●上海市第十人民医院内分泌科主任医师、教授

提起糖尿病诊疗，多数人都会将之与“胰岛素”挂钩，可胰岛素究竟是什么？简单而言，它是将血糖传递给细胞的“搬运工”。可是，糖尿病患者随着血糖不断升高，脂肪的堆积也加重了血糖代谢的负担，不良的饮食习惯和遗传因素都会造成胰岛素抵抗。因此，我们需要唤醒“沉睡”的胰岛素总部——胰岛，积极做好预防和诊治工作，确保糖尿病患者长治久安。

唤醒“沉睡”的胰岛

胰岛功能的下降或功能不全，是导致糖尿病发生的主要原因。保护胰岛功能是治疗2型糖尿病非常重要的策略。胰岛功能下降的原因有三：即肥胖、肠促胰素不足及年龄增长。年龄增长无法改变，但若能尽量保持良好的生活方式，控制体重，补足肠促胰素，胰岛功能可以长期维持正常，糖尿病管理也就能“长治久安”。

科学家们发现，肠促胰素对于胰岛功能的保护至关重要。作为肠道自然分泌的一种激素，它能使新生的胰岛细胞源源不断地变成成熟的胰岛细胞，同时抑制胰岛β细胞的凋亡。有了足够的胰岛β细胞，糖尿病就控制住了。

如何保护好胰岛功能

如何弥补肠促胰素，进而保护我们的胰岛功能，是糖尿病药物治疗中的重要一环。科学家们发现人体内有一种叫二肽基肽酶-4（DPP-4）的物质，会将肠促胰素快速分解或失活，从而导致胰岛功能下降。

为此，科学家研发了一种叫做二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）的药物，可以通过抑制或阻断破坏肠促胰素的酶（DPP-4）的活性，从而令人体自然地生理性地调整肠促胰素的水平，帮助胰岛功能恢复正常。这为糖尿病人长期控糖提供了一个很好的基础。

这种依靠人体自身调节而达到控糖效果的方法，我们称为生理性降糖。把肠促胰素补足，让胰岛功能恢复正常，或者长期维持正常，糖尿病也就长治久安了。

DPP-4抑制剂控糖效果优势突出

研究发现，2 型糖尿病患者中有60%的人都由于肠促胰素不足而致病。这类病人，医生在选择药物治疗时，常常使用DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀）。这种用药方法既符合生理，也是符合药物经济学的治疗原则。

为什么这样评价？因为糖尿病治疗是一个长病程的治疗，非一朝一夕之功，所以药物的长期有效性需要关注。如磺脲类药物，早期虽然能够降糖，但5年之后血糖就逐年上升，不能达到长期稳定。但DPP-4抑制剂单用或与二甲双胍等联合使用后，把血糖降下来之后会一直维持一条平线，可以使血糖长期稳定在同一水平。

DPP-4 抑制剂还有一个特点，使用后不仅能使患者的血糖维持正常水平，还没有低血糖和体重增高的危险，符合高质量降糖药的三要素，是一种很好的降糖药。

我记得有个80 多岁的老太太，她当时用了很多药物，不是低血糖就是高血糖，然后这个不能吃，那个不能吃，生活质量大大打折。在了解了她的情况后，我推荐她使用DPP-4抑制剂治疗，一晃7年过去了，前段时间她来随访，血糖一直维持得很好，既没有低血糖，也没有体重增加。

所以说，发挥内源性生理性降糖物质的作用，是一个更好的降糖理念。除了在长期控糖效果上优势突出外，DPP-4抑制剂在日常给药方式上也比较便捷，一天1 次，一次1 片，这让这类药物的适用人群更加广泛。糖尿病患者无论是有基础性疾病的老人，还是生活方式比较不固定的年轻人，都可以从DPP-4抑制剂的使用中获益。

药物选择也要注意禁忌

在糖尿病的药物选择上，一定要严格遵循医嘱，特别注意用药上的一些禁忌。

以钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净等）为例，因为研究显示有肾脏和心血管保护方面的优势，所以在有心血管疾病和肾脏等并发症的糖尿病患者中很受青睐，但在使用过程中也需要了解可能发生的不良反应。在使用这类药物时，有3个注意事项应该特别关注：

1.由于SGLT-2 抑制剂的降糖机制原因，糖会从尿液里面大量排出。这时需要特别注意外阴局部的清洁卫生，并适量增加饮水，否则就会增加泌尿、生殖道的感染概率。如果过去有过泌尿生殖道的感染，或者正在泌尿生殖道感染期，这个药就暂时不能用。

2.对于胰岛功能不好或者碳水化合物吃得过少，以及用生酮饮食治疗的患者，使用这种药物容易出现酮症酸中毒，所以用药时要特别关注有没有恶心呕吐、食欲不振，碳水化合物是不是吃得过少。如果引发了酮症酸中毒也要及时处理。

3.特别要注意有截肢病史或高风险的患者，在使用这一药物后，可能会有足趾等小截肢的发生。

注意这3点才能安全使用SGLT-2抑制剂。

最后提醒广大糖尿病患者，世界上没有最好的降糖药物，只有最合适的降糖药物。患者应选择适合自己的、个体化的治疗方式。在糖尿病患病初期就要及早进行治疗，保护胰岛功能，避免被进一步破坏，才能将血糖、糖尿病管理好。