万 琦，张 婧，聂玉婷，魏秀秀，宋珏娴*

（1.中国人民解放军联勤保障部队第904 医院，江苏 无锡 214044；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“脏腑风湿”是仝小林在《黄帝内经》“伏邪”和“痹证”理论基础上所提出来的一个新学说[1]。“伏邪”理论发展至今，“六淫邪气皆可内伏致病”已是公认的概念。其中“寒湿”内伏致病在伏邪致病范畴中占有很大的比例，并且与现代常见的风湿免疫性疾病及脑瘤等难治性疾病密切相关[1-2]。另外，仝小林在传统“三焦”理论的基础上结合现代解剖学知识创立了“四焦八系”理论。其中“顶焦”是对颅腔、脊髓腔的代称，包括“神系”和“髓系”两部分，“神系”包括脑、12 对脑神经、脑室等，“髓系”包括脊髓、31 对脊神经及相关结构。“顶焦”主管人的思维意识活动、中枢神经系统及周围神经系统。以“神系”和“髓系”来划分“顶焦”，突出强调了神经及精神系统的特殊性，为更加精准地运用“脏腑风湿”奠定了基础[3]。

1 顶焦神系风湿的病因病机

顶焦神系风湿在现代医学中涉及中枢神经系统脑炎、原发性中枢神经系统血管炎、多发性硬化、脊髓炎等，古代属于“癫病、脑风、眩晕、痿病”等范畴，并有一些与临床表现类似的症状记载。《博济方》中记载：“头风眩晕者，由血气虚，为风邪所乘也。诸阳经脉上走于头面，因运动劳役、阳气发泄、腠理开疏，而受风邪，头风之上，头面多汗、恶风，甚则头疼心烦闷，或因新浴发，中外风，亦为此病，久不瘥。眩晕，由风邪流入于脑，脑转而目系急，目系急，故成眩晕也。伤于风者，上先受之，故始自阳经。”《症因脉治》有云：“或居处卑湿，或冒风雨，留着经络，则纵缓不收，痿软之症作矣。”《素问·六元正纪大论》则谓：“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻，血溢。”综上所述，顶焦风湿病因病机可归纳为先天禀赋不足，正气亏虚，或气血不和，腠理疏松，或脏腑功能异常，感受外邪而导致疾病的发生[4]。脏腑感受外邪，治不及时或治不得法则病邪伏留体内，或盘踞某处，或流动循行，久而痹阻气血，更伤脏腑。脏腑功能低下，痰瘀等病理产物内生，伏邪和痰瘀等病理产物胶着，进而形成顽疾[1,4]。临床上多以祛风、散寒、除湿、扶正为治法，常用的方剂有羌活胜湿汤、独活寄生汤、桂枝加葛根汤等。

2 顶焦神系疾病的病理和临床表现特点

2.1 病理特点 《灵枢·海论》谓“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，提示外邪通过风府入侵顶焦。“髓海有余则轻劲多力，自过其度，髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，提示髓海易亏，亏则精神萎靡，思维迟缓，神经疲软，活动无力，受邪侵扰后，有余则变为亢盛，正常的清醒有力变为异常的亢奋状态，神系出现精神狂躁、神经抵抗及肢体痉挛、抽搐等过度兴奋表现[3]。

2.2 临床特点 总结一些常见的顶焦神系疾病临床症状如下。多发性硬化患者：从病因上来看，多因反复感受风寒湿邪加重；从发病特点来看，临床常表现为时间和空间上的多发性，影像特点表现为（脑和脊髓白质）多发的病灶；从症状来看表现为感觉异常、肢体无力、尿便障碍、视力下降、共济失调等[5]。归纳上述表现，可用病灶多、临床表现复杂多变概括，符合风善行数变（症状纷繁多变）和风邪主动（癫痫）的特点。《素问·风论》曰“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”风邪致病广泛，无处不至，又常变生或诱发他证，变证多端，还常兼邪为病，是故风邪致病其病灶不拘于一处，临床症状复杂多变。风性善行而数变，致病本当发病急，传变较快，但风邪若夹湿邪，而湿性黏滞，则此病缠绵难愈，病程特点表现为多次复发缓解。风邪若夹寒邪，寒性收引，可使气机收敛，腠理、经络、筋脉收缩而挛急，临床可表现为腰腹部束带感。中枢神经系统血管炎：从病因上来看多与反复感染有关；从症状来看其表现多样化，无特异性，有头痛、痴呆、偏瘫、下肢轻截瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、抽搐等[6-7]，也可表现为精神症状、人格变化，不同程度的意识障碍，甚至昏迷等多灶性、弥漫性损害的症状；从病理类型来看可多种多样，如血管肉芽肿性炎症、淋巴细胞浸润性炎症、急性坏死性炎症；从辅助检查来看，磁共振成像显示有多个大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶，脑血管造影可见典型的血管多灶性损害的表现。抗NMDAR 脑炎：从病因上来看常有头痛、发热乏力等非特异性感染症状；从临床表现来看该病的临床表现复杂多变，出现怪异行为、缄默、口面运动障碍、舞蹈样运动，其他神经系统表现包括张力障碍性运动、共济失调、强直，癫痫发作、自主神经症状等[8]；从影像来看，MRI 表现千差万别，既可以没有明显异常，也可以表现为海马区、小脑、大脑皮层的岛叶、基底节、脑干、脊髓等在T2或者是FLAIR序列上出现高信号影。

