周艺梦 张奇林

(1.武汉科技大学 文法与经济学院，武汉 430065；2.武汉大学 社会保障研究中心，武汉 430072)

一、引 言

随着老龄化程度的加深和经济社会的发展，中国“空巢”家庭比例不断攀升，过半老年人口成为空巢老人。[1]据全国老龄工作委员会办公室预测，2050年中国空巢老人将持续增至2.62亿人。[2]失能风险的应对和照料需要的满足是空巢老人面临的最大挑战。即便子女与老年父母生活在一起，由于日益繁重的工作、生活压力，往往也难以为老年人提供充分的照料。家庭子女养老功能的弱化，使本就是照料第一顺序介入人的配偶承担了更多的照料责任，在失能老人照料中扮演着更为重要的角色。然而，照料失能老伴需要大量的时间、体力、情感投入，往往使照料者身心疲惫，加上老年人配偶大多年事已高，健康、经济、社会网络等各项资源均处劣势，照料压力对其健康和生活质量产生的影响可能更大。[3]这种负面影响可能降低老年人照料质量，甚至使家庭养老难以为继，加速老年人入住养老机构，增加社会照护成本。[4]

由于社会养老服务发展不充分，支持和发展家庭养老作为应对老龄化压力的重要手段，越来越受到学界重视，不少学者开始关注照料老年人对家庭照料者各方面福利的影响。有研究指出，照料老年人会降低子女的劳动参与率或劳动时间，[5]减少子女工资收入，[6]损害子女的身体健康和心理健康，[7-8]但对于老年人的配偶照料者福利研究较少。因此，研究以照料失能老伴的照料者为研究对象，将重点考察其心理健康状况，试图回答两个问题：一是中国照料失能老伴者的心理健康状况如何？二是其心理健康受到哪些因素的影响和调节？

二、文献回顾和研究假设

20世纪70-80年代开始，西方老年学、心理学开始关注照料老年人给家庭成员心理健康带来的影响，早期的研究多将照料老年人与压力、负担等词汇联系在一起，[9-10]认为照料活动可能使照料者产生抑郁、焦虑、易怒等不良心理状态。对OECD国家家庭照料者的研究发现，从事高强度照料活动(每周高于20小时)的照料者心理健康问题发生率较非照料者高20%。[11](P98)另一方面，照料活动也蕴含着对心理健康产生正面影响的积极因素，比如生活意义、个人成就、情感回报等。[12-13]大部分照料者都能够在照料老年人的过程中体验到这种积极因素，进而减少照料的心理负担，降低抑郁等心理疾病的发生。[14-15]因此，西方学界关于照料老年人对家庭照料者心理健康影响的实证研究尚未达成一致结论。鉴于此，Pinquart和Sörensen搜集并筛选出1987-2002年的84篇相关文献进行元分析发现，整体看来，照料者与非照料者在抑郁、压力、自我效能和主观幸福感上都存在显著差异，照料者的心理健康状况处于劣势。[16]中国医学、护理学、老年学、心理学等学科研究者基于地区样本对失能老人配偶照料者心理健康的研究也呈现了相同的结论，[17-18]但基于全国数据对中国老年人配偶照料者心理健康的研究尚未开展。提出如下假设：

假设1：在身体功能健全的老年人中，照料失能配偶的老年人心理健康水平低于其他老年人。

为分析照料活动对照料者心理健康的影响过程，照料者压力过程模型被创建并不断完善。[19-21]其基本思想是将照料活动视为潜在的压力事件，照料者会基于被照料者情况与照料者自身情况对照料活动进行初步的评估，然后再根据可获取的社会支持与自身的应对策略对照料活动进行再次评估，如果照料者自身及其社会网络所能提供的照料资源无法满足被照料者的需要，照料者的应对策略也无法缓解这一矛盾带来的压力，那么最终将会对照料者的心理健康产生不良影响。通过这一模型对照料者心理健康改变机理的描述不难发现，照料压力源是影响照料者心理健康的直接原因，照料者的自身特质和能够获取的社会支持是对心理健康的调节因素。

