陈荟溪 李建民 谢 晨 张亚楠 刘 聪

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京市中西医结合医院肾内科，北京 100039

IgA 肾病是以反复发作血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损为主要临床表现的一种原发性肾小球疾病。青壮年人群多发，国内占接受肾活检成人患者的40%～50%[1-3]。对IgA 肾病半个多世纪的研究取得了不少进展，人们逐步认识到IgA 肾病是一种慢性进展性疾病，有50%的肾病患者在20～25 年内逐渐发展为终末期肾病[4]。然而迄今为止现代医学对该病仍缺乏理想的治疗方案，基于循证医学的研究，临床上主要应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统减少尿蛋白、控制血压、保护肾功能；糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA 肾病的应用仍有争议[5-6]。因此发挥中医中药在疾病早期治疗、延缓疾病的进展、并发症的处理及预后转归方面显得更为重要。

李建民教授从医30 余载，在中西医结合防治慢性肾脏病的多种难治性病理类型方面有着丰富的治疗经验。创新性提出慢性肾脏病的“肾络瘀痹”理论[7]，并在此基础上结合临证体会及名家经验拟定“通络保肾复方”，应用于慢性肾脏病的治疗，临床效果显著。一项纳入56 例的临床疗效观察显示，以“通络保肾复方”为主的治疗组总有效率为71.4%，在综合疗效、降低蛋白尿、中医证候积分变化等方面均优于对照组[8]。笔者有幸随李教授侍诊学习，受益颇丰。现将李教授对IgA 肾病的辨证及治疗思路要点进行总结，以飨同道。

1 核心“肾络瘀痹”，辨识病因病机

IgA 肾病在中医古籍中无与之相对应的名称，根据其临床表现，一般把此病归属于“溺血”“尿血”“水肿”“肾风”等范畴[9-10]。李教授结合临床经验及现代名家研究认为IgA 肾病病因方面不外乎内外两端，内因主要责之于先天不足、年老体虚、病久正亏等，外因多为感受外邪，劳逸失调、情志不遂、饮食失节等[11-12]。

李教授首次提出慢性肾脏病“肾络瘀痹”理论[13]。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”。五脏六腑皆有络[14]，肾络是先天之本受藏五脏六腑之精和发挥正常生理功能的基本结构，也是外邪入侵肾脏的通道[7，15]。《难经》云“气者，人之根本也”，气能固表御邪；气又主统血，从而固摄血、精、津液于脉络之中而不外溢。而阴气（液）随经络濡养筋骨脏腑经络，防止外邪伤络，维持肾蒸腾气化之能。故脉体空虚、肾络失养，是IgA 肾病发病的起始因素，脾肾气阴两虚又与之最为密切[16]。气虚则推动无力，阴虚则血失滋养，两者共同导致肾络之血缓行。而外邪随经络侵袭肾络，瘀、湿、热、毒等[17]相互胶结蕴于肾络之中，以致肾络不通、血行迟滞、肾络痹阻。肾络瘀痹是病机中又一重要因素。《医林改错》曰“元气既虚，必达于血管，血管无气，必停留而瘀”，肾络失养日久又合瘀、湿、热、毒藏于肾中，络中之血行必更凝而迟滞，肾络瘀痹则愈深重。

“尿血”发生多责之脾肾不足，正气亦虚，致邪循经由表入里，灼伤肾络，迫血妄行；或脾胃虚弱，脾失健运，生化乏源，气血亏虚，气不摄血，血溢脉外；或肾阴亏虚，虚火内生，阴虚火旺，灼伤血络；络中血凝，以致肾络瘀阻，血不归经，溢于络外。综上所见，脉体空虚、肾络失养，肾络瘀痹、毒瘀互结是IgA 肾病的重要病机。本虚之中，脾肾气阴两虚多是早期的核心病机[16]，随着疾病的进展可出现气虚涉阳的转化，正所谓“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，而进入终末期的IgA 肾病本虚核心病机多为脾肾阳虚、阴阳俱损。在整个疾病过程中本虚与标实并存，本虚愈重标实愈重，肾络瘀痹愈重，疾病经久难愈。