综上所述，顶焦风湿病常见的临床特点可归纳为3 点，第一，诱因多为外感风寒；第二，临床表现多样化，无特异性症状；第三，累及的部位复杂；第四，影像表现为多发病灶。以上均符合风为百病之长的特点。风为百病之长，致病广泛，故其临床表现多样，难以捉摸；风性主动，故常表现为眩晕、震颤、四肢抽搐、舞蹈样动作、怪异行为等症状；风邪易夹寒邪，寒性收引，故常表现为肌张力障碍、挛急、肌强直等症状。

3 脏腑风湿顶焦神系病的诊疗规律

首先，辨识为首要任务。第一，详询病史；第二，遇外感则神系疾病加重为重要鉴别点；第三，因势利导，透散走表祛邪，相关神系疾病减轻或指标改善。其次，透邪散邪为首要治则。在治疗原发病基础上，务必要考虑散邪、透邪，使风寒湿毒等宿邪外出。第三，活血通络为辅助治法。对于病程长久，风寒入络、内生痰瘀、病情顽固者兼以化痰消瘀，活血祛瘀通络。第四，固护脏腑为兼治方案。对于病久伤正，体弱年迈，气血阴阳皆亏者应兼“托邪”之法，以补气血，补肾气，内外并治，攻补兼施，正盛方能祛邪外出。第五，先强后缓为治疗策略。在治疗策略上，初宜大剂，以冰释顽疾，撼动病势，而后可缓缓图治。剂型选择上宜先汤后丸，易于缓作进退。

风邪入里则化热，寒湿入里易生痰，怪病皆由痰作祟。在临床上，神经系统疾病的疑难病较多，尤其是免疫相关性脑炎、原发中枢神经系统血管炎、多发性硬化等疾病在诊断及治疗上都存在着一定的困难。此类疾病主要为脑部症状，符合“神系”疾病的特点。故“脏腑风湿”理论和“顶焦”概念的提出为此类疾病提供了一种新思路，运用该思路进行辨证施治，其疗效也大大提高。

脏腑风湿常以表为引，表证长存，治疗上应以祛邪为先。然虚人外感，缠绵难愈，遇季节变化病易加重，故治疗时宜兼顾扶正。祛风散寒除湿之治痹方药及解表祛邪之解表方药能通过散发邪气驱邪外出，故可使用治疗脏腑风湿之常用方剂。现结合具体疾病，将“脏腑风湿”理论在顶焦疾病论治过程中的具体应用进行说明，并分析其病因病机及辨治要点。

4 病案举例

4.1 疏风透邪、温经散寒、通络止痛治疗产后头痛 患者，女，55 岁。初诊时间为2017 年12 月。病因：产后头痛27 年。患者自诉27 年前生产后受风出现头痛，以前额疼痛为主（印堂处连及眉棱骨、太阳穴），服速效伤风胶囊及中药汤剂（具体不详）未见好转。证见：头痛，以前额疼痛为主（印堂处连及眉棱骨、太阳穴），恶风，头痛时全身汗出，怕冷，戴帽子及热环境下好转；严重时伴有呕吐，时有头晕，纳一般，眠差，多恶梦，易受惊，大便日行1～3 次、质干，排便费力，夜尿3 次，小便时有困难、不尽感；舌干、底瘀滞、苔淡黄，脉略弦。既往胆结石病史，膝关节滑膜炎、髌骨软化。中医诊断：产后头风，风寒内伏脑络，阳虚络阻。西医诊断：产后头痛。治宜疏风透邪，温经散寒，通络止痛。处方1：制川乌90 g，全蝎30 g，蜈蚣30 条，麸炒僵蚕15 g，蝉蜕15 g，三七30 g，制成水丸，服3 个月。处方2：葛根45 g，桂枝15 g，白芍30 g，蜜甘草15 g，川芎30 g，白芷15 g，天麻15 g，生姜3 片，大枣3 枚，日1 剂，早晚各1 次饭后温服。

