王伟 奚铭远 程晨 许珍珍 骆群

稀料是一种由两种到多种化学物混合而成的有机溶剂，其主要成分为苯或苯的化合物，包括苯类、醇类、脂类、酮类、醚类、卤代烃类和石油制剂，其中以苯类和卤代烃类居多。主要经呼吸道、皮肤、消化道进入体内，口服的吸收快而死亡率最高。毒性以氯丙烷最剧烈，口服数毫升即可致死，早期中毒会引起消化系统的症状，随后会引起中枢神经，心血管等系统的并发症，如不及时治疗死亡率达100%。本例患者为口服稀料（主要成分为二氯丙烷、三氯甲烷）导致的中毒，本院采用血浆置换辅助救治，现报告如下。

临床资料

1 一般情况 患者男性，64岁，有明确的稀料误服史；患者主诉于2018年4月29日13:00左右误服稀料2口，服后感觉口干；15:00左右送往当地医院就诊，途中患者逐渐出现意识不清、呕吐。该院予以呼吸机辅助通气、多巴胺升压，患者呼吸逐渐恢复。该患者于4月30日上午11:40转至我院中毒救治急诊，来院就诊时意识不清，处于镇静状态，以“二氯丙烷和三氯甲烷中毒”收入中毒救治科，查体：体温37.5 ℃，血压158/104 mmHg，心率112次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度为85%，瞳孔对光反射消失，双肺呼吸音粗，血常规显示白细胞19.46×109/L，总胆红素52.4 μmol/L，血液毒检结果显示：三氯甲烷浓度1.5 μg/mL、二氯丙烷浓度0.9 μg/mL。

2 临床诊断 急性重度口服稀料中毒；双肺炎；中毒性肝损伤；中毒性胰腺损伤；低蛋白血症。

3 临床治疗 ①盐酸罗沙替丁醋酸酯预防急性胃黏膜病变；②氢化泼尼松注射液抑制炎性反应；③冬氨酸鸟氨酸+促肝细胞生长素+保复方甘草酸苷保肝；④磷酸肌酸钠营养心肌；⑤奥拉西坦+单唾液酸四己糖神经节苷脂钠改善脑细胞代谢、营养神经；⑥鼠神经生长因子营养外周神经；⑦谷氨酰胺散+磷酸铝凝胶保护胃黏膜；⑧肾康注射液护肾；⑨丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄。

4 血浆置换辅助治疗 患者于5月2日和5月3日行血浆置换术2次，分别用990 mL新鲜冰冻血浆+5瓶白蛋白和940 mL新鲜冰冻血浆+5瓶白蛋白（20%白蛋白用生理盐水稀释成5%浓度，白蛋白规格50 mL/瓶）。血浆富含凝血因子及蛋白质，且价格便宜，但因血浆库存不足，故使用部分白蛋白做为置换液，置换过程中为减少血浆的损失，置换液的使用顺序均为先白蛋白后血浆；置换前肌注苯海拉明一支（1 mg）以防患者出现血浆过敏反应；置换过程中静脉滴注10%葡萄糖酸钙（30 mL葡萄糖酸钙加入100 mL 5%葡萄糖中，速度约65滴/分钟）以防止患者出现低钙血症；置换过程中心电监护仪连续监测患者生命体征。本次血浆置换使用的是德国费森尤斯卡比医疗器械公司生产的Com.tec血细胞分离机和一次性耗材管路，抗凝剂为枸橼酸钠，其成分每100 mL（枸橼酸钠2.2 g、枸橼酸0.8 g、葡萄糖2.45 g）。血浆置换相关参数见表1。两次置换过程中患者血压、呼吸、脉律平稳，尿量增多，无任何不适。

5 疗效评定 ①显效：患者神志清楚，呼吸功能恢复，频率正常，生命体征平衡，无并发症或后遗症。②有效：患者意识好转，呼吸功能改善，生命体征平稳，有轻微并发症或后遗症。③无效：治疗前后无变化[1]。

6 疾病转归 患者病情好转，生命体征平稳，于2018年5月11日出院。

结 果

患者两次血浆置换共用新鲜冰冻血浆1930 mL、白蛋白500 mL，前后相关检测结果见表2。

讨 论

稀料中的三氯甲烷有中等毒性，主要作用于中枢神经系统，具有麻醉作用，还可损伤心、肝和肾[2]。三氯甲烷经消化道吸收快而且完全，血液中三氯甲烷的含量升高较快，器官和脂肪中的含量为血中的2～3倍[3]。所以及时降低血液中的三氯甲烷浓度是治疗的关键。有文献指出血液透析模拟正常的肾小球过滤功能，以对流的方式清除血液中的水分和中小分子物质，对肝衰竭中电解质紊乱及酸碱平衡纠正作用大，但是对于降解肝酶及胆红素作用一般[4]。而血浆置换常被称作“免疫外科切除”，是将患者的血液分离出血浆和血细胞，弃去含有致病物质的血浆，将正常人的新鲜冰冻血浆回输至患者体内，同时补充患者体内所缺乏的蛋白质、凝血因子等必需物质，以改善内环境，促使肝细胞的休息和再生[5]。有文献报道，血浆置换能够迅速清除患者血液中的有机溶剂，总有效率达到94.2%[6]。根据三氯甲烷的毒性作用可分为两个阶段，第一阶段是三氯甲烷的代谢转化、谷胱甘肽的减少和蛋白质的烷化；第二阶段是谷胱甘肽耗竭、脂质过氧化和细胞破坏。在本案例中，患者于住院的第三、四天立即进行了两次血浆置换，及时有效地降低了患者血浆中二氯丙烷和三氯甲烷的浓度及代谢转化率，减少了二氯丙烷及三氯甲烷向组织器官的扩散，从而延缓了患者组织器官的进一步破坏。新鲜冰冻血浆和白蛋白作为置换液时，补充大量患者所缺乏的凝血因子和白蛋白，而白蛋白本身具有解毒的作用，且组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化，从而提高了患者各器官组织的蛋白含量，并且增强了人体自我解毒的能力，所以我们认为在这次血浆置换过程中使用白蛋白作为置换液起到了一定的中和作用，同时弥补了单纯血浆作为置换液的不足。从本案例来看，我们认为及时有效地血浆置换为救治稀料中毒提供了强有力的支持，同时，在行此类血浆置换时置换液的选择是多样的，单纯血浆作为置换液的效果并不一定是最好的，适当使用白蛋白作为置换液能取得更好的治疗效果，且白蛋白作为置换液使我们在血液资源供应紧张时期，行血浆置换术成为了可能。

表1 血浆置换相关参数

表2 患者生化指标

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突