2 辨证辨期相合，标实本虚兼顾

李教授在辨治IgA 肾病时，注重辨病期与辨证相结合[18]，先明确病期，再辨中医证候属性，一般将IgA肾病分为发作期、迁延期和终末期三期。李教授指出将中医证候学与现代医学理化指标有机地结合起来，可以更加准确地进行分期分证的辨识。譬如，蛋白尿是脾肾气虚的标志，蛋白尿量越大气虚越重，并出现气虚涉阳的转化；血肌酐升高及肾小球滤过率降低提示核心病机由肾气虚向肾阳虚损转化等[19]。

在治疗时李教授强调注重本虚与标实的偏移轻重。发作期以泻实为主；迁延期反复发作则补虚与泻实并用；终末期本虚更甚，标实亦重，则补虚为主兼以泻实[20-21]。李教授指出治疗最终目的不仅是临床症状的缓解，更是延缓肾脏病理学进展、长期维持正常肾功能的稳定。

3 巧用经方时方，灵活加减用药

3.1 少阳郁热、气机不畅

李教授认为疾病初期，或因劳逸失调、情志不遂、饮食失节等邪从中生，加外感邪气循经入里。少阳居三阳经表里之间为，属半表半里，为出入枢纽，内可通阳明之里，外可连太阳之表，畅全身气机，故邪气易羁留于此，又可郁久化热。脾肾本素不足，肾络渐虚，内外相合则易发病。临床以年轻女性为主，肾脏病理损害往往较轻[22]。症见头晕耳鸣，失眠多梦，口干口苦，胁肋胀满，水肿，血尿，月经先期量多色红。舌红或边尖红，舌体不大，中有横裂，苔薄白而干或薄黄腻而干，脉弦滑或弦涩弱。治以梳理少阳、调畅气机。针对此证患者，李教授拟“柴苓汤”加三七、茜草、仙鹤草、白茅根、地骨皮加减。和解少阳之热，首选小柴胡汤，小柴胡汤所谓“但见一症便是，不必悉具”可灵活应用；白茅根、地骨皮、茜草性凉，甘寒，可凉血止血，三七可散瘀止血，仙鹤草止血之中又有补虚之意。临床常可见女性患者仅有月经和尿检之异常，并无其他不适，李教授强调此时辨月经和舌象就显得尤为重要，多见月经先期，色红、量多等，《金匮要略》论“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。故以小柴胡汤合四物汤或桃红四物汤，和解少阳又增活血补血止血之力。

3.2 气阴两虚、虚热内生

李教授认为气阴两虚证依据病机偏移的轻重可细分为气阴两虚偏阴虚证、偏气虚证、并重证。初期少阳郁热未除，病邪循经渐入，邪热耗气伤阴，气阴互损，甚则虚热内生，虚则无以养脉，热则迫血妄行。症见乏力头晕，心悸盗汗，失眠多梦，大便稀溏、黏滞不爽（若夹湿热），经少色淡。舌红胖大齿痕少津、或有横裂苔薄黄而干，脉细数或细弱。治以益气养阴、凉血止血，佐以清热利湿。李教授以为傅山之“加减当归补血汤”加茜草、仙鹤草、白茅根、芦根加减最为恰合。方中黄芪当归乃补气生血之常剂；三七根为止血之圣药；桑叶，滋脾肾之阴，又有收敛之妙；白茅根、芦根透脏腑久郁之热，其鲜者甘而多汁，滋阴生津；茜草、仙鹤草、车前草清热凉血，化瘀止血；而上几味补精之力尚轻，再入白术、熟地、山药、麦冬、北五味以增补阴益气之功。阴伤甚，燥热者可选“补阴益气煎”强化填精养阴之力；气虚甚，乏力倦怠者可选“升阳益胃汤”大补脾胃之气，以补后天之本。

