王 强，赵林华，唐 爽，余剑书，余汉先，张春珍，夏荣军，魏 瑾，赵洋洋

（1.东北国际医院，沈阳 110000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.武汉紫荆医院，武汉 430061）

古云：“一人得之谓之温，一方受之谓之疫”，此次新冠肺炎全球爆发，可见戾气之重，传染性之强，皆属疫病。温病学家吴又可《温疫论》中记载“疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”阐述病因为疠气所感。吴又可认为“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之”。疠气通过口鼻进入人体，首先侵犯膜原并盘踞于膜原，根据患者体质不同，或气候特点不同，会有不同的传变形式，但均以膜原为出发点，攻击患者全身较为薄弱之处，形成吴又可所述之“九传”，但无论如何分传，病位始终伏于膜原。

武汉冬季的气候特点为寒湿。患者或因寒湿过盛，或因素体偏虚，正不胜邪，寒湿袭人，入体化热，湿热胶着，损伤肺、脾，肺、脾功能失调。杨家耀等[1]通过对90 例普通型新型冠状病毒肺炎患者中医证候与体质分析发现，症状发生频率前10 位为：发热、倦怠乏力、纳呆、肌肉酸痛、干咳少痰、胸闷气短、微恶风寒、咽干、头痛、口干口渴。武汉紫荆医院余汉先主任亲历疫情，诊治患者数百人，通过望闻问切，四诊合参，总结症状多为发热、干咳少痰、乏力、气短、憋气，偶有头晕、恶心、腹泻、纳差等，这与杨家耀等的研究不甚符合。观其舌脉，多为舌胖，边有齿痕，或伴舌质红，舌苔黄腻，脉不浮，不沉，而滑数。症状和舌脉皆提示有湿热之象，故认为新冠肺炎病机为邪伏膜原之疫。余汉先通过切身诊治和密切观察，运用透达膜原理论指导治疗，以达原饮、三消饮为基础辨证治疗49例新冠肺炎患者，取得了较好的临床疗效。

1 透达膜原理论的源流

《素问·疟论》载：“邪气客于风府……其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也”。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下”，指出疟疾病位在膜原，可影响卫气运行，攻击人体防御线，且指出膜原不在腑内，却在胃肠之间，又可影响血络运行。《灵枢·百病始生》“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间……其着于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋”，指出膜原位置较深，是脏腑与经络间的要塞之地，病邪可先到胃肠，若未及时祛除，可伏于膜原。《读医随笔·伏邪皆在膜原》曰：“膜原者，夹缝之处也……其由皮毛入者，方始中于表也，必发寒热；由呼吸入者，其始中于肺也，必发呛咳；中于胃也，必发呕满”，指出膜原是广泛存在的缝隙，由皮肤、呼吸道、消化道侵入的邪气可伏于膜原，而存在于肺、胃、皮下、四肢等任何缝隙部位，也是正气与邪气斗争的战场。《温热经纬·薛生白湿热病篇》述：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”姚荷生[2]认为：“三焦为六腑之一，应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的大网膜（包括胸膜、肋膜、腹膜、膈膜等），所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫”。邵学鸿[3]认为“参照现代人体解剖学，与膜原近似的组织应为腹腔中的结缔组织。如大、小网膜，肠系膜，横膈膜等。”

综上所述，“膜原”源于《内经》，是广泛存在于人体各个较深部位，外连肌表，内及脏腑，与三焦密切相关的缝隙，是邪气与卫气相争的战场。膜原似与解剖学中的疏松结缔组织和网状组织相关。其中疏松结缔组织广泛存在于器官之间、组织之间以及细胞之间，起连接、支持、营养、防御、保护和创伤修复等作用，这与膜原的位置和功能相似。网状组织是构成淋巴组织、淋巴器官和造血器官的基本组成成分，分布于消化道、呼吸道黏膜固有层、淋巴结、脾、扁桃体及红骨髓中。在这些器官中，网状组织成为支架，网孔中充满淋巴细胞和巨噬细胞，或者是发育不同阶段的各种血细胞，这与三焦受膜原包裹与保护相似。邪从口入，侵犯胃肠膜原，近似于消化管外膜的疏松结缔组织，引起相应胃肠症状。邪从鼻入，侵袭肺内间质，主要分布于支气管树的周围，其中肺巨噬细胞数量较多，广泛分布于间质内细支气管以下的管道周围及肺泡隔内，进而形成间质性肺炎、渗出性肺炎及肺纤维化的病理改变，影像学出现多发磨玻璃样病变及间质改变。

