余江丽，李平，吴韧，刘萍，鲁琼（1. 南昌市第三医院临床药学室，南昌 330009；2. 中南大学湘雅二医院药学部，长沙 10011；3. 张家界市中医医院临床药学室，湖南 张家界 27000；. 中南大学湘雅二医院骨科，长沙 10011）

关节置换术已成为治疗终末期关节疾病可靠、成功率高的治疗方式，其疗效已得到临床广泛认可。在2017—2018年间，加拿大共进行髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）约6 万次和膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）7 万次，费用超过12 亿美元，手术量比前5年增加了约17%，且还将持续增加[1]。预计到2030年澳大利亚THA 和TKA 数量将分别增加208%和276%[2]，美国TKA 的数量将增加673%[3]。随着我国人口老龄化，关节置换术患者数量剧增。加速康复外科（ERAS）是采用系列循证医学证据，通过多学科协作，优化围术期临床路径，降低手术创伤的应激反应、减少术后并发症、提高手术安全性和患者满意度，达到加速康复目的[4]。为推进ERAS 发展，进一步实现外科诊疗规范化，保障患者医疗安全，2019年，国家卫生健康委员会发布了《关于开展加速康复外科试点工作的通知》文件，《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》也指出，ERAS 应用于THA/TKA 的核心在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）等[4]。围术期疼痛、抗凝、抗感染管理，以及血压、血糖、营养管理等多方面涉及药物治疗[5-6]，药物治疗相关的用药问题多有发生，包括药物滥用、药物相互作用以及药物不良反应等。

本院作为首批ERAS 骨科试点医院，为辅助医院更好地开展并优化此项工作，临床药师主动参与ERAS 关节置换术患者管理，基于循证医学证据，在关节置换术中促进临床药物治疗的规范性，针对抗感染、抗凝、镇痛等相关用药建立患者专人档案、专属药师服务，并开展出院后药学门诊随访，探索创建关节置换术患者临床药学服务新模式。旨在降低术中、术后感染发生率，减少VTE 等并发症，优化疼痛管理，提高疗效，进一步增加患者满意度，共同改善外科临床整体康复治疗水平。

1 建立关节置换术ERAS 药学服务标准化操作流程

ERAS 团队中临床药师核心工作是基于循证医学证据，促进关节置换术患者临床药物治疗的规范性，其中合理地抗感染、抗凝、镇痛是关键，开展以合理用药为核心内容的药物治疗管理。结合本院实际情况，设立ERAS 关节置换专人专岗药师，进行规范化培训后，着重在ERAS 核心要素预防感染、预防VTE、镇痛以及药学随访门诊等方面全方位优化药学服务操作流程，以优化关节置换术患者临床结局和就医感受，详见图1。

图1 ERAS 标准化操作流程Fig 1 ERAS standardized operation process

2 关节置换术ERAS 中感染治疗管理

假体周围关节感染（PJI）及术后切口感染仍然是关节置换严重的并发症，这是全膝置换术后最常见失败原因之一[7]，也是引起人工关节旷置、涉及多次翻修手术的最主要原因[8]。Namba 等[9]对56 216 例THA 和TKA 患者进行研究发现术后深部感染率为0.72%，Chen 等[10]进行的meta 分析显示，THA 和TKA 患者术后浅表感染及深部感染发生率分别为 2.5%和 0.9%。与没有假体周围感染的患者比，原发性THA 后因PJI 引起的翻修患病率增加了2.6 倍，并呈上升趋势[11]。PJI 不仅使患者身心受创，医疗康复费用剧增，极大影响患者及家属日常生活，且增加潜在的医患矛盾，给社会带来巨大经济负担。临床药师通过建立ERAS抗感染治疗管理工作路径（见图2），参与抗感染治疗管理具有重要意义。

图2 ERAS 抗感染治疗管理工作路径Fig 2 Specific working path of ERAS in the management of antiinfection treatment

根据2015年抗菌药物临床应用指导原则，人工关节置换术为Ⅰ类切口手术，但因为有置入物，围术期可视情况预防使用一代或二代头孢菌素类抗菌药物[12]，但术后用药疗程不得超过24 h。较多医师和患者都担心感染的发生率会增加，因此临床药师在术前开始监测患者各项指标并与医师一同进行手术前评估，医师严格执行术前和术中无菌操作。临床药师结合患者药物过敏史、既往用药史，关节B 超、穿刺液涂片、培养结果以及实验室检查指标[目前临床较为普遍、快捷判断骨关节感染的评价指标有白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比值（N%）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）等，但均无特异性；研究发现CRP 联合中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对关节置换术后感染有较高的预测价值，可作为术后早期感染的判断指标[13]等]，综合判断感染的严重程度，结合抗菌药物药代动力学特征，及时启动或调整抗菌药物方案，尽早控制感染，加速患者出院与术后康复。临床药师加入治疗团队后，通过规范操作流程，对感染指标进行监测并个体化给药，使本院关节置换术后的感染率由1.02%下降到0.51%，见表1。

表1 新型药学服务模式前后感染发生率Tab 1 Incidence of infection before and after the new pharmacy service model

3 关节置换术ERAS 中疼痛治疗管理

外科手术通常伴随着术后疼痛，有研究将疼痛描述为“第五生命体征”，并强调改善疼痛的必要性[14]。吴维强等[15]报道THA 后会出现不同程度疼痛，其中，重度疼痛患者占60%，中度疼痛患者占30%。疼痛会导致多种不利事件，如住院时间延长和康复延迟，增加静脉血栓栓塞风险[16]。因此，患者围手术期疼痛评估和处理对于避免关节置换术不利事件发生至关重要。目前常用的疼痛评分有数字评价量表（numerical ratings scale，NRS）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、语言评价量表（verbalde description scale，VDS）以及面部疼痛表情量表（FPS-R）等[17]。有效的围术期疼痛管理可以改善患者的生活质量和术后功能恢复。

