陈秋,沈军,王欣霞,刘玥,张虹

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016;2.重庆市护理职业学院 院长办公室，重庆 400016)

营养不良可称为营养不足，指由于摄入不足或利用障碍而引起能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变、生理和精神功能下降[1]。营养不良是老年人的常见问题，严重影响其健康和生活质量。目前，作为我国养老事业的有力依托，养老机构大部分入住者为失能或半失能老人，其身心状况更加脆弱，更易发生营养不良[2]。因此，了解养老机构中老年人营养不良状况，明确其影响因素，并进行精准评估和科学干预，对于改善老年人营养状况十分关键。本文着重综述了国内外养老机构老年人营养不良发生情况及相关因素、主要评估工具和干预措施的研究现状，以期为我国养老机构老年人的营养照护提供借鉴。

1 养老机构老年人营养不良的发生率

养老机构老年人营养不良是一个全球性问题。国外研究[3]表明，5%～50%的养老机构老年人会发生营养不良，其中荷兰有20%的老年人存在营养不良风险[4]，墨西哥分别有59.9%和21.1%的老年人处于营养不良状态和面临营养不良风险[5]，在以德语为主要语言的国家中则有9%～38%的老年人发生营养不良，42%～71%的老年人存在营养不良风险[6]。在我国，养老机构中老年人发生营养不良或面临营养不良风险，存在一定地区差异。据调查研究[7-10]显示，北部、东部、南部、西部主要城市的养老机构中，老年人营养不良发生率或面临营养不良风险分别为29.1%、72.6%、54.67%、34.2%。此外，老年人无论是发生营养不良或是处于营养不良风险状态，都易导致或加重慢性疾病和健康问题，如压力性损伤、跌倒、衰弱和认知障碍等。此外，也易使其心理处于焦虑或抑郁状态，进而加剧食欲不振和营养不良，形成恶性循环[11]。

2 养老机构老年人营养不良发生的相关因素

发生营养不良主要涉及生理性和非生理性两大因素。生理性因素包括由于高龄或疾病带来的身体机能减退或丧失，从而引起能量摄入过少或消耗过多，导致营养失衡[12]。非生理性因素则包括认知、心理和社会方面，如痴呆、抑郁、孤独、收入有限[13]等；国外一篇纳入40项观察性研究和16项横断面研究的系统评价[14]发现，人口学因素、环境变化、家庭社会支持系统，都将进一步影响老年人的营养状况。此外，国外学者Keller等[15]在加拿大一项调查研究中表明，“以人为本”的饮食照护模式、更高的老人与工作人员配比(3∶1)，可促进就餐独立性，配餐系统的完善程度，如食物的可获得性、菜单周期、进餐时间及环境等也对其存在一定影响。

3 老年人营养不良的评估

老年人营养状况可通过人体测量学、身体成分测定、生化指标、饮食数据以及社会心理信息等进行评估，也有为全面和具体的营养状况评估而设计的营养不良筛查工具(malnutrition screening tool，MST),但在实际应用中存在一定的局限性，如不同评估环境下或(和)对不同身体状况人群进行筛查具有特异性。因此，根据具体的应用条件选择合适的营养筛查工具尤为重要。

3.1 微型营养评估量表 微型营养评估量表(mini nutritional assessment，MNA)由瑞士学者Guigoz等[16]于1996年以老年人为样本研制而成，现已被翻译成20多种语言并得到验证，具有高灵敏度、特异性和可靠性，是目前最常用的老年人营养状况评估工具[17]。该量表包含4个维度、18个条目，内容包括人体测量、饮食摄入量、整体评估和自我评估等，对各指标赋予不同分值，总分为30分。若总分≥24分表示营养状况良好，17～23.5分表示有营养不良风险，<17分则提示营养不良。评估约需耗时10～15 min。我国学者于康等[18]首次将MNA引入外科老年住院患者中使用，后陆续又有多位学者将其应用于社区、病房、养老机构环境中，均具有良好的准确性。

