钟明璐 黄慧瑛 张旸 王立 汪传喜 魏亚明

输血是外科手术顺利完成的安全保障，也是临床中重要的治疗手段。由于寒暑假及法定长假等原因，血液供应会出现特定的季节性紧张，部分外科择期手术因用血紧张而延期进行，影响正常医疗工作，如何有效缓解用血紧张和合理利用有限的血液资源成为临床工作中的关键问题。由于异体输血存在发生输血相关传染病和免疫反应等风险，因此自体输血成为缓解用血压力、降低免疫反应和感染发生率的重要输血方式。自体输血方式主要有储存式、稀释式、回收式，其中储存式自体输血是指在术前采集自身血液储存，在手术中或术后进行自体回输的一种输血方法。本研究纳入并比较储存式自体输血和异体输血的脊柱手术患者的临床资料，探讨储存式自体输血治疗在脊柱手术中的疗效和安全性。

材料与方法

1 研究对象 回顾分析134例广州市第一人民医院2014年7月～2019年6月诊治的脊柱外科非肿瘤疾病患者（包括腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄、腰椎退行性变），手术方式为经椎间孔减压植骨融合内固定（TLIF）、植骨融合术。所有患者均符合自体血回输的标准：营养状态良好，女性体重≥45 kg，男性体重≥50 kg，血红蛋白≥110 g/L，红细胞比容（HCT） ≥0.33。所有自体血采集患者均未进行补铁或促红细胞生成素处理。排除标准：①菌血症、败血症或感染性发热者；②凝血功能异常或长期服用抗凝抗血小板药物者；③合并恶性肿瘤疾病患者；④严重心、肝、肾疾病或功能不全患者；⑤癫痫病史；⑥认知障碍患者；⑦拒绝签署自体输血知情同意书者；⑧献血史中曾发生过中重度不良反应者；⑨资料不完整患者。最终术前签署同意储存式自体输血的患者77例（自体输血组），其余为异体输血患者57例（异体输血组）。

2 方法 采血方式：经输血科评估患者符合标准后进行全血采集。采血前后均监测和记录血压、脉搏、心率、外周血氧饱和度。采血袋规格型号为ACQKDO3（Fresenius Kabi，德国），内含CPD-A保养液（每1000 mL血液保存液Ⅲ含：枸橼酸钠（二水）26.3 g、枸橼酸（一水）3.27 g、葡萄糖（一水）31.9 g、腺嘌呤0.275 g，磷酸二氢钠（一水）2.22 g）。采血计量器型号为YLS-12A（江苏宇力医疗器械公司，中国），用热合机热合接口处，热合机型号为GZR-III型高频热合机（苏州医用仪器厂，中国）。采血量为（200～400）mL不等，自体全血于储血专用冰箱（2～6） ℃保存，保存期不超过35 d。

3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行分析。两组男女比例差异采用卡方检验。两组间比较采用独立样本t检验，若不符合正态分布采用配对符号秩和检验，输血前后差异比较采用配对t检验，结果以±s表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 一般临床资料 本研究共纳入储存式自体输血患者77例（自体输血组），异体输血患者57例（异体输血组）。自体输血组男性33例，女性44例，年龄14～76岁；异体输血组男性26例，女性31例，年龄22～81岁。自体输血组的血型分布为：A型（30例，占38.96%），B型（22例占28.57%），O型（20例，占25.97%），AB型（5例，占6.49%），均为Rh阳性血。

两组间人口学资料，如性别比例（χ2=0.101，P=0.751）、年龄分布、体重，均无统计学差异（P＞0.05）；术前检查评估，如血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板、白细胞、中性粒细胞比例）、凝血功能（APTT、PT、FIB）、出血量均无明显差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 自体输血组和异体输血组的临床基本资料比较（±s）

表1 自体输血组和异体输血组的临床基本资料比较（±s）

注：TLIF：经椎间孔减压植骨融合内固定

项目 自体输血组 异体输血组 t值 P值TLIF/植骨融合术（例） 68/9 52/5性别 （男/女） 33/44 26/31体重（kg） 62.17±10.56 60.67±12.19 0.721 0.473年龄（岁） 58.60±10.99 60.69±9.89 -1.519 0.132 APTT（s） 35.27±4.11 33.84±4.95 1.705 0.091 PT（s） 12.35±1.37 12.24±1.29 0.430 0.668 FIB（g/L） 3.49±0.92 3.53±1.08 -0.177 0.860白细胞（×109/L） 7.68±2.38 7.03±1.88 1.630 0.106中性粒细胞（%） 59.82±10.98 58.45±10.95 0.690 0.492血小板（×109/L） 265.89±75.29 258.02±77.04 0.566 0.572

2 自体输血与异体输血的输血量及有效性 自体输血组77例患者术前储存自体血24350 mL，其中7例因手术取消或患者拒绝而未回输，回输率为90.9%，自体输血组和异体输血组输血后血红蛋白和红细胞比容水平均无显著差异，自体输血组均无需补充异体血，自体输血组和异体输血组采血前/术前与术后血红蛋白变化差值比较差异无统计学意义（P=0.288）（见表2），两组的血红蛋白变化见图1。

