邢竹兰，王敏（南京市高淳中医院，南京 211300）

皮肤软组织感染为外科常见的感染性疾病。因组织损伤或细菌感染引起，主要包括疖、痈、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎、蜂窝织炎等病种。临床表现有红、肿、热、痛和功能障碍，可伴有发热、血白细胞增高等临床症状。致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。感染严重时可以引起全身症状，使创口难愈、病程延长，预后较差的还会复发，给患者带来痛苦，同时也增加了经济负担。抗菌药物局部或全身应用为常规治疗方法，虽然能够有效缓解症状，但由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现，肠杆菌科对喹诺酮类药物的耐药也在增加，特别是合并铜绿假单胞菌的感染，给治疗带来难度。如意金黄散为中草药散剂，在临床上具有清热解毒、消肿止痛、改善皮温等功效，相关循证医学证据也表明了患处外敷清热解毒类中药能有效缓解肿胀、疼痛等症状[1]。本院充分发挥中医特色，探索改良传统配方制成的如意金黄散外敷联合抗菌药物治疗皮肤软组织感染，临床疗效显著，值得推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021年2月—2021年9月期间在南京市高淳中医院外科病区治疗的60 例皮肤软组织感染患者，采用随机数字法将其分为对照组和治疗组各30 例。对照组男性17 例，女性13例；年龄 29 ～84 岁，平均年龄（62.87±14.34）岁；合并糖尿病5 人、高血压6 人。治疗组男性18 例，女性12 例；年龄 36 ～84 岁，平均年龄（63.36±12.57）岁，合并糖尿病4人、高血压7人。两组患者血糖、血压均控制在达标水平，两组上述资料比较差异无统计学意义，具有可比性。研究经伦理委员会批准（编号：KY-AP-202001）。

诊断标准：西医诊断符合《外科疾病诊断与疗效标准》中皮肤软组织感染的相关诊断[2]。中医诊断符合《中医外科病证诊断疗效标准》的相关诊断[3]。

纳入标准：① 符合皮肤软组织感染的诊断标准；② 经检查确诊为细菌性感染；③ 皮肤软组织感染分级诊断为2 ～3 级者；④ 需要住院和非肠道给予抗菌药物治疗的患者；⑤ 患者同意参加本次研究。

排除标准：① 不符合皮肤软组织感染的诊断标准和纳入标准；② 排除毛囊炎、疖、压疮感染患者；③ 孕妇；④ 合并严重肝肾功能异常、严重心脑血管等疾病者；⑤ 合并免疫功能低下者或恶性肿瘤；⑥ 患者依从性差；⑦ 易发生过敏者。

1.2 研究方法

皮肤软组织感染的抗菌谱可受年龄、病程、抗菌药物暴露史等因素影响。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》 《热病桑德福抗微生物治疗指南（48）》，临床结合患者病史、症状、体征、实验室指标、细菌培养及药敏试验，给予对照组有效的抗菌药物治疗，外科主任和从事抗菌药物合理应用管理的临床药师评估抗感染治疗方案，确保抗菌药物的疗效。同时对感染局部破溃处采用碘伏消毒、外科换药，每日一次。治疗组在抗菌药物治疗基础上给予如意金黄散外敷：用碘伏轻轻消毒皮肤后，将打成粉状的如意金黄散以醋调和成稠糊状涂于患处疼痛红肿处，厚度为2 ～3 cm，再以纱布覆盖包扎，每隔6 h 换药一次。对于破溃处伤口，以棉籽垫于破溃创口周围红肿处，破溃处避开敷药；对于淤血严重或其他原因导致皮肤变薄易破损部位，为避免刺激，以蜂蜜和水调拌后外敷患处，方法如上。

两组糖尿病患者均给予饮食控制、适当运动及口服降糖药物或胰岛素注射等方法将血糖控制在强化治疗达标水平：空腹血浆葡萄糖（FPG）水平＜7.0 mmo1·L－1，餐后2 h 血浆葡萄糖水平＜9.0 mmo1·L－1。两组高血压患者均给予饮食控制、适当运动及口服降压药物将血压控制在达标水平＜140 mmHg/90 mmHg。

1.3 疗效评价标准[4]

临床治愈：皮损完全消退，无红肿、渗出，体温、白细胞计数和中性粒细胞百分比降至正常，细菌培养为阴性；显效：皮损消退为60%～90%，体温、血常规恢复正常，细菌培养为阴性；有效：皮损消退30%～59%，血常规和/或体温有所恢复，但未达正常范围，细菌培养阳性或阴性交替；无效：皮损消退少于30%，血常规和体温均不正常。总有效率（%）＝（临床治愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

根据中医证侯计分进行疗效评价。红肿明显缓解：治疗后红肿证侯评分减少≥60%；皮温明显下降：治疗后皮温评分降低≥60%；疼痛明显减轻：治疗后疼痛评分减少≥60%；创口开始愈合：观察到新鲜肉芽组织开始生长。

1.4 观察指标

① VAS 评分：采用VAS 疼痛评分法对两组患者治疗前、后疼痛进行评价，0 ～10 分表示患者疼痛的不同程度，评分越高表示患者疼痛越重[5]；②中医证候计分：以《中药新药临床研究指导原则》为评价标准，对患者红肿、皮温升高、触痛、硬结等进行中医证候评分，根据证候严重程度分别评分为0 ～3 分，分值越高，代表证候越重；③ 观察并记录两组患者红肿、皮温升高、疼痛明显改善以及创面开始愈合时间；④ 感染性相关指标：分别于治疗前后采集两组患者静脉血2 mL，混匀后放入血常规一体机中检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）和C-反应蛋白（CRP）水平。