Pearlin及其团队最早完整论述了照料者压力过程模型，他们将被照料者客观存在的认知障碍、行为障碍、行动障碍和照料者主观感受到的负荷感、亲密关系丧失感归纳为照料活动的初级压力源(primary stressors)。照料者长期处于初级压力源的刺激下就容易遭遇次级压力源(secondary stressor)的影响，如家庭冲突、工作冲突、经济困难、社交限制带来的角色负担和一系列有损积极自我概念的心理负担，进而对心理健康产生消极影响。[19]但该理论模型因为将被照料者的客观需求与照料者的主观感受混合为压力源而受到批判。为进一步厘清二者关系，Lawton及其团队以Lazaru和Folkman的“压力—评估—应对”(stress-appraisal-coping)理论为基础，将照料者的负荷感定义为照料者对照料活动的一种评价，从压力源中剥离出来，并认为这种评价是压力源对心理健康产生影响的中介变量；[20]压力源则被客观化，概念范围缩小为被照料者的失能程度及照料供给量。Pinquart和Sörensen通过对228篇相关文献进行元分析，证实了被照料者的功能损害程度、认知损害程度、行为问题严重程度以及每周提供照料的时间、照料任务的种类都与照料者的负担、抑郁显著相关。[15]因此提出如下假设。

假设2：失能老人配偶照料者的心理健康受到照料压力源的影响，被照料者功能障碍程度越严重、照料强度越大，照料者的心理健康水平越低。

尽管客观压力源会对照料者心理健康产生影响，但由于照料者在年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、工作、收入、健康状况、人格特质等个人特征和照护资源上的差异，不同的照料者所呈现出来的心理健康水平也是不同的，[22-26]因为这些个人特质会使照料者面对照料压力时采取不同的应对策略，从而产生不同的结果。[27]

在照料活动以外，社会支持是照料者心理健康的重要调适器。研究发现，更多亲戚看望被照料老人、[9]亲戚朋友给予照料者的情感支持、[21]社会组织为照料者提供的心理干预等专业支持服务以及正式照料服务的使用都能有效改善照料者的心理健康。[28-30]据此提出：

假设3：照料压力源对失能老人配偶照料者心理健康的影响程度受到照料者个人照料资源和社会支持状况的调节，个人资源和社会支持越匮乏，照料压力源对照料者心理健康的影响越大。

三、研究设计

(一)数据来源

本研究将利用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)提供的数据开展研究。该项调查以45岁及以上中老年人为调查对象， 同时搜集主要受访人及其配偶的基本信息、家庭信息、健康信息、工作与收入信息等，为本研究基于家庭照料的双方视角开展失能老人配偶照料者的研究提供了有效的配对数据。CHALRS全国基线调查于2011年开展，每两年追踪一次，本研究将从2015年调查的数据资料中筛选样本，并匹配2013年的部分相关数据。CHARLS采用多阶段抽样，在县/区和村居抽样阶段均采取PPS抽样方法，在家户和个人层面随机抽取样本，以保证样本的无偏和代表性。2015年，该项目在全国28个省(自治区、直辖市)的150个县、450个社区(村)开展调查访问，样本覆盖12235户家庭中的21095名受访者。[31]

本研究首先筛选出有身体功能障碍且由其配偶承担照料责任的60周岁以上的1417位老年人，[32]然后根据家户编号识别其配偶，从而获取其配偶的相关信息，删除没有配对配偶数据和缺失值样本后，最终保留1012位照料失能配偶的照料者作为本研究的样本。

(二)变量说明

1.被解释变量

本研究使用抑郁自评量表(CES-D)对失能老人配偶照料者的心理健康进行测量。该量表最初由美国国立精神研究所于1977年编制，包括20个症状条目，后被精简为10个条目以方便使用。[33]CHARLS问卷询问受访者在上周出现以上10个症状条目的频率，分别是很少或根本没有(<1天 )、不太多(1-2天)、有时或有一半的时间(3-4天 )、大多数时间( 5-7天)，依次记为0、1、2、3分，其中包括两项正面情绪，则反向计分，然后将10个条目得分加总为抑郁测评得分。因此，该量表的抑郁测评得分在0-30分之间，得分越高，出现抑郁症状的可能性越大。一般认为10分以上是有抑郁症状，根据目的不同也可以8分为分界点。[33]但该量表在抑郁症诊断上仍存在局限，用于分析抑郁症状的严重程度更为有效。[34]因此，文章以抑郁测评得分作为主要被解释变量，抑郁诊断仅作辅助参考。

2.解释变量

依据照料者压力模型，压力源是本研究探讨的主要解释变量，从两方面测量：一是照料强度，采用每月照料时间来衡量；二是被照料者的失能程度，通过基本日常生活活动能力量表(ADL)测量。CHARLS问卷询问受访者“是否因为健康和记忆的原因，在吃饭、穿衣、洗澡、下床、如厕、控制大小便等方面是否存在困难”。以上六项日常生活活动出现功能障碍的种类，即为该变量的取值。除此以外，本研究中还包括仅工具性日常生活活动(包括做家务、做饭、购物、服药、管钱)受限的样本，他们的基本日常生活活动尚可自理，该变量取值为0。