临床药师参与临床治疗团队开展围术期疼痛管理，首先建立患者疼痛管理档案，运用NRS 或FPS-R 评估患者疼痛程度；通过询问病史及实验室检查结果评估患者心血管、消化系统及肾脏功能，根据评估结果选择合适的镇痛药物。镇痛方案需要遵循预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛三个方面的原则[17]。预防性镇痛建议选择不影响血小板功能的药物；术中镇痛推荐使用“鸡尾酒”式镇痛药物进行局部浸润注射；术后镇痛建议根据疼痛程度阶梯性、个体化镇痛[18]。同时监护患者用药的疗效与不良反应，及时调整治疗药物（见图3）。新模式下ERAS 理念对疼痛管理更加科学、系统，强调围术期个性化镇痛、多模式镇痛、超前镇痛等相结合。使患者在镇痛的同时，避免药物相关不良影响，做到精准给药，THA 患者NRS 疼痛评分从最初的平均6.85 分下降到4.45 分，TKA 患者平均评分从7.63 分下降到4.32 分，见表2，极大程度减少患者的痛苦，促进了加速康复。

表2 新型药学服务模式前后疼痛管理疼痛评分Tab 2 Pain score before and after the new pharmaceutical care model

图3 ERAS 镇痛治疗管理工作路径Fig 3 Specific working path of ERAS in the management of analgesic treatment

4 关节置换术ERAS 中抗凝治疗管理

VTE 是骨科大手术后常见的严重并发症，是导致围术期死亡及院内非预期死亡的重要因素之一[19]。VTE 包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。Januel 等[20]报道THA/TKA 患者术后症状性DVT 发生率为 0.63%（TKA）和0.26%（THA），PTE 发生率为0.27%（TKA）和0.14%（THA）。在欧、美国家DVT 发生率为 2.22%～3.29%，PTE 发生率为0.87%～1.99%，在中国DVT 发生率为1.8%～2.9%[19，21]。VTE 轻则引起下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、胸闷、呼吸困难等导致患者身体不适，重则延长住院时间，发生休克甚至死亡[22]。由于骨科大手术患者是VTE 发生的极高危人群，对骨科大手术后进行常规有效的抗凝预防措施，可显著降低DVT、PTE 发生率，并缩短住院时间，减少医疗费用[19]。

目前关节置换围术期血栓药物预防仍存在许多争议。对于如何规范抗凝药物的使用、识别VTE 高风险患者、权衡抗凝与出血风险，临床药师建立ERAS 抗凝治疗管理具体工作路径，见图4。对接受骨科大手术患者进行静脉血栓预防，进行术前凝血功能以及B 超检查，结合Caprini 评分法进行VTE 危险度评分情况选择预防措施。一般情况下，对术后VTE 中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防[19]，高、极高风险患者通常需采取抗凝药物治疗，各类抗凝药物具体使用方法见表3。THA 及TKA 后抗凝药物持续预防用药时间应根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐预防用药时间最短为10 d，可视情况延长至11 ～35 d[22]。新药学服务模式抗凝管理以来，关节置换术后无一例血栓事件发生，保障了关节置换术预后的重要一程。

图4 ERAS 抗凝治疗管理工作路径Fig 4 Specific working path of ERAS in the management of anticoagulation

表3 关节置换围术期抗凝药物使用方法Tab 3 Perioperative use of anticoagulants for joint replacement

5 随访管理

随着关节置换术患者增多，需求门诊专业随访管理患者人数不断攀升，为满足广大患者服务需求，本院自2019年8月开设了“关节置换医药联合随访门诊”。截止2020年12月术后随访管理患者达895 人，其中涉及感染管理占67.4%，抗凝管理占34.1%，镇痛管理占24.8%；在患者就诊结束后发放满意度调查表，调查表包括患者的基本信息，对临床药师的服务态度、专业水平、解答是否详细、是否对本人有帮助以及意见或建议等。共收集到524 份调查表，其中满意人数312份，非常满意208份，不满意0份，一般4份，回访患者满意度99.2%。该联合门诊的开设，通过药师与门诊患者进行“0”距离交流，识别和干预患者药物相关问题，保障关节置换患者全程药师参与药物治疗管理，为患者用药安全以及快速康复保驾护航。

6 总结

现阶段，临床药学的评价标准尚无明文规定，工作内容、实践模式和质量评价等都需进一步摸索[23]。国内外药学服务模式多样，但在外科手术ERAS 中的药师服务模式却鲜少报道，本课题组临床药师响应国家最新政策指导，建立基于ERAS 关节置换术药学服务模式，规范了抗感染、抗凝、镇痛的标准化流程，开设“关节置换医药联合随访门诊”。

新型药学服务模式相较于无临床药师参与的传统模式，其优势在于：① 制订个性化用药方案，减少了抗感染、抗凝、镇痛药物的滥用；② 加强用药教育，改善患者依从性；③ 精简药物品类，避免药物相互作用，多方面促进合理用药，极大降低关节置换手术风险、提高关节置换手术安全性和患者满意度。新型药学服务模式更高层次的意义在于积极促进了药师转型，开设以药物治疗管理（medication theraphy management，MTM）为核心的标准化药学门诊服务；形成了有药学人参与的ERAS-MDT 团队，加强了专病专科建设，全面促进了以患者为中心的合理用药，让患者体验更加精准、专业、优质的药学服务。