汪亚男，顾艳荭，谢传桃，仇如霞，朱金芬

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院·复旦大学社区健康研究中心(筹)护理部，上海 200240；2.复旦大学 护理学院，上海 200032)

随着人口老龄化进程的不断加速，老年人认知障碍引起普遍关注。认知障碍泛指各种原因导致的不同程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆，极大地降低了老年人群的生活质量，同时给家庭和社会带来严重的精神和经济压力[1-2]。口腔健康是人体健康的重要组成部分，被定义为不仅能够讲话、微笑、闻味、品尝、接触、咀嚼、吞咽和通过面部表情自信地表达情绪，且没有任何痛苦和不适之感，没有颅面复合体疾病[3]。随着年龄增长，老年人口腔结构及功能会发生老化改变，进而引起一系列口腔健康问题。有关老年认知障碍患者口腔健康研究得到国内外研究者广泛关注。因此，本研究从理论模型、认知障碍与口腔健康状况相关性及口腔健康照护干预措施展开综述，以期为今后进一步开展老年认知障碍口腔健康状况的研究提供参考依据。

1 相关理论模型与应用

1.1 Andersen行为模型 Andersen行为模型(Andersen’s behavioral model)由美国学者罗纳德·安德森(Ronald M·Andersen)于1968年创建，是目前国际权威的卫生服务研究模型[4-5]。该模型从创建到20世纪90年代经历了5次调整与修正，从个人特征、情景特征、健康行为、健康结果等4大维度对影响因素分类进行指导分析[6]。研究[4,7]证实，个人特征(如性别、年龄、文化程度)与情景特征(如牙科服务类型、卫生政策)可通过影响健康行为(如刷牙频率、牙医就诊情况)直接或间接对健康(如口腔健康相关生活质量)产生影响。

1.2 Andersen口腔健康结局模型 Andersen口腔健康结局模型(Andersen’s oral health outcome model)由Andersen行为模型演变而来，被用作国际口腔健康结局合作研究的理论和分析框架，是口腔健康结局相关研究领域应用最为广泛的模型[8]。口腔健康决定因素的概念框架以“系统观”为基础，该模型认为外生变量(如性别、年龄、种族等)、口腔健康主要决定因素(如口腔认知、信念、需求等)、口腔健康行为(如刷牙、吸烟、口腔健康实践和牙科服务利用等)及口腔健康变量(如口腔状况、牙齿数量、缺牙等)是口腔健康结局改变的主要影响因素。外生变量及口腔健康主要决定因素作用于口腔健康行为，引起口腔健康变量与口腔健康结局的改变[9]。

1.3 理论模型在口腔健康状况研究中的应用 叶盛等[9]采用Andersen口腔健康结局模型对社区983名老年人群进行口腔健康相关生活质量影响因素路径分析发现，口腔健康状况、缺牙数目及口腔健康知-信-行水平是口腔健康相关生活质量的影响因素。Xu等[5]使用Andersen行为模型探讨老年人口腔卫生服务利用的相关因素，提示性别、文化程度、家庭收入、自我感知口腔健康状况及保险覆盖范围与口腔卫生服务利用相关。现有的研究仅报道了理论模型在口腔健康影响因素调查中的应用，如何将模型应用于老年认知障碍患者口腔照护干预方案的设计和实施中还有待进一步研究。

2 认知障碍与口腔健康状况的相关性

2.1 不良口腔健康状况是认知障碍的危险因素

2.1.1 牙齿缺失与认知障碍 临床研究[10-11]表明，牙齿缺失的患者往往伴有记忆力减退症状，与痴呆、轻度认知障碍间存在相关性。Fang等[10]对纳入的21篇观察性研究进行Meta分析显示，牙齿缺失与老年痴呆的患病率呈正相关[OR=2.62，95%CI(1.90,3.61)，P<0.001，I2=90.40%]。一项前瞻性研究[12]发现，认知功能正常的受试者随着自然牙数的减少，认知功能评估得分显著下降，尤其是计算能力维度的得分。拥有≥20颗牙齿(包括自然牙齿和人工牙齿)的受试者认知功能评估得分明显高于拥有<20颗牙齿的受试者。因此，及时修复缺失牙齿是阻断咀嚼功能减弱的关键，也是改善认知功能和延缓病情发展的早期干预手段之一[13]。