3.控制变量

按照家庭照料者研究的双方视角(dyadic perspective)，[3]照料活动是被照料者和照料者共同参与和完成，照料者心理健康同时受到源于被照料者身体条件的照料需求、源于照料者个人特质的照料资源，以及照料者与被照料者之间关系的影响，据此选择照料者特征、被照料者特征，以及包括双方关系在内的家庭特征作为控制变量。照料者方面，我们关注其性别、年龄、受教育程度、工作情况、社交活动、健康状况对心理健康的影响；被照料者方面，考察年龄和受教育程度等基本社会人口学特征；家庭特征方面，选取夫妻关系评价、家庭人口数、是否与子女同住、是否照料孙子女以及居住地等变量。各变量情况详见表1。

表1 变量说明及描述性统计

(三)分析方法

首先，本研究统计失能老人配偶照料者抑郁状况，并利用独立样本t检验的方法比较照料失能配偶的个体与家中无失能配偶或未照料失能配偶的个体之间心理健康状况的差异。然后，通过线性回归和二元logistics回归分析压力源及其他因素对照料者心理健康的影响。为控制不可观测的个体异质性可能导致的统计偏误，本研究利用2013年抑郁测评得分作为基线控制变量进一步进行检验。最后，通过分组回归来检验照料者个人特质和社会支持对这种影响的调节作用。

四、实证结果

(一)失能老人配偶照料者心理健康状况

描述性统计结果显示(见表1)，中国失能老年人的配偶照料者抑郁测评的平均得分为9.75。按照10分以上评判为抑郁的标准来看，这一群体整体看来濒临抑郁；如果按照8分以上评判为抑郁的标准来看，他们的平均得分已达到抑郁症诊断的水平，心理健康状况出现问题。按照10分抑郁诊断标准来看群体分布，44%的老年人配偶照料者有抑郁症状。为了进一步对比照料失能配偶的个体与家中无失能配偶或未照料失能配偶的个体之心理健康状况，本研究利用2015年的中国健康与养老追踪调查的全体样本进行独立样本t检验发现，[36]照料失能配偶的群体抑郁测评得分均值为9.35；排除家中有失能个体且由配偶照料的家庭样本外，其他家庭中个体抑郁测评得分均值为7.27；这种差异在1‰的水平上显著。若仅考察老年人家庭，配偶照料者的抑郁测评得分均值仍显著偏高，见表2。假设1得到检验。

(二)失能老人配偶照料者心理健康的影响因素

回归结果显示(见表3)，被照料者的失能程度与照料者抑郁程度显著正相关，被照料者难以独立完成的基本日常生活活动种类每多一种，其配偶照料者的抑郁测评得分提高0.37，按照10分标准有抑郁症状的发生比增加10.0%(=exp(0.095)-1)，二者均在1%的置信水平上显著。模型2在模型1的基础上加入照料者既往的抑郁测评情况来控制不可观测的个体异质性，结论进一步证实了被照料者失能程度对照料者心理健康的负面影响，被照料者基本日常生活活动受限种类每多一种，其配偶照料者的抑郁测评得分提高0.29，有抑郁症状的发生比增加9.0%(=exp(0.086)-1)，但后者仅在10%的水平上显著。

表2 失能配偶照料者与其他家庭中个体抑郁评分差异

作为压力源的另一个测量变量——每月照料时间则与照料者的抑郁测评得分和抑郁症状诊断都没有显著关系。这可能与该变量搜集准确数据的困难性有关，正如Van Den Berg等学者指出，由于非正式照料与家务活动上使用的时间难以精确区分、非正式照料常常与其他活动(如休闲活动)同时进行以及几位照料者同时提供照顾的情况下时间无法分解等原因，每个受访者对照料时间的理解差异较大，非正式照料的提供时间很难准确地被采集，在照料者与非照料者共同居住或照料时间较长的情况下数据采集难度更大。[37]在CHARLS提供的每日照料时间中，不少受访者填写了24小时，这显然与我们的日常认识是不相符的。因此，假设2中照料者心理健康与被照料者失能程度的关系得到实证结果的证实，但其与照料时间的关系无法得以验证。

