22%[1]。因其可致慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关组织淋巴瘤、胃癌等多种疾病[2]，成为目前消化系统疾病研究的热门方向。抗生素为西医根除Hp方案的关键药物，随着耐药率的上升，国内外学者通过延长抗生素疗程、增加抗生素剂量、更新抗生素组合等措施，但Hp根除率未见明显提高[3-4]，且患者面临不良反应增加、耐药菌株产生、肠道菌群失调等风险。因此，许多医务工作者另辟蹊径，探索中医治法解决抗生素Hp根除不足的问题。

金小晶是江苏省名中医，师从名医傅宗翰，擅长发挥中医药优势诊治内科杂症。金师从医近40载，使用中药根除Hp经验丰富，其自拟新蒲饮替代抗生素联合质子泵抑制剂（PPI）的新方法，临证疗效显著，对于难治性Hp感染亦有佳效，值得临床借鉴与推广。本课题组于前期研究中发现，该方案的根除率与标准三联相当，但患者症状缓解程度较西药明显[5]。动物实验显示，新蒲饮联合PPI的作用机制与减少胃黏膜组织Toll样受体4、磷酸化蛋白酪氨酸激酶2、磷酸化细胞信号传导与转录激活因子3（TLR4、p-JAK2、p-STAT3）表达相关[6]，且能抑制Toll样受体2/髓样分化因子88/核转录因子κB（TLR-2/MyD88/NF-κB）信号通路的激活及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）的释放而发挥其抗炎作用[7]。现将金师以中药替代抗生素治疗Hp感染的经验介绍如下。

1 病机探析

1.1 脾胃虚弱、正气不足为感染先导 脾胃为后天之本，主运化腐熟水谷、输布气血津液以充养人体正气。脾胃健运，气血通畅，不易受邪气来犯，即《金匮要略》所云之“四季脾旺不受邪”。虽然Hp属中医学“邪气”“虫毒”范畴，具有较强传染性，但感染具有一定的人群选择性，部分与Hp感染者密切接触的人群却能幸免。现代研究显示，免疫力低下会降低机体对Hp的清除力，促进Hp长期胃内定植，引起胃黏膜持续损伤、局部慢性炎症存在[8]，这与“正气存内，邪不可干”观点相一致。若情志不畅、劳逸过度、饮食不节致脾胃虚弱，运化失职，出现痰浊、水湿等病理产物，正气内虚，无以抗邪，给Hp胃内定植提供可乘之机，或致反复感染。因此，金师认为脾胃虚弱为Hp感染的先导，正气不足，邪气乃凑。

1.2 脾胃湿热、浊毒内蕴为感染关键 鉴于感染者常出现口臭、口干口苦、舌苔厚腻、胃脘痞满、大便溏腻、脉滑数等症状体征，金师认为Hp具有湿热邪气致病特点，感染者尤以脾胃湿热证最常见，这与已有Hp感染证型研究相吻合[9-10]。随着人们生活水平的提高，过食肥腻厚味、生冷辛辣，饮酒无度，极易伤及脾胃，内生痰湿。或兼湿热外感，或遇阳旺之躯，湿蕴化火生热，形成湿热病邪。湿邪重浊黏腻，热邪易灼伤血络，湿热阻滞中焦，脾失升清而湿聚愈盛，胃气不降则热炽更盛，如此循环往复，湿热稽留难去，恰如王士雄所言：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，两邪相合，为病最多。”湿热之邪停滞中焦，湿积成浊，热积成毒，浊毒内酝，给Hp生长繁殖提供了适宜的土壤，导致感染及胃黏膜炎症的发生。《医述》言：“湿热生虫，譬之沟渠污浊积久不流，则诸虫生于其中”，即此理也，故Hp感染关键在于脾胃湿热，浊毒内蕴。