2.1.2 牙周病与认知障碍 研究[14-15]发现，口腔状况不佳，尤其是患有牙周疾病，会造成慢性外周炎症，从而导致患者认知功能减退。Iwasaki等[16]研究包含179名社区老年受试者，5年的随访结果显示，牙周炎症[OR=3.58，95%CI(1.45,8.87)]、重度牙周炎[OR=1.05，95%CI(1.01,1.10)]与认知水平有相关性，牙周炎是轻度认知功能障碍的主要危险因素之一。最新研究[17]发现，2型糖尿病患者认知功能障碍与牙周炎存在相关性，牙周炎可导致糖尿病患者认知功能减退。

2.1.3 咀嚼功能障碍与认知障碍 牙周炎症导致的牙齿缺失可致患者咀嚼功能受损，咀嚼功能障碍对大脑造成结构和功能的改变，抑制海马体的功能，导致视空间障碍和记忆障碍，从而增加认知功能下降和痴呆的患病风险[3,18]。一项基于7 029名受试者的横断面调查研究[19]发现，咀嚼功能下降与轻度认知功能障碍存在相关性[OR=3.24，95%CI(2.67,3.93)]，尤其在未佩戴义齿的受试者中，其咀嚼功能障碍与轻度认知功能障碍存在相关性[OR=3.97，95%CI(3.11,5.08)]。

2.1.4 龋齿与认知障碍 有研究[18]发现，老年痴呆的发生与龋齿≥3颗、龋齿数量、炎症负担等有较高的相关性。Chen等[20]对认知功能障碍、口腔自我护理能力及龋齿严重程度三者间的相关性进行探讨显示，在不调整口腔自我护理能力的情况下，社区老年人的认知功能与龋齿或残根数量相关(P=0.003)，口腔自我护理能力受损的老年人群患龋齿的风险更高[RR=1.67, 95%CI(1.15,2.44)]。因此，提高老年人的口腔护理能力可有效减少龋齿的发生，从而降低认知障碍发生的风险。

2.1.5 口腔颌面部疼痛与认知障碍 口腔颌面部疼痛是老年认知障碍患者常见的临床症状[18]。研究[18,21]表明，在患有慢性疼痛疾病的患者中认知障碍患病率较高，特别是注意力、记忆力和执行功能的下降。Delwel等[22]对248例轻度认知障碍或痴呆患者进行口腔检查显示，50.3%的患者存在潜在的疼痛症状，认知障碍程度与患冠状龋牙数(r=-0.238，P<0.001)、牙根数(r=-0.229，P=0.004)呈正相关。护理人员应该定期对患者进行口腔评估，及时采取相应护理措施，帮助患者缓解疼痛，促进舒适。

2.2 认知障碍是不良口腔健康状况的危险因素 研究[3]结果提示，认知障碍患者的口腔健康状况较认知正常老年人差。一方面，老年认知障碍患者由于认知功能和行为功能的减退，日常生活能力发生一定程度的减退，忽视或者无法自行常规的口腔卫生护理，从而影响口腔健康状况和导致已有的口腔疾病加重[18,23]。另一方面，长期服用抗痴呆药物乙酰胆碱酯酶抑制剂和其他辅助用药降低患者的唾液流速与缓冲能力，改变了口腔pH值，引起口腔干涩、软组织损伤等不良反应，从而引起一系列的口腔健康问题，如牙周病、龋齿及牙齿缺失等[18]。研究[24]证实，认知障碍程度与日常口腔卫生、菌斑积累和牙龈出血间存在相关性。因此，通过日常口腔卫生管理对预防和治疗口腔疾病至关重要，有必要提高照护人员及家庭的支持与关注，提升照护者口腔干预的相关意识及能力。

3 老年认知障碍患者口腔健康照护的干预措施

3.1 口腔健康评估 研究[11]表明，评估老年认知障碍患者的口腔健康状况及分析其影响因素，是实施有效口腔卫生管理的关键所在。定期评估患者的口腔状况，及时发现存在的口腔问题，可指导护理人员采取针对性的干预措施，进一步预防和改善口腔问题，提高患者的生活质量[19,25]。在老年认知障碍患者中常用的口腔健康评估工具主要有口腔健康评估工具(oral health assessment tool,OHAT)、口腔评估指南(oral assessment guide,OAG)及修订版口腔评估指南(revised oral assessment guide,ROAG)[3,26]。口腔健康相关生活质量评估工具包括老年口腔健康评价指数(geriatric oral health assessment index,GOHAI)、口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP)及其改编的简版口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP-14)[3,26]。