若平素脾肾亏虚，加之邪气侵袭，气虚损耗更甚，则蛋白等精微物质随下窍溺出；生化乏源，则气血更虚。辅助检查可见单纯性血尿和少量蛋白尿，肾脏病理损害尚且不重[23]。症见头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，食欲不振，腰膝酸软，四肢冷凉，大便稀薄，月经淋漓不断、色淡质稀。舌红胖大齿痕少津或有横裂、苔薄黄而干，脉细数或细弱。治以益肾健脾，补气摄血，佐以清热利湿。偏脾虚甚者多见大便溏稀等；偏肾虚者多见腰膝酸软等。李教授在此证的选方灵活，拟张锡纯之“固冲汤”加减。固冲汤之固冲摄血，益气健脾之效，恰合此证病机，异曲同工之妙；大剂黄芪、白术以补气健脾固摄；茜草、仙鹤草、三七等可作为止血贯用之药；白茅根、芦根性甘寒且清热利湿之力强，兼佐大剂黄芪温燥之性；穿山龙舒筋走窜肾络；水红花子消瘀活血兼以健脾利湿。固冲汤更偏于脾气不足者，若腰膝酸软、倦怠无力等肾气不足可选参芪地黄汤之类，奏益气养阴滋肾之功。

3.3 脾肾气虚、毒瘀互结

脾肾气虚日久，脉络失养，肾络血涩，邪随经侵袭肾络，瘀、湿、热、毒相互胶结蕴于肾络之中，致肾络不通、血行迟滞、肾络痹阻。临床多见血尿和蛋白尿，还可表现为肾病综合征，肾脏病理损害以Lee 分级Ⅲ、Ⅳ级多见[24]。症见心悸气短，神疲乏力，纳谷不馨，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，女子经少色淡甚者闭经。舌色淡，舌体胖大厚且齿痕，苔白腻而滑润，脉沉细或沉弱。治以益气健脾，活血通络。李教授多选自拟经验方“通络保肾复方”（黄芪、三七、水蛭、丹参、白茅根、车前草等）加减。黄芪作为本病的核心用药[25]，性甘温，补脾益肾之气以助元气元阳而固本，李教授在治疗肾脏疾病时，黄芪40 g 作为起始剂量，气虚愈重用量愈大；水蛭、僵蚕、蝉蜕等虫药，走窜力强，搜风入络、破血消癥，直达肾络；穿山龙、青风藤以形补性，清轻祛风、除湿通络；荆芥升清之力强，以增祛风通络活血之力。阴阳互根及相互转化体现在阳损及阴，酌情加麦冬、山萸肉、熟地黄等顾护阴气；下肢水肿按之如泥者可配伍益母草、茯苓、生白术、陈皮、生姜等以增活血健脾利水之功。

3.4 脾肾气虚、气虚涉阳

脾肾阳虚，虚寒内生，寒凝血瘀，本虚愈重标实亦重，瘀痹肾络愈甚。李教授认为气虚涉阳是气虚向阳虚转化时的特殊病机状态，临证时需重视。临床见血肌酐升高，血尿，蛋白尿，肾脏病理损害较重。症见背冷恶寒，膝凉肢冷，神疲乏力，纳谷不馨，腰膝酸软，下肢水肿，小便清长，大便稀溏。舌色由淡转暗，舌体胖大厚且齿痕，中有直沟、苔白腻而滑润，脉沉细或沉弱。治以益气健脾，补气助阳，活血利湿。方拟“通络保肾复方”加减。气虚涉阳之证兼气虚与阳虚之特征，故仍用大剂黄芪补益脾肾之气兼以补气助阳；白茅根、车前草、萆薢、土茯苓清热利湿；丹参、三七、水红花子活血化瘀；女贞子、菟丝子滋补肝肾之精；水蛭入络搜邪，破癥消积；再伍桂枝、肉桂、附子、砂仁、乌药温阳化气，温经通脉；佐红景天能理气养血，活血止血。下肢肿甚可合消水圣愈汤、真武汤等。