表3 失能老人配偶照料者心理健康的影响因素

照料者的抑郁测评得分和抑郁诊断主要取决于自身的特征，与被照料者社会人口学特征没有显著关联。具体来讲，照料者的性别、社会资源、健康资源对其心理健康影响显著。男性照料者抑郁测评得分比女性照料者低2.32，男性有抑郁症状的发生比是女性的48.9%(=exp(-0.716))；参与社交活动的照料者抑郁测评得分较不参加社交活动者低0.61，前者有抑郁症状的发生比是后者的82.1%(=exp(-0.197))；照料者的自报健康状况越好，其抑郁测评得分越低，有抑郁症状的概率越低；患有慢性病的照料者抑郁测评得分较没有罹患慢性病者高1.05，抑郁症的发生比高60.4%(=exp(0.473)-1)。加入照料者2013年抑郁测评得分后，模型2结果仍显示女性、不参与社交活动、自评健康状况较差的配偶照料者心理健康状况较差，但是否患有慢性病与心理健康的关系不再显著，见表3。在家庭特征变量中，仅照料者与被照料者的夫妻关系对照料者心理健康有显著影响，照料者对婚姻的满意度越高，其抑郁测评得分越低，出现抑郁症状的可能性越小。

(三)压力源对老年人配偶照料者心理健康影响的差异分析

根据照料者压力过程模型，照料者的个人特质作为一种资源会使照料者采取不同的压力应对策略，从而使其心理状态产生不同的结果，因此，个体特质差异被认为是调节压力源对照料者心理健康影响的重要因素。从性别上看，被照料者每增加一项基本日常生活活动受限类别，男性抑郁测评得分增加0.37，女性增加0.47；高中以下受教育程度的照料者抑郁测评得分增加0.39，高中及以上受教育程度的照料者则无显著分值提升；自报健康状况“一般”“不好”“很不好”的照料者抑郁测评得分增加0.41，自报健康状况“很好”“好”的照料者的得分没有显著提高(见表4)。可见，性别、受教育程度、健康状况在压力源对照料者心理健康的影像中扮演着重要的调节作用，男性及拥有更多资源(教育资源、健康资源)的照料者能够更好地缓解压力源对自身心理健康的影响。

照料者压力过程模型指出，压力源对照料者心理健康影响也受到照料者社会支持获取情况的调节。本研究分别从是否有其他人帮助照料老伴、是否与子女同住、是否参与社交活动三个方面来考察社会支持的调节作用。表5显示：被照料者难以独立完成的基本日常生活活动种类每增加一项，没有其他人帮助照料老伴的照料者抑郁测评得分增加0.33，不与子女同住的照料者增加0.36，不参与社交活动的照料者增加0.45，且三者均在1%的置信水平上显著；而有其他人帮助照料老伴、与子女同住、参与社交活动的照料者的抑郁测评得分均未显著提高。可见，社会支持越少，压力源对照料者心理健康影响越大。换句话说，社会支持的获取能够削弱压力源对照料者心理健康的影响。

表4 压力源对抑郁测评得分影响的个人特质差异分析

表5 压力源对抑郁测评得分影响的社会支持差异分析

五、结论与启示

本研究利用2015年和2013年中国健康与养老追踪调查数据发现，失能老人配偶照料者的抑郁测评得分均值为9.75，处于有抑郁症状的边缘，其中有44%的照料者有抑郁症状，他们的抑郁测评得分和有抑郁症状的概率均显著高于其他家庭的老年人。被照料者的失能程度是照料活动中的主要压力源，对照料者的心理健康有显著影响，照料者的抑郁测评得分和有抑郁症状的概率均随着被照料者失能程度的提高而明显提升。在控制照料者2013年抑郁测评得分的基础上进行回归分析发现，被照料者基本日常生活活动受限种类每增加一种，其配偶照料者的抑郁测评得分提高0.29，有抑郁症状的发生比增加9.0%。这种影响对女性、受教育程度较低、健康状况较差以及没有其他人帮助照料老伴、不与子女同住、不参与社交活动的照料者更加明显，证实了个人资源和社会支持都能够有效地缓解压力源对照料者心理健康的不利影响。另外,研究还发现，照料者与被照料者的关系质量也是影响照料者心理健康的重要因素。

在中国，家庭是现在也是未来老年人照料责任的主要承担者，是应对老龄化挑战的重要力量，老年人的配偶更是重中之重，为家庭和社会作出了重要的贡献。[38]目前，中国养老保障政策多是以老年人为目标对象，对家庭照料者的关注和支持十分有限，这样既忽视了家庭照料者的福利，也使由家庭照料者提供的老年人照料服务质量难以保证、可持续性受到冲击。尽管中国部分地区已开始为失能老人提供护理津贴，但这种做法可能对照料者心理健康的改善意义不大。[11]在美国、英国、瑞典等发达国家，在社区里组织照料者互助小组、开展照料者心理咨询、为照料者提供“喘息服务”以及信息与协调服务是最为普遍的做法，对于改善照料者心理健康有积极作用，值得借鉴。鉴于资源的有限性和影响的差异性，社区老年人照料的家庭支持政策在实行之初应向照护压力较大、照料资源较贫瘠的失能老人照料者倾斜。