3.2 口腔健康照护的教育

3.2.1 护理人员的教育和培训 研究[27]发现，护理人员对老年认知障碍患者口腔照护认知存在不足，缺乏足够的口腔卫生保健知识。通过对护理人员提供口腔保健的相关教育和培训，可促进护理人员对口腔护理知识的掌握，为老年认知障碍患者提供最佳的口腔照护干预。Weintraub等[28]研究显示，向护理人员讲授口腔健康状况不佳的危害、演示牙齿和义齿清洁方法等，不仅提升了护理人员的知识水平，还有效减少老年认知障碍患者口腔牙菌斑的形成，改善其口腔卫生状况。最佳循证证据[13]指出，应该对护理人员开展全面的、以实践为导向的教育和培训，培训内容包括常见口腔疾病、口腔健康状况筛查和评估工具、口腔照护护理技术及口腔照护产品的选择等。

3.2.2 患者及照顾者的健康教育 老年认知障碍患者作为特殊的群体，其口腔照护需要照顾者协助完成，因此为照顾者提供口腔保健的健康教育和指导，使患者得到有效、专业的口腔照护是老年认知障碍患者口腔健康管理中重要的干预措施之一。Wu等[29]通过为老年认知障碍患者及照顾者提供全面的口腔卫生指导，包括制定个性化的口腔护理措施、学习如何促进良好口腔卫生的方法等，提升了患者及照顾者对口腔照护的认知。干预6个月后，显著降低患者口腔牙菌斑指数和牙龈炎症的发生，整体口腔健康状况得到极大的改善。Knevel等[30]提出，提高照顾者自身的口腔健康状况，能够改善其照顾态度和提高实践能力，对提高老年人认知障碍患者口腔健康状况具有一定的帮助。

3.3 口腔护理干预 有效的口腔护理应考虑到口腔护理环境、对话的语气、护理手法、口腔护理产品的选择及口腔护理频次等因素[3]。有研究[3]表明，对认知障碍患者在进行口腔护理时，应保持环境安静，通过肯定且简洁的对话与患者之间建立融洽的氛围。在口腔护理产品选择方面，应选择柔软的牙刷或牙线，含氟牙膏可有效预防龋齿的发生，建议认知障碍患者应该定期使用含氟牙膏[13]。Fjeld等[31]采用随机对照研究方法，评价电动牙刷在解决老年认知障碍患者口腔问题方面的有效性。经1年随访，证实电动牙刷可以有效改善该人群的口腔卫生状况。王崇等[32]研究发现，洗必泰冲洗液可以降低认知障碍患者的牙面菌斑指数和牙龈探诊出血阳性检出率，建议3%洗必泰冲洗液可作为患者口腔护理的首选护理液。王银云[33]进行了有关老年认知障碍患者口腔护理的循证实践研究，从口腔专职健康管理、员工培训、口腔评估、口腔护理液及护理器具选择及口腔科转诊等方面总结了16条最佳循证证据，为提高老年认知障碍患者的口腔干预效果及形成标准护理流程提供了一定的指导。但在证据临床转化实践过程中，护理人员需要评估所在医疗机构的临床环境、分析证据应用的促进因素和障碍因素及结合患者的意愿等，有针对性地选择相关证据，以科学的护理方法促进老年认知障碍患者的口腔健康。

以上提示，现有的研究缺乏针对不同认知功能人群口腔护理的具体方案及标准，因此根据认知能力不同，如何进行有效的口腔护理和相关指导有待进一步研究。研究者可借用远程护理技术，如视频、网络平台及手机应用程序等，提高老年人认知障碍患者口腔照护知识的普及率。同时建议护理人员与口腔专科、神经内科和康复科开展跨学科合作，深入对老年认知障碍患者口腔照护干预的研究，为患者或家庭照护者提供有效的、最佳的口腔照护与管理方案，从而提高患者的口腔健康水平，延缓认知功能衰退。

4 小结

老年认知障碍患者口腔健康状况不佳，其与认知功能存在显著相关性，对患者产生诸多不利影响。目前，国内外关于老年认知障碍患者口腔健康照护和管理的相关性研究较为匮乏。关于该类人群的口腔现状、口腔护理措施及相应的口腔健康指导多空泛且缺乏针对性，未能根据认知功能的划分提供相应的分级护理。因此，如何改善老年认知障碍患者口腔健康状况以及提供有效的护理干预措施和健康指导，是今后需要研究和解决的问题。希望未来更多的护理人员能够关注老年认知障碍患者的口腔问题，建立多学科合作团队，运用现有的理论模型框架，制定和实施最佳的综合性口腔护理循证实践方案，以促进老年认知障碍患者的口腔健康。