邱立娟 付晓艳 马曙轩 王孟键

川崎病（kawasaki disease，KD）是一种好发于5岁以下儿童的急性全身血管炎性疾病。国内外学者[1-3]通过常规凝血指标分析川崎病患者体内凝血状态，但研究结论却不尽相同，提示单纯依靠传统凝血指标难以表明KD患儿凝血状态。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是一种近年发展起来的能快速、全面评价凝血功能的技术，可同时反映一期、二期止血和纤溶功能。现广泛应用于监测外科、产科和血液病患者的凝血功能[4-6]，但目前关于KD患儿TEG变化特点方面的研究较少。本研究回顾分析本院2016年1月1日～2016年9月30日110例KD患儿的TEG检测指标及变化特点，旨在为临床诊疗提供实验室依据。

资料与方法

1 临床资料 选取我院2016年1月1日～2016年9月30日住院的KD患儿110例作为实验组,（纳入标准：①所有KD患儿的诊断均符合第7次世界小儿KD研讨会修订的诊断标准[7]；②患儿于急性期（发病10 d内）就诊我院；③所有患儿自发病至入院检测前均未使用过抗血小板聚集药物治疗），其中男74例，女36例，年龄1月～10岁，中位年龄2岁；对照组为60例同期住院的择期手术患儿，凝血功能均正常，其中男39例，女21例，年龄10月～4岁，中位年龄2岁。

2 检测方法

2.1 T E G检测：采用美国唯美血液技术公司HAEMON-ETICS TEGR5000血栓弹力图仪及其配套试剂（凝固法活化凝血检测试剂盒）进行TEG检测。TEG参数包括反应时间（R值）、凝血时间（K值）、角度（α角）、最大振幅（MA值）、估计的溶解百分比（EPL）、MA后30 min溶解百分比（LY30）和综合凝血指数（CI）。严格按照实验室操作规程上机操作，运行时间不少于40 min。

2.2 凝血三项检测：取枸橼酸钠抗凝全血2.7 mL，3000 r/min离心10 min，采用ACL TOP 700全自动凝血分析仪检测凝血三项，包括：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原 （Fib）。

2.3 血小板检测：采集患儿EDTA抗凝血2 mL，采用日本希森美康XS-800i全自动血球分析仪及其配套试剂进行检测。

3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件对两组资料进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，偏态分布计量资料用中位数和四分位数表示，两组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用卡方检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组患儿一般资料比较 如表1所示，两组患儿性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患儿一般资料比较

2 两组患儿凝血相关指标比较 如表2所示，两组TEG参数对比显示，实验组R值、K值明显低于对照组，而实验组α角、MA值、EPL、LY30和CI值均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组凝血三项（包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血酶原时间APTT和纤维蛋白原FIB）结果对比显示，实验组APTT和FIB均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组血小板计数（PLT）结果对比显示，实验组PLT高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿凝血相关指标比较（ ±SD ）

讨 论

KD诊断主要依靠临床表现，但目前不完全型KD的发病率逐渐增多[8]，单纯依靠临床表现不利于不完全KD的早期诊断与治疗，未经治疗患儿约有20%会损伤冠状动脉。因此，寻找适合临床诊疗该病的实验室新指标尤为重要。大量临床观察表明KD的发生、发展与血液高凝状态密切相关[3，8，9]。高凝状态与血管内皮受损、血液流变学改变以及血小板、凝血和纤维蛋白溶解异常有关，各影响因素之间相互作用，互为因果[9]。TEG不仅能以曲线图的形式，动态、准确、快速、完整地反映从凝血开始到血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，还具有标本用量少，操作简单，测定时间短，适于床旁检测等优点。

本研究结果显示，KD患儿中位年龄为2岁，男性多于女性（男性占67.3%），与国内流行病学调查数据一致[10，11]。一般资料统计显示，实验组和对照组在年龄和性别上的差异均无统计学意义，表明两组数据具有可比性。本研究数据显示：KD急性期患儿APTT比对照组延长，但两组PT无差异，此结果与国内外研究结论不一致。国外学者SAKURAI等[1]发现KD患儿治疗前PT、APTT延长。而CHEN等[2]的研究却提示，KD急性期患儿PT、APTT与正常对照组无差别。国内阳明玉等[3]研究表明，KD患儿PT、APTT均比正常对照组缩短。可见单纯依靠传统凝血指标难以表明KD患儿凝血状态。本研究数据显示，实验组R值5.00（3.98，5.90）min明显低于对照组5.90（5.40，6.90）min，R值表示凝血反应时间，降低提示KD患儿凝血因子活性增加。R值和PT及APTT均反映凝血因子功能，两者测定结果不一致，可能与检测原理有关：PT和APTT反映的是无血小板参与状态下的血浆凝固所需时间，但在凝血过程中血小板与凝血因子是相互作用的，可能会导致PT和APTT不能准确及时地反映患者的整体凝血状态。此外，两者测定结果不一致可能与疾病本身有关，如患儿虽然均处于急性期，但病程（1～10 d）长短不一，发病后用药情况也可能影响测定结果（患儿入院前用药多样，且多数病史未能说明药物名称或剂量，本研究未能进一步分析临床用药对于结果的影响）。KD早期进展过程中，内源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ等）多数被激活，血管内皮损伤处引发血栓形成的过程会大量消耗激活的凝血因子，实验组患儿APTT延长考虑主要与此有关[3]。

K值和α角是一对相关联的指标，本研究数据显示KD患儿K值低于对照组，α角大于对照组，反映其体内FIB的含量和（或）功能增强。FIB不仅是一种凝血因子，还是一种急性时相反应蛋白，KD患儿急性期全身炎症反应较重，FIB含量反应性增高，FIB升高可增加血浆和全血粘度，改变血流动力学甚至导致微血栓形成。

MA值表示血栓最大振幅，KD患儿MA值增大，反映其体内PLT计数和（或）功能增强。本研究数据显示，实验组PLT为（346.56±126.26）×109/L高于对照组（206.15±48.74）×109/L，且高于PLT计数正常参考上限。早期研究表明[12]，KD患儿在病程第2周其体内PLT开始增高，与血小板生成素增高有关。PLT数量增高的同时还伴随血小板的活化，KD患儿血管损伤后，内皮下基质暴露，PLT黏附、聚集，被激活后释放多种细胞因子和黏附因子，从而启动凝血途径，进一步加重体内高凝状态。

EPL和LY30是反映纤溶活性的指标，KD患儿EPL和LY30升高反映其机体存在纤溶失衡。国外研究表明[13]，KD急性期患儿体内调节纤维蛋白溶解作用的因子失调。国内阳明玉等[3]的研究发现，KD患儿体内D-二聚体含量较正常儿童含量明显升高，D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，是提示纤溶系统异常的分子标志物之一，与本研究结果一致。CI值是一个综合指标，KD患儿CI均值为3.24±1.32，高于对照组，且高于正常参考范围（-3～3），提示KD患儿体内处于高凝状态。

综上所述，KD患儿体内存在凝血、抗凝和纤溶系统异常共同导致的高凝状态。高凝状态影响患儿预后，早期发现血液高凝状态及纤溶异常至关重要。但凝血常规对早期高凝检测存在缺陷，而TEG能系统地反映从凝血开始到血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。因此，对于怀疑KD但凝血常规在正常范围的患儿，应对比结合TEG结果进行分析。此外，通过动态监测TEG还可以检测血小板药物疗效，指导个体化抗血小板药物治疗。因此TEG检测对于川崎病的诊断、治疗及预后判断有一定指导意义，适于在临床推广。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突