按：患者产后多虚多瘀，结合大便难、眠差、舌底瘀滞可见气血亏虚夹瘀之体。正气易虚，易感病邪，易生瘀滞。《灵枢·海论》谓：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府 。”《素问经注节解·奇病论》中载寒入脑髓引起头齿疼痛。该患者头痛有明确受风病因，风为阳邪，易袭阳位，风邪、寒邪乘虚入脑，加之27 年病史，久病致虚，寒邪伤阳，久病入络，脑络阻滞，不通则痛。“汤者，荡也；丸者，缓也”。处方1 中僵蚕、蝉蜕取升降散之意，疏通上焦气机，疏风透邪，载药上行；制川乌温经散寒除内伏寒邪，全蝎、蜈蚣虫类药搜风通络；三七活血止痛、化瘀，用于络脉瘀滞之靶药。处方单味药剂量虽较大，但做成水丸服用，逐渐蚕食病邪，祛瘀通络，既保证血药浓度，又保证安全性。处方2 汤剂以葛根汤加减治疗，葛根治阳明经头痛，川芎合白芷辛香通窜力强，通脑络止痛，取天麻平内伏肝风，为治疗头痛靶方。2方汤剂、丸剂合用，共奏疏风透邪、温经散寒、通络止痛之功，邪去正安。

4.2 化痰利湿、醒脑开窍法治疗自身免疫性脑炎 患者，男，41 岁，初诊时间2015 年2 月。主诉消瘦4个月，头痛伴发热、反应迟钝、近记忆力减退2 个月。患者4 个月前食欲减退，饮食较前明显减少（减少3/4～1/2），此后体质量减轻15 kg，劳累、紧张后出现双颞和头顶疼痛，休息后可自行缓解；伴有发热，体温最高达39 ℃，自行服退热药后缓解。2 月前头痛加重，并出现反应迟钝，近记忆力减退，同时伴有言语欠流利，右手不自主抽动症状。查体：神清，精神亢奋，强笑，言语欠利，反应略迟钝，近记忆力减退，计算力、理解力、定向力尚可；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼动充分，无眼震，右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中；四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射（+），两侧浅、深感觉对称存在，双侧巴氏征（-），双手指鼻欠稳准，双手轮替略笨拙，颈软无抵抗，克氏征、布氏征（-）。中医查体：患者得神，面色萎黄不华，苔白厚腻、质润，舌质紫暗，脉弦滑，舌下络脉迂曲，声音高亢，小便可，大便偏干、每日1 次。辅助检查：行头颅MRI 检查显示颅内多发异常信号（图1）；经腰椎穿刺检查显示：脑脊液抗NMDA 抗体（+），血PNMA 2（+），考虑为“抗NMDA 受体脑炎”。中医诊断：痴呆病，神系病类痰湿蒙神证；西医诊断：抗NMDA 受体脑炎。中医辨证分析：患者既往肥胖，嗜食肥甘厚味，导致痰湿内蕴，感受外邪，外感风寒，邪入里化痰化湿，邪气郁滞，瘀血内生，湿、痰、瘀三者互相作用，蒙蔽清窍，致脑窍失灵，出现上述反应迟钝、近记忆力减退等临床表现。结合患者舌脉，辨证属痰湿蒙神。中医治则：利湿化痰、开窍醒神。处方：痰湿方+开窍方（宣武医院院内协定处方，配方为陈皮、半夏、旋覆花、石菖蒲、郁金、远志等），日1 剂，水煎温服，14 剂。西医治疗：给予甲强龙1 g冲击，5 d后改为强的松80 mg，日1次，口服递减（每周减10 mg 直至减停），丙球25 g（5 d）冲击。经治疗14 d 后患者头痛基本缓解，发热、言语欠流利、精神亢奋、反应迟钝、强笑等症状好转。复查头颅MRI颅内病灶明显好转（图2）。