3.5 脾肾阳虚、水湿泛滥

疾病日久，肾元虚损，阳气虚衰，变证丛生，水失节制，水湿泛滥，上逆凌心。此期心肾综合征、心力衰竭等表现突出。症见畏寒肢冷，下肢尤甚，精神萎靡，咳嗽气喘，不能平卧，动则喘甚，全身水肿，按之如泥，性欲减退，阳痿，夜尿增多，小便清长，大便稀溏。舌质紫暗或胖大齿痕，舌面滑润中直沟，如刀背印成，苔薄白或白腻，脉沉迟或细。治以温补脾肾之阳、宣肺泻水消肿。李教授方拟通络保肾复方合“桂枝去芍加麻黄附子细辛汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤”等加减。水肿之候责之肺脾肾三脏，《景岳全书·杂证谟》云“今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘息”。上方宣肺、泻肺、温肾、补脾以利水消肿兼以补虚；肿消之后可加麦门冬、熟地、女贞子、知母等以防水去阴伤之弊。若中焦气机不畅，胃气上逆则见呕恶，可在上方基础上合苏叶黄连汤、厚朴温中汤组分以祛湿化浊，调畅气机，梳理脾胃。李教授指出此期患者往往病情较危重，常合并多系统的损害，治疗时应中西联合，以保证患者生命为要，灵活处理。

4 验案举隅

患者，男，26 岁。2019 年4 月25 日初诊。主诉：“肌酐升高2 个月，加重伴乏力1 周。”患者2 个月前体检发现血肌酐升高，尿蛋白（+），尿潜血（+）。就诊于外院，肾穿刺活检提示：IgA 肾病；局灶性节段性肾小球硬化。近1 周自觉腰膝酸软乏力加重。为求中医诊治，至北京市中西医结合医院肾内科李建民专家门诊。查血肌酐143 μmol/L、血尿酸434 μmol/L。刻下：乏力倦怠，活动后加重，口干咽干，饮水可解，偶有咽喉肿痛，腰膝酸软，纳眠可，大便稍黏，日1 次。舌大边有齿痕，舌色红，尖散在红点，苔微黄腻而干，中有细小横裂。中医诊断：慢性肾衰竭（脾肾气阴两虚，气虚偏重，毒瘀互结）。处方：生黄芪60 g、三七6 g、丹参20 g、水蛭3 g、僵蚕15 g、蝉蜕15 g、白茅根50 g、车前子50 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、青风藤30 g、山药20 g、芡实15 g、茵陈15 g、红景天15 g。配方颗粒14 剂，日1 剂。2019 年5 月9 日二诊，药后患者自述乏力倦怠缓解，饮食睡眠较前改善。效不更方，在上方基础上减白茅根、芦根用量，加川芎20 g。配方颗粒14 剂，日1 剂。2019 年5 月23 日三诊，述疲乏感减轻，可适当运动，腰酸缓解。舌体变化不大，舌尖红点减少，苔较前薄不干。复查血肌酐112 μmol/L、血尿酸380 μmol/L、尿蛋白（-），尿潜血（-）。患者肾功能较前有所恢复，嘱其规律服药，适当运动，定期复诊。

按语：慢性肾脏病患者有时中医证候表现并不明显甚至出现无证可辨的情况，李教授在临证中运用以舌象为主、四诊为辅的辨证方法，确定核心病机及病机偏移。以本案患者例，初诊以乏力、腰酸、偶有咽痛等为主要临床症状，舌体大而有齿痕，色红，且舌尖有散在红点，苔腻且微黄而干，有横裂。综合以上辨为脾肾气阴两虚，气虚偏重，毒瘀互结。以“通络保肾复方”为基础方行加减，重用黄芪以益气扶正，补虚固本；水蛭、僵蚕、蝉蜕走窜力强，搜风入络、破血消癥，直达肾络；青风藤以形补性，能清轻祛风、除湿通络；三七、丹参活血化瘀、行气利水；白茅根、车前子甘寒不苦，滋阴生津；土茯苓、萆薢清利湿热；再入山药、芡实等平补脾肾，顾护先天后天之本。从核心病机入手、兼顾本虚与标识，可谓识病之机，得治之法。

5 小结

李教授认为本病的基本病机是本虚标实，脾肾气阴两虚为本，湿、热、毒、瘀为标，脉体空虚、肾络失养，肾络瘀痹、毒瘀互结贯穿疾病始终。辨证时重视核心病机的精准辨识，精准之意旨在病机的准确及病机偏移。在选方遣药灵活应用经方、时方、验方，不必拘泥古方之证，病机相合，方可相用。IgA 肾病病情缠绵反复，并最终进展至终末期肾病[26]。李教授指出不仅要把症状的缓解作为目标，更要把延缓肾脏病理学进展，维持患者肾功能长期稳定作为最终目的。