2 透达膜原理论之“九传”

吴又可在《温疫论》中开篇即提出“夫温疫之为病……其传有九，此治疫紧要关节”“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣……盖温疫之来，邪自口鼻而感，入于膜原，伏而未发，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之。……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其病一也”，明确阐释了戾气从口鼻而入，邪伏膜原后出现的九种传变途径，吴又可认为，膜原者，半表半里也。膜原之为病，半表半里，不可发表散邪，也不可清里下之，治疗当以疏利透达膜原为法，使疫邪“自内膜中以达表，则诸证可除”。

3 透达膜原理论之代表方

达原饮和三消饮均为吴又可所创，载于《温疫论》，达原饮由槟榔、草果、厚朴、知母、黄芩、芍药、甘草组成。三消饮在达原饮基础上加大黄、葛根、羌活、柴胡组成。二方在感受疠气的早、中期用之疫得解。吴又可云：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃。设有三阳现证，用达原饮三阳加法。因有里证，复加大黄，名三消饮。三消者，消内、消外、消不内外也。此治疫之全剂，以毒邪表里分传，膜原尚有余结者宜之”。达原饮意在以槟榔为君药，有辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃之效。臣药为厚朴、草果，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。佐药为白芍、知母、黄芩，因疫毒之邪，易化火伤阴，故用白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿。配以甘草生用为使者，既能清热解毒，又可调和诸药。全方合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，祛湿解毒之功，可使秽浊得化，湿毒得清，阴津得复，故以“达原饮”名之。三消饮以达原饮消半表半里，不内外之秽浊，加大黄以消里，加葛根消阳明之表，羌活消太阳之表，柴胡消少阳之表，故名三消饮。

4 透达膜原理论之临证应用

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第三版）认为新型冠状病毒肺炎的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，并将“达原饮”作为“湿邪郁肺”型治疗的三个推荐处方之一[4]。刘秋江等[5]认为新冠肺炎属于温病中“温热”和“湿热”范畴。余汉先通过对就诊于武汉紫荆医院的新型冠状病毒肺炎患者的诊治发现，早、中期症状多为发热、干咳少痰、乏力、气短、憋气，偶有头晕、恶心、腹泻、纳差。观舌脉多为胖大，或边有齿痕，或伴舌质红，舌苔黄腻，脉不浮，不沉，而数或滑。四诊合参，余汉先认为本病核心病机为湿热疫气盘踞膜原，属半表半里，治疗以清热化湿，透达膜原为主，总结经验并拟定中医协定方如下。1 号方为达原饮原方，组成：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，芍药10 g，知母10 g，黄芩10 g，甘草3 g；功效：开达膜原，辟秽化浊；主治：邪伏膜原证，低热、胸闷、微咳。2 号方为达原饮原方加瓜蒌子、平贝母，组成：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，芍药10 g，知母10 g，黄芩10 g，甘草3 g，瓜蒌子10 g，平贝母10 g；功效：透达膜原，宽胸散结；主治：邪伏膜原，内传入里，发热、咳嗽、胸胀、气促。本方以达原饮为主，加入瓜蒌子、平贝母以增强宽胸散结之力；3 号方为三消饮原方，组成：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，芍药10 g，知母10 g，黄芩10 g，甘草3 g，大黄6 g，葛根6 g，羌活6 g，柴胡6 g，姜3 g，枣5 g；功效：透达膜原，解表通里；主治：疫伏膜原，表里分传。方中以达原饮消半表半里、不内外之疫；大黄消里；葛根、羌活、柴胡分别消阳明、太阳、少阳之表，以达到消内、消外、消不内外之功。