1.5 不良反应观察

观察两组患者治疗期间是否出现肿胀加重、皮疹等不良反应情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析和处理，计量资料用±s表示，治疗前后行配对t检验，两组之间用t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，对照组临床治愈13 例，显效7 例，有效4 例，无效6 例，治疗有效率为 80.00%；治疗组临床治愈17 例，显效9 例，有效3 例，无效1 例，总有效率为 96.67%；治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组VAS 疼痛评分对比

治疗前，两组VAS 评分比较差异无统计学意义。与治疗前比较，治疗后两组VAS 评分明显下降，且治疗组降低较多（见表1）。

表1 两组VAS 评分对比Tab 1 VAS scores between the two groups

2.3 两组中医证候评分对比

两组治疗前中医证候评分比较无差异；两组治疗后红肿、皮温升高、触痛等中医证候评分较治疗前明显下降，且治疗组降低较多，见表2。

表2 两组中医证候评分对比Tab 2 TCM syndrome score between the two groups

2.4 两组症状改善时间比较

与对照组比较，治疗组红肿改善平均时间、皮温下降平均时间、疼痛减轻平均时间、创口开始愈合平均时间均明显缩短（P＜0.05），见表3。

表3 两组症状改善时间比较Tab 3 Symptom improvement time between the two groups

2.5 两组感染性相关指标比较

治疗后，两组患者WBC、NE%、CRP 均较治疗前显著降低；且治疗后治疗组相关的炎症指标均显著低于对照组，见表4。

表4 两组感染性相关指标比较Tab 4 Infectivity related indicators between the two group

2.6 两组不良反应比较

两组患者在治疗过程中均未出现过敏性皮疹等不良反应症状。

3 讨论

皮肤、软组织感染主要为病原菌所致的表皮、真皮或皮下组织的化脓性炎症。发病诱因包括生理、病理、外伤性皮肤屏障功能障碍或机体的免疫力降低等。西医以抗感染治疗为主，随着抗菌药物的大量使用，耐药菌株不断出现，抗感染治疗面临着细菌耐药而导致治疗失败的挑战。如果治疗不当，会造成深部组织坏死，严重可引起截肢，甚至危及生命。

本院在临床应用时将此方中生南星替换成制南星应用以降低生南星的毒性和致敏性，减少皮肤的刺激作用[6]。未破溃患者采用醋调外敷，敏感性皮肤采用蜂蜜和水调外敷或垫以棉籽外敷，可缓和刺激。且蜂蜜所含的成分为葡萄糖氧化酶，可促进伤口愈合[7]。诸药透皮吸收后可直达病灶而发挥药效，起到抑制细菌、减轻疼痛和促进创面愈合的功效。

本研究结果显示，联合中药外敷的治疗组总有效率显著高于对照组，炎症指标显著低于对照组，提示联合如意金黄散治疗皮肤软组织感染较单用抗菌药物疗效更佳。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是引起皮肤软组织感染最常见的病原菌，而在一些复杂的皮肤软组织感染中，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等也较为常见[8]。据2021年1—6月中国细菌耐药监测网（CHINET）显示，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）的检出率分别为30.3%和80.7%，MRSA 和MRCNS 对大环内酯类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株。革兰氏阴性杆菌对氨苄西林耐药较高，对于头孢他啶、头孢曲松等耐药也在增加[9]。细菌耐药的影响可因患者抗菌药物用药史、危险因素、病程长短等表现不同，导致感染严重程度不同，预后也不同。治疗不当可导致病变加重，出现严重的全身反应，成为临床中抗感染治疗的难题。如何增强皮肤软组织感染的抗感染疗效，又不会导致细菌耐药的增加，成为临床治疗的难题。现代药理研究已明确如意金黄散方中药物的抗菌作用，如黄柏、姜黄等能促进局部血液循环，激活巨噬细胞吞噬功能，从而抑制细菌的生长和繁殖[10]；大黄具有抑制革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌作用，调节免疫功能[11]。马卓等[12]研究发现，如意金黄散在1∶16 稀释时对金黄色葡萄球菌有抗菌作用；在1∶32 稀释时对溶血性链球菌有抗菌作用；在1∶4 稀释时对铜绿假单胞菌有抗菌作用。本次临床研究进一步证实了如意金黄散对于皮肤软组织感染的疗效，可以增强抗菌药物活性，提高临床治愈率，同时减少抗菌药物的过度使用和细菌耐药的产生。

两组治疗后VAS 评分和中医证候评分明显降低，治疗组降低更显著，提示如意金黄散能够显著改善红肿、皮温升高、疼痛等症状。两组症状改善时间比较提示治疗组症状改善时间明显缩短，起效很快，特别在降低皮温、缓解疼痛方面明显快于对照组，本研究中治疗组破溃创口的患者症状改善时间，比对照组时间明显缩短，因为如意金黄散方中药物有清热解毒、消肿止痛的功效，其作用可能是通过有效调控炎症反应时的TNF-α、IL-1、IL-8 等炎症因子的表达实现[13]。且敷药可直接作用于患处皮肤，皮下丰富的血管易于药物吸收。

综上所述，加用如意金黄散外敷治疗，显著增加临床治愈，可使热、痛锐减，临床使用中患者对敷药后症状的改善非常满意。特别是在一些严重的、复杂的或伴有创面破溃的皮肤软组织感染中使用，可以明显增强抗感染药物的疗效，加快创口愈合，且使用方便，患者依从性好。经本院改良后的处方和用药方法，患者在使用中均未发生不良反应，值得临床推广。