图2 治疗后颅内病灶明显好转

按：自身免疫性脑炎泛指由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病。抗NMDAR 脑炎为自身免疫性脑炎的一种，其发病机制尚不明确，患者常伴发卵巢畸胎瘤[9-10]。还有学者认为单纯疱疹病毒脑炎可诱发抗NMDAR 脑炎[11]，脑电图呈特异性“δ 刷”表现[12]。本案因素为痰湿体质，脏腑机能受困，风寒等外邪侵袭引动、驻留，致使痰湿蒙神，脑窍瘀塞。用痰湿方、开窍方化痰利湿，给邪气以出路，同时醒神开窍，从而达到临床上的康复。审证求因，所谓透一分邪气，便有一分胜算。

4.3 散寒除湿、固本扶正法治疗中枢神经系统血管炎 患者，男，17 岁。初诊时间为2013 年9 月。主因：反复外感后视物不清、走路不稳2 年，意识障碍1 年，周身乏力1 月。患者2 年前于外感后出现视物不清、走路不稳，就诊当地医院考虑“病毒性脑炎”，给予西药抗病毒制剂和激素类药物（地塞米松10 mg静脉使用）治疗后逐渐好转。此后症状反复于外感后发作。1 年前患者于外感后出现意识障碍，呼之不应，经西医对症支持治疗3 d 后意识恢复，但出现视力下降、胡言乱语、构音障碍、吞咽困难、走路不稳。头颅MRI 显示颅内多发病灶（大脑半球、丘脑、小脑、脑干多发异常信号），考虑“脑干脑炎”，给予大剂量激素冲击治疗（甲强龙每日1 g，持续5 d 后改为强的松每日80 mg，逐渐递减），上述症状逐渐减轻，但仍有周身疲乏，记忆力和学习能力下降，遂入我院。综合上述病史考虑“原发性中枢神经系统血管炎”。中医四诊：少神，面色萎黄少华，额纹多而深，鼻头色白，体型匀称，呼吸自然，语声低微，舌质暗紫，舌苔黄白略厚，脉沉细。中医辨证分析：患者青年男性，平素饮食较差，脾胃虚弱，反复外感寒邪，导致素体阳虚，寒湿内蕴，上扰清窍，出现记忆力下降等症状。脾主四肢，阳气不能外达，功能受损，出现周身乏力、面色萎黄等。结合患者舌脉，辨证为寒湿伏脑，病性属本虚标实。中医诊断：虚劳病。治法以振奋阳气、散寒除湿为主，方用麻黄附子细辛汤。治疗14 d 后患者淡漠、记忆力减退较前明显好转，能自行与人交流。此后使用补阳还五汤（黄芪120 g，当归15 g，赤芍15 g，地龙、川芎、红花、桃仁各9 g）培补元气，托邪外出，配合耳鼻喉科进行鼻窦冲洗治疗。1年内随访患者症状均好转，并未再发感冒等外感，神经系统症状也未再发作。复查头颅MRI，颅内病灶消失。见图3。

图3 患者病情演变及各阶段主要影像图、主要治疗时间图

按：中枢神经系统血管炎是由于中枢神经系统的血管壁炎症引起血管狭窄、闭塞和血栓形成[13]，导致受累血管供血区域组织缺血和坏死。其特点为前驱明显的感染病史，反复发作，影像学上显示中枢神经系统多发的非连续病变。使用激素或免疫抑制剂后病情可好转[14]，但具体诊断依靠脑组织活检[15]。此患者每次发病与感冒鼻窦炎相关，且病程迁延，临床表现无规律，颅内受累病灶多且不连续，对激素敏感。追本溯源，病起之初与外感风寒湿毒等邪气有关，当从脏腑风湿辨治。处方麻黄附子细辛汤解表散寒湿之力大，以散脑中伏留之寒湿之邪；此后使用补阳还五汤，标本兼治、固本扶正起到防止风邪入侵后复发的功效。审证求因，所谓祛邪扶正，防止复发。

5 小结

综上，脏腑风湿论阐明风寒湿邪与脏腑的相互作用和相互关系，包括顽痹治脏和脏腑顽症从痹论治两方面，是中医整体观的突出体现。脏腑风湿概念的提出旨在提供一种治疗思路，尤其是在顶焦神系疾病中的一些自身免疫相关性疑难顽症中，在扶正同时亦应兼顾散邪、透邪、通络，给宿邪以出路，尤其在病机不明或久治不愈的情况下，从脏腑伏邪论治可能收到佳效。