余汉先认为，达原饮能祛胸中膜原（即膈膜空隙之处）之邪。疫气在膈肌之地或隔膜之间，相当于肺CT 检查肺外带或下叶毛玻璃状，是应用达原饮治疗的指征之一。达原饮治疗湿热疫邪，表里分消，辨证时主要是发热，如无发热和其他症状，予达原饮原方以清热燥湿，祛邪解毒，使盘踞膜原之毒速解。如出现传变，发热，骨节疼痛，体温一般在38.5 ℃左右，加羌活、葛根、柴胡、大黄，即三消饮，达表清里消膜原三部之邪，若舌苔黄，大便秘结，疫毒里传，胃肠邪热壅盛，充炽三焦内外，大黄加量以泻内热，热退后，改为达原饮+大黄常量续服，清扫盘踞膜原之余邪。如果出现腹泻症状，去大黄加藿香，芳香化浊，效如桴鼓。

5 病案举例

病例1：陈某某，女，68 岁，因“发热伴气喘13 d”于2020 年2 月9 日就诊于武汉紫荆医院。患者自述13 d 前与疑似新冠肺炎患者接触后出现发热，于社区卫生服务站测体温，体温38.5～39.2 ℃，无畏寒、寒战，无呕吐，无咽部疼痛等不适，间断咳痰，痰量较少，呈白色黏液状，查胸部CT 示：双肺少许感染灶，口服“芬必得”体温稍下降，但病情反复。2020 年1月24 日于武昌医院复查胸部CT 示：肺部感染灶较前加重，近1 d 伴气喘，来武汉紫荆医院就诊，遂以“疑似新型冠状病毒肺炎”为诊断收入院治疗。既往体健。入院后经核酸检测阳性，确诊为“新型冠状病毒肺炎（普通型）”。入院时症见：气喘，干咳，乏力，纳寐差，二便调。入院后予止咳化痰、舒张支气管、抗病毒、抗感染等对症治疗，同时予中药口服。2020 年2 月10 日一诊：间断发热，伴气喘，干咳，胸闷，乏力，纳寐差，二便调。舌红苔黏腻根部黄。予2 号方口服。2020 年2 月14 日二诊：干咳减轻，时有胸闷，舌红苔薄黄。2020 年2 月11 日查胸部CT 提示双侧中下肺见片状磨玻璃影，外带居多。2020 年2 月15 日复查胸部CT 提示双侧中下肺胸膜下见云雾状影（与2月11 日CT 片比较，病变范围缩小，病灶密度变淡）。2020 年2 月26 日三诊：气喘、干咳明显好转，无发热，无胸闷，乏力愈，纳寐可，二便调。改1 号方。出院前随诊，无特殊不适症状，复查胸部CT 双肺感染性病变基本吸收，右下肺感染病灶及中肺纤维灶。该患胸部CT 转变见图1。

图1 病例1 胸部CT 转变图

按：本例为新型冠状病毒肺炎（普通型）确诊病例，经中西医结合治疗后症状消失，感染病变基本吸收。1 号方和2 号方均是以达原饮为基础方而成，主治由痰湿壅阻或湿热内蕴，内外、上下气机不畅的病证。本例病例因记录匆忙无脉象进行佐证，但根据症状、舌象可知，乃因感受湿热疫邪，伏于膜原之处，搏结于半表半里，故间断发热；湿易困脾，脾运失调，气血乏源，故乏力；湿性黏滞，易阻气机，故胸闷；湿热困阻中焦，脾胃运化功能减弱，故纳差；湿热上蒸，蒙于心神，心神受扰，故寐差；湿热阻肺，肺宣肃功能失调，肺气上逆，故咳嗽；干咳乃热灼伤阴津所致。应用达原饮加减治疗正契合本病之病机。一诊时，在达原饮基础上加瓜蒌、平贝母，其意有三：一者，性寒，加强清热化痰之功；二者，味甘质润，滋养阴津，润肺止咳；三者，利气开郁，能宽胸中郁结。二诊时，患者干咳、胸闷减轻，舌苔不腻，可见上方有效，遂原方继服。三诊时，诸症愈，仅余轻微气喘、干咳，遂去瓜蒌、平贝母继服。出院前随诊，无不适主诉，感染病灶也基本吸收。