3.2 简易营养评价精法 简易营养评价精法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)由Rubenstein等[19]在MNA基础上筛选出灵敏度和总体准确度最高的6个条目作为评估内容，即体质指数(body mass index，BMI)、近期体重下降情况、急性疾病或应激、卧床与否、痴呆或抑郁、食欲下降或进食困难等。MNA-SF具有良好的内部一致性(Cronbanch’s α系数为0.843)，且与MNA相关性高(r=0.969)。不同的是，MNA-SF总分为14分，若总分≤10分表示可能存在营养不良，≥11分表示营养状况良好。与传统MNA比较而言，MNA-SF操作便捷性提高，约耗时3 min，可用于广泛快速筛查，但敏感度可能降低而造成漏诊。因此，可采用MNA-SF进行广泛筛查营养不良高风险的人群。若评估结果提示存在营养不良风险,则可进一步评估MNA，为评估者提供更多信息[20]。

3.3 营养风险筛查2002 营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)由丹麦学者Kondrup等[21]于2002年研制，并获得欧洲肠外和肠内营养学会的认证，是营养风险分析的黄金标准工具[22]。与其他工具相比，它与人体测量、生化参数、死亡率、住院时间等具有更好的相关性和预测性，有利于进行治疗和个体化营养护理。该工具筛查分为两步，第一步评估由四个部分组成，包括BMI、过去3个月体重减轻情况、上周食物摄入量减少和疾病的严重程度。如果存在以上任何一个问题，则进行第二步。第二步评估包括根据营养状况和疾病的严重程度对每个标准进行量化，轻度1分、中度2分、重度3分。对于年龄≥70岁的老人额外加1分，若总分<3分被归类为无营养风险，总分≥3分被归类为有营养风险。目前，我国学者已将其应用于易存在营养问题的不同类型老年人群当中，并认为NRS2002可以很好地对营养状态、疾病严重程度进行筛查，并且对临床结局预测具有一定价值[23-24]。

3.4 老年营养风险指数 老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)[25]是由美国学者在营养风险指数(nutritional risk index，NRI)的基础上构建而成，最初被提议用于亚急性护理环境，但初步研究表明它也可适用于急性和长期护理单元。GNRI作为预测公式[GNRI=1.489×血清白蛋白值(g/L)+41.7×(实际体质量/理想体质量)]，结合了白蛋白水平和实际体重与理想体重之比两个营养指标，将营养风险分为4个等级，即高风险(<82)、中等风险(82～92)、低风险(92～98)和无风险(>98)。由于结合了临床生化指标，GNRI成为了老年人发病率和死亡率更可靠的预测指标，但其评估成本也将更高。国内学者何润莲等[26]经调查研究指出GNRI虽特异度高，但其所纳入评估参数较少，造成灵敏度低，因此建议用于条件限制及不能站立的老年人的营养筛查,不推荐常规的营养筛查。

4 老年人营养不良的干预措施

4.1 基于食物的干预 嗅、味觉功能伴随年龄增长而减退，削弱了对老人的食欲刺激，但可通过对食物质地、口味、营养密度等的改良，如提供碎状或泥状食物、增稠饮料，添加高热量补充剂或额外的营养素、调味剂改善营养密度和风味，从而刺激老年人的食欲，改善其营养状况。Leslie等[27]研究显示，对照组老人正常饮食，而观察组老人在对照组的基础上，丰富饮食能量，如增添黄油、奶油等，干预结束时，两组老人平均能量摄入变化虽不明显，但相比于对照组有接近50%的老人体重减轻，观察组老人的体重显著增加。Ott等[28]则在养老院中改良食物质地、丰富能量和重塑形状，干预对象每日能量摄入量及体重均增加。但不同的是，Miles等[29]在新西兰养老机构中改良饮食质地，将食物切碎或和成湿润的泥状，干预后发现老年人中有一半的人进食量不足，且通常都无法满足碳水化合物和蛋白质能量需求部分。可见，虽然对食物进行改良是改善老年人营养状况的一种有潜力的、可行的方法,但由于改良标准不一,所呈现的结果有一定的局限性，在借鉴干预实施过程中还需可靠的循证证据支持具体的方案。

4.2 基于用餐环境的干预 舒适的就餐环境能够带来良好的就餐体验。诸多研究也强调了用餐环境对老年人食欲和食物摄入的重要性。Dunne等[30]为患有严重阿尔茨海默病的老人提供白、蓝、红三种颜色的餐具，并形成鲜明的视觉对比。结果观察到食物和液体摄入量显著增加。David等[31]发现，提供熟悉的背景音乐与没有音乐的饮食环境相比，受试者的卡路里消耗总体增加了20%，从而增加了摄入更多食物的可能性。由此可见，简单的环境改变可在一定程度上改善体弱、痴呆老人的食物和液体摄入量。

