税 方，张 菊，何 谦

（遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000）

直肠癌是指发生在齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。直肠癌的病因目前尚不十分清楚，考虑可能与社会环境、饮食习惯、遗传因素等多种因素有关。Miles 手术（腹会阴联合直肠癌根治手术）是临床上治疗直肠癌的主要术式之一。肠造口是指因治疗需要利用外科手术的方式将部分肠管从腹腔内提出，并将其缝在腹壁的切口上，以代替原来的肛门行使排便的功能，从而达到解决患者排便困难目的的一种治疗手段。对直肠癌患者进行Miles 手术时需对其实施肠造口。有报道称，对患者实施肠造口会改变其原有的排泄通道，使其出现较大的心理压力，且肠造口在日常使用的过程中常受到细菌侵袭，易引起造口周围脓肿[1]。造口周围脓肿和肠造口皮肤黏膜分离是接受肠造口的患者常见的并发症，其发生原因主要是造口部位出现黏膜坏死、黏膜缝合线脱落、腹内压过高、造口感染及存在营养不良等[2]。临床上应对接受Miles 手术后并发造口周围脓肿的直肠癌患者进行有效的护理干预，以促进其创面的愈合，避免其出现严重的并发症。本文主要是探讨对1 例接受Miles手术后并发造口周围脓肿的直肠癌患者进行护理的效果及体会。

1 临床资料

患者，女性，64 岁，住院号0989995，患直肠癌（上皮样恶性肿瘤，肿块距肛门5 cm 以下），其既往病史、家族史无特殊。2018 年9 月7 日对其进行免疫组化检查的结果是：距肛门6 cm 肿瘤细胞CK-pan（++）、CK-L（++）、Syn（++）、Ki67（＞90%+）、S-100（-）、P40（-）、LCA（-）、CD3（-）、CD20（-）；胃肠道低分化神经内分泌癌。经多学科联合会诊（multi-disciplinary team，MDT），决定先对该患者进行放化疗。于2018 年9 月5 日开始对其直肠病灶、直肠周边淋巴结和盆腔内淋巴结进行放疗及引流，并在放疗期间让其同步口服卡培他滨片（每天服2 次，每次服3片）。治疗期间该患者未出现恶心、呕吐、发热、腹胀、腹痛、排尿困难等现象，近期其体重无明显减轻。于2018 年10 月24 日在全麻下对该患者进行Miles 手术，术后其生命体征平稳，未出现并发症。术后常规对其进行预防性抗感染、补液及针对性营养支持等治疗。2018 年10 月29 日（术后第5 天）该患者自述造口部位出现疼痛感，揭除造口底盘进行查体的结果是：造口周围皮肤红肿，皮温升高，有压痛感，造口缝线处有脓液流出。

2 护理方案

2.1 护理评估

该患者的体重为47 kg，身高为156 cm，体质指数（body mass index，BMI）为19.31。术后其血红蛋白（hemoglobin，HGB）的水平为99 g/L（正常值为115 ～150 g/L），处于轻度贫血状态；中性粒细胞计数为9.07×109/L（正常值为1.80 ～6.30×109/L）。术后对其进行造口评估的结果是：造口类型为左下腹结肠造口，造口大小为3 cm×3 cm，造口凸出体表的高度为1.0 cm，造口的形状为圆形；造口的血运情况：呈牛肉红色，湿润且有光泽；造口排泄物为黄色糊状便。拆除缝线后可见造口周围4 点钟到9 点钟方向出现皮肤黏膜分离，分离创面采用伤口评估三角进行评估，结果显示创面的大小为0.9 cm×3.2 cm×3 cm。造口侧面皮肤黏膜分离后可见存在黄色腐肉及红色肉芽组织（二者各占一半左右），同时存在大量的黄色脓液伴臭味，脓肿下方与腹腔不相通。创面周围红肿的范围为4 cm×7 cm，创面皮温升高，有压痛感。该患者的病情被诊断为造口感染、造口周围脓肿。采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）对其创面的疼痛程度进行评估的结果为3 分，表示其创面存在轻度疼痛。采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）对其焦虑情绪进行评估的结果为7 分，表示其存在轻度的焦虑情绪。该患者及其家属对护理的依从性和配合度良好。