病例2：吴某某，男，64 岁，因“发热伴胸闷、气喘9 d”于2020 年2 月9 日就诊于武汉紫荆医院。患者自述9 d 前到人群密集处活动受凉后出现发热，监测体温最高达38.5 ℃，伴畏寒、乏力纳差，轻度头昏头痛，伴胸闷、气喘，活动后气喘症状明显，休息后症状稍缓解，无鼻塞流涕，无咯血盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等，曾在外院发热门诊就诊，行胸部CT 示：双肺病毒性肺炎，外院行新冠核酸检测：阳性。予以头孢克肟分散片、奥司他韦胶囊、连花清瘟胶囊等，今日自觉症状加重，由指挥部统一送至武汉紫荆医院就诊，遂以“新型冠状病毒性肺炎（重型）”为诊断入院。既往2 型糖尿病病史5 年。入院时症见：发热，胸闷气喘，偶有干咳。入院后予抗感染、抗病毒等支持对症治疗及中药治疗。2020 年2 月12 日一诊：间断发热，畏寒，干咳，胸闷气喘，乏力，纳差，寐可，二便调。舌红苔黄腻，脉数。2020 年2月11 日查胸部CT 提示双肺见多发片状磨玻璃影及索条影，中下肺外带居多。予2 号方口服。2020 年2 月14 日二诊，无发热畏寒，胸闷气喘好转，仍咳嗽，舌苔黄腻欠润。上方继服。2020 年2 月15 日复查核酸检测阴性，复查胸部CT 提示部分渗出性病变有所吸收。2020 年2 月24 日三诊：气促，干咳，无发热、胸闷，乏力明显好转，舌红苔黄腻，予1 号方+大黄15 g 泡服。出院前咳嗽明显好转，余症消失，复查胸部CT 提示：双肺病毒性肺炎病变较前稍有吸收。

按：本例为确诊新型冠状病毒肺炎（重型）病例。该患者发热、畏寒、乏力、干咳、胸闷气促，舌红苔黄腻，脉数，此为感受湿毒邪气，伏于膜原，伤及半表半里，故出现间断发热恶寒；湿热阻肺，影响肺的气机，使肺气壅滞，故见胸闷；影响肺的肃降功能，肺气上逆，故见咳嗽、气喘。湿热困脾，运化水谷能力减退，故见纳差；脾主肌肉，气血生化不足，故见乏力。舌红苔黄腻脉数，为湿热蕴结之证。所以应用透达膜原，辟秽化浊之达原饮为基础方加减治疗，一诊时加瓜蒌、平贝母以加强润肺止咳，宽胸化痰之功。二诊时症状有所缓解，但舌苔欠润，继续上方口服以加强润肺滋阴作用。三诊时，发热、胸闷愈，乏力明显好转，仍有干咳、气促，且舌象仍湿热明显，遂调整处方，在达原饮的基础上加用大黄，透达膜原、泻腑通里，使湿热从大便而解，即给邪以出路。经治疗后，症状基本消失，核酸检测转阴，胸部CT 提示双肺病变较前吸收，病情呈好转之势。

