杨妮 苏茜 肖月 逯嘉 宋杨 饶正远 夏岚 何金戈 陈闯 张灵麟

MTB/HIV双重感染日益成为全球紧迫的公共卫生问题，HIV感染者与AIDS患者一生中罹患结核病的概率可高达50%，是发展为活动性结核病患者的主要因素之一。2019年，大约862 000例AIDS患者患有结核病[1-3]。据报道，单纯结核病患者接受治疗可取得理想疗效，但MTB/HIV双重感染患者的治疗成功率相对较低，且有20%～25%的MTB/HIV双重感染患者死于结核病，居于AIDS患者死因的第一位[4]。

在我国开展MTB/HIV双重感染防治试点和实施全球基金项目的部分地区也发现，MTB/HIV双重感染患者抗结核治疗期间的病死率明显高于单纯肺结核患者。许多HIV阳性的结核病患者不知道其HIV感染状况，且大多数AIDS并发结核病患者虽已知为HIV感染者，但尚未结束抗病毒治疗,导致无法服用抗结核药物,或是因CD4+T淋巴细胞水平低下，导致AIDS进展，是造成MTB/HIV双重感染患者死亡的主要原因。四川省是我国AIDS疫情较重的地区之一，MTB/HIV双重感染防控形势严峻，患者治疗负担沉重，对四川省MTB/HIV双重感染患者的治疗效果的分析和评价亟待开展。目前，及时、准确的抗结核治疗仍是挽救MTB/HIV双重感染患者生命的核心措施，而明确影响MTB/HIV双重感染患者治疗转归的危险因素，对具有以静脉吸毒为感染HIV途径、CD4+T淋巴细胞水平低、中断抗结核治疗等人口学和临床患病特征的患者，早期开展双向筛查、及时予以标准化治疗，可为取得预期疗效、减少转成复发和耐药结核病的风险、降低该类人群的死亡率提供参考。

资料和方法

一、资料来源

通过《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》导出2017—2019年在四川省诊断并登记为MTB/HIV双重感染且接受治疗的患者共计2249例，排除40例无停止治疗原因及时间，11例诊断变更，40例耐药，最后纳入观察共2158例。收集患者病案中的人口学特征(性别、年龄、民族、职业)、结核病诊断信息、治疗信息[包括患者发现方式(患者来源、首诊机构级别)与患病特征(有无并发其他结核、是否重症、病原学检查结果、治疗分类)]，以及AIDS诊断信息(HIV阳性检查时间、确诊AIDS年限)等。

二、研究方法

1.相关定义：以《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]为依据，治疗转归包括治疗成功和不良结局，治疗成功包括治愈及完成疗程，不良结局包括非结核死亡、丢失、因结核死亡、因药物不良反应停止治疗、失败、转入耐多药治疗、其他。按照《WS 288—2017 肺结核诊》的标准[6]，结核病防治机构根据患者病史，采集痰、支气管灌洗液、胸腔积液等涂片抗酸染色阳性或病理检查证实，结合影像学及临床特征确诊结核病。抗结核治疗方案：肺结核2H-R-Z-E/4H-R，肺外结核2H-R-Z-E/10H-R-E；抗HIV治疗方案：拉米夫定+司他夫定+依法韦仑。

2.资料整理：将导出的患者信息采用Excel 2007软件进行筛选，保留与本研究有关的数据，包括姓名、地区、登记日期、性别、年龄、民族、职业、现详细地址类型、患者来源、首诊机构级别、有无并发其他结核、是否重症、HIV阳性检查时间、病原学检查结果、治疗分类、确诊AIDS年限、停止治疗原因等。并将导出的相关信息进行整理，对患者的职业、民族、病原学检查结果、年龄进行分类合并，并对其进行赋值。

三、统计学处理

将整理后的数据导入SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以“构成比”或“率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验，检验水准为0.05；采用非条件logistic逐步回归分析方法筛选患者治疗转归的影响因素，α入=0.10，α出=0.15。

结 果

一、 研究对象的基本情况

2158例患者中，男性1752例，占81.19%；16～45岁组的患者1217例，占56.39%；汉族患者1294例，占59.96%；职业登记为农民的患者1763例，占81.70%；病原学检查结果为阴性及无病原学结果患者1513例，占70.11%。见表1。

表1 2158例MTB/HIV双重感染患者的基本情况

二、 治疗转归情况

2158例MTB/HIV双重感染患者全部接受治疗，治愈442例、完成疗程1505例，治疗成功率为90.22%(1947/2158)；不良结局发生率为9.78%(211/2158)，包括非结核死亡134例(6.21%)、丢失22例(1.02%)、因结核死亡16例(0.74%)、因药物不良反应停止治疗13例(0.60%)、失败7例(0.32%)、转入耐多药治疗1例(0.05%)、其他18例(0.83%)。

三、治疗转归影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、民族、首诊机构级别、有无并发其他结核和病原学检查结果不同的MTB/HIV双重感染患者治疗成功率不同，差异均有统计学意义，见表2。