2.2 提出护理问题

经分析，患者存在以下护理问题：1）其皮肤完整性受损。2）发生创面疼痛。患者创面疼痛的出现与皮肤黏膜分离、发生感染有关。3）身体形象受损。患者的身体形象受损与肠造口及造口部位有异味有关。4）出现焦虑情绪。患者出现焦虑情绪与其肠造口相关知识缺乏有关。

2.3 制定护理目标

1）促进创面皮肤黏膜愈合。2）减轻创面疼痛的程度。3）控制感染，管理渗液，减轻异味。4）减轻患者的焦虑情绪，使其能够掌握预防术后并发症的相关知识。

2.4 护理措施

2.4.1 湿性敷料及造口用品的选择 藻酸盐银离子敷料由天然的藻酸盐与羧甲基两种纤维素组成。研究显示，藻酸盐银离子敷料能起到良好的吸收创面渗液的作用，且能在创面上形成一层凝胶保护层，使创面完全与外界隔离，保持创面清洁，阻断细菌的侵入，进而可促进创面肉芽组织的生长，加快创面愈合的速度。另外，该敷料中所含的银离子能起到较强的抑菌及灭菌的作用，可有效地预防创面感染的发生。本研究中该患者造口周围皮肤红肿、硬结、皮温升高，有脓性分泌物渗出，并存在明显的异味。故选用藻酸盐银离子敷料对其皮肤黏膜分离处进行填塞及引流处理，外层选用泡沫敷料覆盖。泡沫敷料能快速吸收创面渗液，将创面与外界环境完全隔离，避免微生物、病菌及灰尘侵入创面[3]。有报道称，对接受肠造口的患者联合使用凸面底盘和腰带造口袋能有效地预防造口回缩和造口狭窄的发生[4]。本研究中该患者的排泄口位于造口下方，毗邻创面，与皮肤平齐，为了防止排泄物的渗漏，预防造口回缩，为其联合使用凸面底盘和腰带造口袋保护皮肤及收集排泄物。

2.4.2 创面及造口的护理

2.4.2.1 创面三角区的处理 1）创面床的护理。对患者创面进行护理的重点是：清理创面中无活性的组织，进行彻底引流，控制细菌的负载量，管理渗液，查找肉芽组织迹象。2018 年10 月29 日该患者造口4 点钟到9 点钟方向的皮肤出现红肿，皮温升高，有压痛感，造口缝线处有脓液流出。报告医生后用碘伏对造口周围的皮肤进行擦拭消毒，拆除造口周围的部分缝线后可见造口周围皮肤黏膜分离，分离部位的大小为0.9 cm×3.2 cm×3 cm，且分离部位的基底部存在腐肉及红色的肉芽组织，并有大量黄色脓性渗液伴臭味。确认脓腔未与腹腔相通后，对创面进行扩创引流处理。采用保守性锐器清创的方式清除创面的黄色腐肉，用生理盐水对创面进行反复冲洗，并将藻酸盐银离子敷料填充至黏膜分离处，进行引流处理，外用泡沫敷料覆盖。2）造口边缘及造口周围皮肤的护理。造口护肤粉+3M 液体敷料能有效地隔绝排泄物，预防造口边缘及周围皮肤浸渍。本研究中在该患者造口周围的皮肤脱落处用水胶体敷料覆盖，以达到促进上皮细胞移动、隔绝外界细菌侵入及创面愈合的目的。使用泡沫敷料覆盖创面，以吸收渗液。将泡沫敷料裁剪成肠造口形状，其尺寸要超出造口宽度的1/2。采用防漏贴环对造口袋的底盘及泡沫敷料边缘进行固定，以防粪水浸渍渗出。

2.4.2.2 造口的护理 本研究中该患者的脓肿部位位于造口边缘，在进行拆线引流处理后，早期导致造口袋粘贴困难，致使创腔易受到排泄物的污染，还易造成造口回缩。本研究中我们采用凸面底盘和腰带造口袋保护造口周围的皮肤及收集排泄物，使造口从腹壁突出紧密贴合于腹壁皮肤，避免粪水渗漏，使创口三角区能够得到有效的保护。此外，在该患者创面愈合期间，选用不同的湿性愈合敷料于创面愈合的不同阶段进行换药处理。每次进行创面处理时应注意观察创面的深度、大小、渗液的性质、渗液量、气味、有无腐肉及肉芽组织的生长情况等，并根据观察结果为患者选择有针对性的敷料及处理措施。研究显示，为肠造口患者清洁造口是导致其疼痛加剧的首要因素，其次为清洁创面过程中引起的疼痛[5]。本研究中在对该患者进行清洁造口、创面等操作时保持动作轻柔，指导其深呼吸，并通过语言交流分散其注意力，以减轻其疼痛程度。