4.3 基于用餐模式的干预 Nijs等[32]在荷兰疗养老院中让干预组老人接受家庭式膳食模式，优化供餐方式及用餐细节，鼓励共同用餐，老人可即时自由选择食物，而对照组则接受常规的用餐服务，结果显示，两组老年人饮食摄入量和MNA评分的个体变化存在显著差异，干预组老人饮食摄入量平均增加了483 kJ。Tsai等[33]采用现象学研究方法，探讨在台湾养老院中老人就餐期间家庭成员探访的动机，发现进餐时间家庭成员探访可营造舒适的家庭氛围，提供满足老人需求的食品和帮助。丹麦一项研究[34]显示，养老院老人(6～10名)以小团体形式进行用餐(至少包括一名工作人员)可提升老人及工作人员对用餐模式的积极态度，但对BMI的影响不能确定。因此，老年人对饮食的满足感不仅是来自食物摄入，也受到用餐模式的影响。积极的社会交往可能会对老人的饮食摄入产生正向影响。因此，在均衡营养的同时提高他们的独立性和自给自足的能力，可能会减少营养不良的风险。

4.4 基于组织设施及系统的干预 老年人食物摄入量减少，引发营养不良风险同时，可能会在用餐环节中产生的食物浪费，导致餐饮服务成本增多。以上情况均受诸多因素影响，包括食物服务设施设计及其灵活性、老年人个人偏好等[35]。Mccray等[36]研究应用电子床旁口语点餐系统后对营养摄入、人员满意度以及食物成本等关键结果指标的影响，并将菜单周期由14 d更新为7 d，最终发现工作人员及研究对象满意度较高，老年人平均每日营养摄入量均显著增加且食物成本降低了19%。Goeminne等[37]为老年患者提供新的用餐分配系统Meals on Wheels(MOW)，通过使用不同类型的食物推车在床旁进行餐食分配，在用餐时老人可由营养助手提供指导，结果发现老人平均每日食物摄入量显著改善，且食物浪费大大减少。

4.5 基于护理人员照护能力的干预 已有研究[38]表明，由于护理人员受教育程度有限，导致营养摄入量评估不准确，大多高估了15%以上，从而无法有效识别摄入量的不足，使老人处于潜在营养不良的高风险中。Perry等[39]建议，对护士进行营养培训、接受健康的饮食教育，以确保能为照护对象提供营养指导。Törmä等[40]则在养老机构护理人员中实施EF(external facilitation)和EOV(educational outreach visit)两种不同的营养指南引入培训策略，EF提供了一个多方面(包括支持、指导、实践审核和反馈)的干预措施。EOV则包括一个3 h的培训讲座。随访一年后发现，EF组的进食氛围比EOV组的改善幅度更大，可见在营养知识转化过程中，多方面的综合培训措施更为合理。此外，也有研究者[41]根据ConPrim模型开发并实施了涵盖网络程序、实践练习、案例研讨会3部分，为期4周的营养知识继续教育干预措施，提高了护理人员对营养问题及需求的熟悉程度，也加强了与其他人员的合作程度。基于护理人员照护能力的的营养培训需涵盖营养知识、营养不良筛查工具的使用、进食辅助等多个方面，以提高其营养意识、素养及技能。

5 小结

老年人营养不良是养老机构中普遍存在的照护问题，一方面涉及入住老年人的身心健康和生活福祉，另一方面也与机构组织人力、物力资源及成本有关。正确认识和理解营养不良发生的相关因素，明确老人现存可调控的危险因素是及时作出有效评估和干预的第一步。其次，通过营养知识和技能培训，培养护理人员营养评估及照护技能，提高营养评估和记录的准确性，可促进营养干预的成功和可持续性。目前，国内外养老机构老年人营养照护的研究以营养不良相关因素分析及干预研究居多，但大多单一注重饮食摄入量和体重变化且研究结果不一。因此，我国养老机构应加深老年人营养不良干预研究，基于互联网构建电子化用餐系统，采取多学科合作模式，改善老年人营养不良状况同时提升其进食等日常生活能力，实现生活自立自主。