四、治疗转归影响因素的多因素分析

在单因素分析的基础上，将组间差异有统计学意义的变量通过逐步有条件向后回归法引入非条件二分类logistic回归分析，变量赋值见表3。多因素分析结果显示，与首诊机构为市级的患者相比，到县级就诊的患者发生不良结局的风险较小(OR=0.525，95%CI：0.288～0.955)。与病原学检查结果为阴性及无病原学结果的患者相比，病原学检查结果为阳性的患者不良结局的风险是其1.433倍(OR=1.433，95%CI：1.053～1.951)。各变量回归分析结果详见表4。

讨 论

四川省MTB/HIV双重感染患者男性多于女性，原因可能是吸毒和某些高危因素导致。患者以16～45岁的青壮年为主，与李京等[7]的研究结果相近。汉族患者多于少数民族，主要通过因症就诊、因症推荐和转诊、追踪被发现，结果与全国MTB/HIV双重感染流行状况相似[8]。刘晓宁和范晓云[9]的研究发现，经抗结核治疗后，MTB/HIV双重感染患者的治疗成功率可达89%，说明在早期开展MTB/HIV的双向筛查、及时进行标准化治疗的有效防控下，双重感染患者可取得预期疗效。本研究中2158例患者的治疗成功率为90.22%，也与上述报道的结果相近。非结核死亡134例(6.21%)，占不良结局患者例数的第一位，此结果与许静等[10]的结果相近[非结核死亡15例(7.54%)]，原因可能与《结核病信息管理系统》登记分类有关，当HIV阳性患者死于结核病时，其死亡根本原因在国际疾病分类系统中被编码为因HIV死亡。

多因素分析发现，首诊机构级别是MTB/HIV双重感染患者治疗成功与否的影响因素。有关MTB/HIV双重感染患者首诊机构级别对患者治疗预后影响的研究较少，考虑可能的原因主要有：到县级医疗机构就诊的MTB/HIV双重感染患者多是在发生可能感染HIV的高危行为后主动求询就诊，能够及时了解HIV感染状况，以便早确诊，后期就近接受抗病毒、抗结核治疗等医疗服务。而选择到市级医疗机构就诊的患者可能是因为其免疫系统已受到严重破坏，出现机会感染或AIDS相关疾病就医时被发现，发现较晚，影响治疗效果，进而影响MTB/HIV双重感染患者的治疗成功率[11]。结核病病原学检测结果为阳性是MTB/HIV双重感染患者发生不良结局的影响因素。本研究结果显示，结核病病原学检查结果为阳性的MTB/HIV双重感染者治疗成功率为87.50%，低于阴性或无病原学结果的患者治疗成功率(91.47%)；并发其他结核的患者治疗成功率为86.58%，低于未并发其他结核的患者(90.66%)。提示结核病病变程度是影响MTB/HIV双重感染患者发生不良结局的主要原因[12]，MTB和HIV在发病机制上相互影响，在流行上相互促进。在当前医学发展水平上，这种相关机制尚未完全明了，但两种病原都会导致人体的免疫系统出现损伤，甚至导致丧失免疫功能，使得患者的病情恶化迅速，以致影响患者的预后[13]。同时，本研究也发现，MTB/HIV双重感染患者的年龄、民族等人口学特征对患者的治疗转归均有影响。本研究单因素分析结果显示，年龄和民族对治疗转归有影响，但多因素分析显示差异无统计学意义，分析其原因可能为不同年龄患者治疗转归的差异应归因于不同年龄段患者的生理状态、心理状态、社会行为、经济状况、社会保障等因素的影响。同样，民族对治疗转归的影响也源于不同状态下的患者生理状况、心理状态及社会因素的不同。而且王先化[14]的研究发现我国维吾尔族人群中CISH基因单核苷酸多态性与结核易感性相关，在4个多态性位点中rs17051025及rs2239751是危险因素。因此，建议加强我国西部少数民族地区结核病和 HIV感染的防控工作，尤其要重视MTB/HIV双重感染分子机制方面的探索。

表2 MTB/HIV双重感染患者治疗转归影响因素的单因素分析

续表2

表3 多因素logistic回归分析各变量赋值表

表4 MTB/HIV双重感染患者治疗转归影响因素的多因素logistic回归分析

综上所述，影响MTB/HIV双重感染患者治疗转归情况的因素，既有结核病的因素，又有HIV感染的因素。结合本研究分析结果，建议对肺结核患者特别是病原学检查结果为阳性的患者进行HIV筛查，是早期发现MTB/HIV双重感染患者的重要途径，对提高MTB/HIV双重感染者治愈率，延长患者寿命均有现实意义。MTB/HIV双重感染患者治疗转归的影响因素彼此间相互影响、相互作用，构成复杂的动态交互网络系统，传统的统计学方法无法从整体上系统阐述作用机制，可利用概率推理方法(如贝叶斯网络)进一步分析[15]。