3 自体采血及输血后的安全性 自体采血过程顺利，无出现低血压、晕厥、冷汗和四肢冰冷等不良反应。两组患者在输血后均无发热、畏寒、寒战等血行感染症状及输血相关不良反应。自体输血组的总住院天数（19.3±8.8）d相比异体输血组（25.4±11.7）d明显减少（t=-4.568，P＜0.001），自体输血组的术后住院天数（10.77±5.41） d相比异体输血组（16.43±8.41）d也明显减少（t=-3.249，P=0.002）。自体输血组和异体输血组术后血小板值（（223.27±64.11）×109/L v.s. （201.22±95.10）×109/L，t=1.539，P=0.126）均在正常范围。

表2 自体输血组和异体输血组的输血疗效比较（±s）

表2 自体输血组和异体输血组的输血疗效比较（±s）

项目 自体输血组 异体输血组 t值 P值术中出血量（mL） 487.30±394.05 578.40±252.62 -1.350 0.178术中输血量（mL） 347.85±66.72 478.88±194.23 -5.261 ＜0.001术前/采全血前血红蛋白值（g/L） 135.69±9.88 131.92±14.94 1.708 0.090术后1天血红蛋白值（g/L） 115.30±12.94 110.35±16.71 1.859 0.075术前-术后血红蛋白差值（g/L） 21.97±11.24 19.72±12.73 1.042 0.299术前/自体血采集前红细胞比容 0.41±0.03 0.40±0.04 1.626 0.107术后1天红细胞比容 0.34±0.03 0.33±0.05 1.721 0.088

图1 自体输血组和异体输血组采血前/术前和术后1 d血红蛋白的变化

讨 论

储存式自体输血于上世纪80年代在欧美国家广泛应用，但近年有下降趋势，主要原因为异体输血的风险逐渐下降、血液严格管理以及自体储血的成本上升等[1]。但中国人口众多，血液制品需求量大，且血液供应出现特定季节性紧张，部分外科择期手术因用血紧张而延期进行，影响正常医疗工作，因此术前储备自体血能有效缓解用血紧张。

储存式自体输血在外科（尤其是脊柱外科）手术中可有效替代异体输血[2,3]，可避免输血相关不良反应、避免同种抗体产生，亦可使稀有血型患者及时手术[4]。但有研究报道，术前储血可能增加患者术前贫血以及术中和术后的异体血输血率[5,6]。经椎间孔减压植骨融合内固定术的术中出血量约为（200～600）mL[7-9]，本研究中，自体输血组采血前和异体输血组术前血红蛋白、两组术中出血量均无明显差异；与异体输血组经历术中失血而输注异体血相比，自体输血组虽经历采血和术中两次失血过程，但两组术前术后血红蛋白的差值亦无显著差异，分析原因可能为术前采血可刺激骨髓造血细胞活力、促进骨髓细胞增殖[10]，并不导致或加重术后贫血，但仍需后续进一步研究检测和证实。另外，异体输血组中部分患者术后血红蛋白稍有升高，可能由于异体输血组存在过量输血，导致异体输血组平均输血量多于自体输血组，因此认为采用储存式自体输血既有效补充血容量又减少异体输血量，从而达到良好的节血效果。

日本一项大样本病例研究表明[11]，储存式自体血的输血不良反应率（0.1%），远低于异体血输注（0.7%），其中最常见的是非溶血性发热反应和过敏反应。本研究中自体血输注过程均无出现输血不良反应。自体输血组患者住院总天数和术后住院时间少于异体输血组，提示术前自体血采集并无增加住院天数。正常血小板水平是保证手术安全进行、避免大量出血的重要因素，本研究中自体输血组围术期的血小板范围均正常，且术中无大量出血病例，提示自体血的采集并不影响血小板水平。以上结果均显示储存式自体血在脊柱外科围手术期应用的安全性。

本研究中自体血回输率为90.9%，有资料显示[12]高达40%自体血并未完成回输而造成浪费，主要原因为更改或取消手术，其次为年轻非贫血患者术后不需要用血。因此为减少自体血丢弃率，需谨慎选择适合人群，同时输血科亦需积极与临床科室沟通，提前预判手术出血量（估计出血量大于400 mL考虑自体输血）。如手术更改应及时通知输血科进行处理，而对于因取消手术而无需输血的患者是否应该回输自体血也有争议，部分学者认为不应该造成人为失血，但也有认为因血液的保存损害或保存不当，可导致不良反应甚至感染。自体输血在国内开展仍较为缓慢，国内自体输血率低的原因可能与临床医生和患者对自体血输注的认识不足有关：①患者对自体输血了解不足，误以为对机体有损害，而且对异体输血的风险缺乏认知；②临床医生术前对出血量的预判有误，认为无需自体储血；基于以上，输血科应加大自体输血宣传力度，并开设输血门诊，提供入院前采血备血项目，待患者入院后完善术前准备即可手术。

综上，储存式自体输血对择期脊柱外科手术患者治疗有效且安全，术前采集和自体血输注过程并无出现相关不良反应，不延长患者住院天数，并且明显减少异体血输血量，缓解用血紧张；同时应谨慎选择目标人群，以避免造成自体血浪费。由于本研究为单中心回顾性分析，例数相对较少，研究结果需要将来进行多中心大样本的临床研究验证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突