病例3：方某某，女，67 岁，因“发热8 d，加重伴腹泻3 d”于 2020 年2 月3 日就诊于武汉紫荆医院。患者自述8 d前着凉后出现发热，体温高达38.6 ℃，伴畏寒、乏力、纳差、呕吐，便意频繁但排不出，无头昏头痛，无鼻塞流涕，无咯血盗汗，自行口服药物（具体不详）后症状较前稍好转。3 d 前患者无明显诱因出现水样便，每天3～4 次，伴右侧胸痛、头晕、浑身乏力、厌油，伴咳嗽咳痰、呼吸困难，行走困难，前往武汉第七医院发热门诊就诊，胸部CT 示肺部感染，不排除病毒性肺炎，予莫西沙星等药物口服，未见明显好转，遂来武汉紫荆医院就诊，辅助检查：外院门诊胸部CT 示肺部感染，不除外病毒性肺炎，遂以“疑似新型冠状病毒肺炎”为诊断收入院治疗，后被确诊为“新型冠状病毒肺炎（重型）”。既往体健。入院时症见：精神食欲欠佳，睡眠尚可，水样便，每日3～4次，小便正常，体力明显下降。入院后予抗感染、抗病毒、止咳化痰、解痉平喘、护胃、止泻、调理肠道菌群、补液等支持对症治疗后发热反复，遂予中医治疗。2002 年2 月6 日查胸部CT 提示双肺见多发片状磨玻璃影及索条影。2020 年2 月9 日初诊，无发热，轻微咳嗽咳痰，时有胸闷，乏力，纳差，厌食油腻，寐可，小便调，大便稀。舌红苔薄黄，脉数。方药组成：厚朴10 g，槟榔10 g，黄芩10 g，白芍10 g，知母10 g，草果6 g，半夏6 g，甘草3 g，川贝母10 g，藿香6 g，5 剂。2020 年2 月11 日二诊：食欲增加，无呕吐，大便2 d 未解，舌淡红，苔薄白，嘱大黄6 g 泡服。2020年2 月12 日三诊：咳嗽咳痰减轻，口干，畏寒，排大便2 次。2020 年2 月13 日四诊：昨夜复发热，体温39 ℃，舌质红，苔薄黄黏腻，调整处方为三消饮，方药组成：厚朴10 g，槟榔10 g，草果10 g，知母10 g，白芍10 g，黄芩10 g，甘草3 g，羌活6 g，葛根6 g，柴胡6 g，大黄6 g，生姜3 g。2020 年2 月14 日五诊：畏寒加重，腹泻，舌红苔黄滑黑，上方继服。2020 年2 月15 日六诊：无发热，畏寒、乏力、食欲不振明显改善，大便不成形，舌淡红，苔薄黄白相间。上方继服。2020 年2 月20 日回访，患者咳嗽咳痰明显好转，大便成形，每日2 次，无乏力，纳寐可，小便略频。2020 年2 月21 日复查胸部CT 提示病变较前进一步吸收。该患胸部CT 转变见图2。

图2 病例3 胸部CT 转变图

按：本例为确诊的新型冠状病毒肺炎（重型）病例。初诊时脉虽无滑、濡，苔未见厚、腻等湿象，但据其症状胸闷、乏力、纳差、厌食油腻、便稀可知，此乃脾虚湿聚所致。结合舌脉，此为湿郁日久，化热所致。因湿重于热，故发热不明显。脾为湿困，气血生化乏源，故乏力；脾虚运化能力减退，故纳差、厌食油腻。脾虚湿聚，流注肠间，故便稀；水湿停聚，阻滞气机，故胸闷。综上，应用以寒热并调、清热除湿并举之达原饮为主方治疗，加半夏以燥湿化痰；加川贝母以清热化痰，且其与知母合用，防热盛伤阴，可润肺止咳；加藿香以化湿祛浊。二诊时，大便2 d未解，加用大黄以清热泻下，导湿热外出。湿性缠绵，故易出现发热反复，伴有畏寒，舌红苔薄黄黏腻，考虑邪已达表、半表半里、里，故可用消内消外消不内外之三消饮治疗。此后随诊，诸症减轻，舌由红变淡红，苔由黄黏腻转为薄黄白相间，此为湿热渐除，疾病呈向愈之势。

6 小结

新型冠状病毒肺炎是一种新型传染病，触之易感，传染性极强，危害性极大。余汉先通过对就诊于武汉紫荆医院的新型冠状病毒肺炎患者的诊治发现，本病乃因感受疫疠之邪而发病，根据患者体质偏颇及既往健康情况，可有湿重于热，热重于湿之不同。通过分析患者的胸部CT 可知，新冠肺炎一般表现为肺下叶或肺外带磨玻璃影，此处与“膜原”位置相近，且应用达原饮系列方治疗本病有明确的疗效，间接证明了本病的病位在膜原，属半表半里。其核心病机为疫毒伏于膜原，日久化热，故治疗以清热化湿，透达膜原为主。余汉先精研吴又可“九传”理论，以吴又可《温疫论》中达原饮为基础方，根据不同的传变规律，加减药物治疗本病，疗效显著。