2 治疗经验

2.1 治法方药 基于以上病机认识，在继承中医大家傅宗翰治胃名方青蒲饮（青木香、蒲公英）的基础上，金师谨守病机，精研处方，以清热燥湿、解毒扶正为治则，创制新蒲饮。药物组成：黄连9 g、黄柏10 g、蒲公英30 g、连翘20 g、广木香6 g、槟榔10 g、百合20 g、仙鹤草30 g、生甘草9 g、陈皮6 g、法半夏12 g。方中黄连、黄柏清脾胃之热，燥中焦之湿，泻火解毒，使湿热不复胶结，病邪得化，共为君药；蒲公英、连翘相须为臣，增强君药清热燥湿之效。名老中医蔡淦治疗慢性胃炎兼Hp感染时，亦常以大剂量蒲公英配伍连翘增强清热化湿之力[11]。湿易致气机阻遏、停痰留饮，故予辛温之木香、陈皮升脾胃之气，苦降之槟榔下气利水，法半夏燥湿化痰、降逆和胃，得陈皮理气健脾之助，使气畅而痰自除，上四味相伍，辛开苦降，消补共施，复脾胃升降之枢机。傅老方中所用青木香，因其后研究发现含马兜铃酸，有严重肾毒性，已被禁用，而今多以广木香取而代之。因恐燥湿药苦寒伤阴、辛温理气药耗气伤津，故予百合养阴润燥。仙鹤草解毒杀虫、补虚扶正，国医大师干祖望谓其为中药中之“激素”[12]，但其却无激素的副作用，与陈皮、木香相伍行气健脾，固护正气以驱邪外出，上六味共为佐药。生甘草清热解毒、调和药性为使药。诸药相伍，清热燥湿解毒以去菀陈莝，健脾行气补虚以扶正固本，祛邪与扶正并举，标本兼治。

现代药理研究显示，单味中药黄连、黄柏、槟榔、蒲公英、连翘、仙鹤草等均具有不同程度的Hp抑菌作用[13-14]。黄连、黄柏所含的主要成分小檗碱[15]，对胃黏膜损伤和溃疡具有保护作用[16]，被誉为“中药抗生素”。陈皮、法半夏均有抗炎、抗溃疡、增强免疫功能作用[17]。木香、槟榔能调节胃肠蠕动节律，增强胃肠动力，促进胃的消化和排空[18]。因此，金师自拟新蒲饮替代抗生素以清除Hp、改善胃黏膜炎症损伤有一定的科学依据。

2.2 随证加减 金师治疗本病虽有定方，为使针对性更强，临证常随证加减用药。胃脘胀满者加紫苏梗、沉香曲、炒白术行气健脾，和中消痞；胃痛者加延胡索、白芍、刀豆壳行气活血止痛；反酸、烧心者以浙贝母、煅瓦楞子、煅牡蛎和胃制酸止痛；纳差或食积者加鸡内金、焦山楂、焦神曲健胃消 食；泄泻甚者加煅牡蛎、乌梅、高良姜温中收涩止泻；口苦者加金钱草、鸡内金、莪术清热利胆，消食健胃；肝郁气滞明显者加柴胡、香附、郁金行气疏肝解郁；恶心呕吐者加竹茹、法半夏降逆止呕；伴慢性萎缩性胃炎者加土茯苓、鬼箭羽、白花蛇舌草清热解毒除湿；伴消化性溃疡者加浙贝母、白及、乌贼骨制酸止痛护膜。

2.3 临证备要 金师常告诫运用上方应注意：（1）新蒲饮替代抗生素治疗疗程同样为10～14 d，应中病即止，过服恐苦寒败胃，耗损正气。对于首次中药联合PPI方案根除失败患者，应间隔1个月，待正气来复后再行前法根除治疗。（2）PPI在治疗中不可或缺，该方需联合PPI在低酸条件下才能更好地发挥疗效。金师在实验中发现，新蒲饮联合PPI较单用新蒲饮能使Hp根除率提高25%[7]。且现代医学认为PPI可抑制尿素酶活性，减少Hp在胃壁的定植[19]。由此可见，PPI联合中药可营造胃内低酸环境，破坏Hp生存环境，降低其生物活性，从而提高中药的根除疗效。（3）治疗后注重胃气的固护。部分患者久病成痼疾，药后病症虽减，然非一方所能悉除，辨证或气阴耗伤，或瘀血内停，皆更方续服以固护胃气，法当益气养阴和胃、理气化瘀和胃。