2.4.3 营养支持 本研究中该患者术后HGB 的水平为99 g/L，提示其存在轻度贫血。术后患者发生贫血会消耗其体内大量的蛋白质，不利于其创面的愈合。因此，我们加强对该患者进行营养支持，确保其机体营养供应充足，保证其每日摄入1.5 ～2.0 g/kg 的蛋白质（蛋白质的来源主要为瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼等）[6]。严格控制其脂肪的摄入量，嘱其在治疗期间忌食辛辣刺激的食物及油炸食品，以防发生腹泻。此外，嘱该患者家属在其饮食中要多添加具有补气补血功效的食物。

2.4.4 心理护理 本研究中该患者被诊断患有恶性肿瘤，且对其进行肠造口会改变其原有的排泄通道，严重影响其排便功能及形体的美观，加之术后发生造口周围脓肿会导致其出疼痛等诸多不适感，因此给其造成了较大的心理压力。因此，在治疗期间我们加强对该患者进行心理干预，给予其更多的鼓励安慰和理解支持。在每次换药和清创时耐心地告知其创面愈合的情况，以提高其对治疗的信心，最大限度地缓解其焦虑情绪，提升其配合度。有研究指出，给予恶性肿瘤患者足够的家庭关爱和社会支持能更好地提升其抗病的信心，改善其生存质量[7]。因此在治疗期间我们不断告知该患者家属给予其更多的陪伴与关爱，以帮助其树立对抗疾病的信心。2018 年11 月22 日，采用HAMA 对其焦虑情绪进行评估的结果为3 分，提示其不存在焦虑情绪。

2.4.5 预防远期并发症的护理 发生造口周围脓肿和皮肤黏膜分离的患者在创面愈合后易出现瘢痕，导致造口狭窄，从而可影响其正常排便。因此在护理过程中要教会该患者及其家属对造口进行扩张的方法，使其掌握扩肛的技巧，以防其造口狭窄。让该患者及其家属逐步参与到护理工作中，以提高其自我护理能力。邀请患者加入医院的肠造口患者微信群中，给予其线上延伸护理，及时发现问题并解决问题，进而预防其发生远期并发症。

3 结果

经25 d 的护理，该患者造口周围脓肿消失，创面愈合良好，创面疼痛明显减轻，焦虑情绪得到改善。

4 体会

本研究中对该患者进行护理的难点是：其造口周围脓肿毗邻造口边缘，拆除缝线后出现造口皮肤黏膜分离，造口排泄部位处于创面上缘，与皮肤表面平齐，创腔易受到排泄物的污染，致使创面愈合延迟；其存在轻度贫血，且术前接受过放化疗，可在一定程度上影响创面的愈合。本研究中对该患者进行护理的重点是：加强对创面进行清创处理，及时运用藻酸盐银离子敷料对皮肤黏膜分离部位进行填塞及引流，以减少创面的渗液；加强对造口周围进行防渗漏处理，以防排泄物渗出；加强对该患者进行饮食管理、营养支持及心理护理。有报道称，甲硝唑冲洗可用于治疗牙周炎、腹腔腹膜炎、会阴部切口感染[8]、污染伤口等，能减轻伤口的异味，促进伤口的愈合。也有文献指出采用局部抗生素冲洗的除菌效果与用生理盐水进行局部冲洗的效果无明显差别，且采用局部抗生素冲洗更易出现耐药菌株或导致病菌出现抗药性。在对造口周围脓肿患者进行护理时，如何选择伤口冲洗液的种类、更换冲洗液的时机等值得进一步探讨。

综上所述，对接受Miles 手术后并发造口周围脓肿的直肠癌患者进行全面、优质护理干预的效果显著，能促进其创面的愈合，缓解其焦虑情绪。