2.4 防治并举 2014年东京共识将Hp感染定义为一种传染性疾病[20]，自然人群普遍易感，故本病的预防与治疗不可偏废。感染有明显的人群或家庭的集聚性[1]。金师常嘱患者家庭内部实行分餐制，避免外出聚餐，并且重视家庭同治的重要性。另外，口腔是Hp的另一个集聚地，牙菌斑、唾液以及口腔黏膜等部位均有Hp存在[21]，是导致根治失败和复发的原因之一[22]。相关研究显示，口腔洁治联合西药较单纯西药治疗能显著提高胃Hp清除率[23]。因此，金师嘱患者行根除治疗前至口腔科行洗牙、牙齿修补等治疗，服用中药时应先在口腔中含漱清洁再咽下。

3 典型病例

杨某，男，27岁。2019年10月14日初诊。

主诉：胃脘胀满间作1年余。刻诊：胃脘胀满不适、餐后明显，胸骨后时有烧灼感，反酸、嗳气，口臭、口苦，喜食生冷，大便日一行，质稀 溏，矢气频，舌红、边有齿痕、苔腻微黄，脉弦数。2019年10月10日查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，Hp（+）。病理示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痞病（脾胃湿热证）。治法：清热燥湿、泻火解毒、健脾扶正。以新蒲饮化裁。处方：

黄连9 g，黄柏10 g，蒲公英30 g，连翘20 g，木香6 g，槟榔10 g，陈皮6 g，法半夏12 g，茯苓15 g，紫苏梗10 g，百合20 g，仙鹤草30 g，生甘 草5 g，浙贝母10 g。14剂，日1剂，水煎服。另予兰索拉唑肠溶片，15 mg/次，2次/d，餐前服用。

停药1个月后复查碳13呼气试验示Hp（-），患者诸症悉除，纳寐俱佳。

按：本案为青年男性，平素喜食生冷，脾胃受损，脾失升清，胃气不降，湿困中焦，阻滞气机，故胃脘胀满、嗳气。脾胃运化腐熟无权，水反为湿，谷反为滞，留走肠间，肠腑传导失职，故见大便溏、矢气频、齿痕舌。土虚木乘，肝气郁滞，湿郁化热，致肝胆郁热、疏泄失常，故见反酸、胸骨后烧灼感、口苦。湿热浊邪积于中焦，胃火熏蒸上炎，故口臭、舌苔腻微黄、脉弦数。患者表现为脾胃湿热之象，故湿热不去，诸药难以奏效。方中大剂量黄连、黄柏、蒲公英、连翘清热燥湿，泻火解毒；陈皮、法半夏、槟榔、木香、仙鹤草理气健脾，扶正补虚；百合养阴润燥；浙贝母清热和胃制酸；生甘草调和诸药。且联合PPI治疗，中西药结合，提高Hp根除疗效。

4 结语

全球Hp感染人群庞大，抗生素滥用现象普遍存在，影响Hp根除疗效。且研究显示，部分口服抗生素将以原型排出使用者体外[24]，造成水源、土壤的污染，不仅与现阶段发展绿色生态的宗旨相违背，更需警惕这些抗生素可重新被动植物吸收，最终造成耐药菌在人群中蔓延。中药作为天然绿色药物，安全性高，环境影响小，且Hp无中药耐药性，对于反复感染者尤为适宜。因此，积极发掘中医药防治Hp感染的新方案，具有重要的经济、社会效益，也为中医药走向世界提供了机遇。现阶段中医研究多集中于中药联合传统三联、四联疗法，难以从根本上解决抗生素耐药的瓶颈。新蒲饮替代抗生素联合PPI治疗Hp感染的新方法显示出较好疗效，值得临床广泛推广使用。本课题组后期有待开展多中心、平行、对照疗效观察及作用机制研究，为扩大本方应用提供依据。