河南省驻马店市第一人民医院（463000）赵艳玲

原发性免疫球蛋白A（IgA）肾病是一种自身免疫性疾病，起病隐匿，病程较长，临床表现类型多样。目前，该疾病主要治疗方案为免疫抑制治疗及改善血尿、降低尿蛋白等对症治疗[1]。对于原发性IgA肾病患者采用来氟米特、强的松治疗均能够抑制免疫，阻止淋巴细胞产生过量免疫球蛋白，同时发挥抗炎作用，减轻炎症对肾脏的损伤[2][3]。但有关二者联用的报道较少，为了寻求更好的治疗方案，本研究旨在探讨来氟米特联合强的松对原发性IgA肾病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影响。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月～2019年10月我院收治的115例原发性IgA肾病患者临床资料，根据治疗方案不同进行分组，将57例使用强的松治疗的患者纳入对照组，将58例使用来氟米特联合强的松治疗的患儿纳入观察组。对照组男37例，女20例；年龄18～60岁，平均年龄（35.89±9.24）岁；病程3～13个月，平均病程（7.65±3.23）个月；肾炎综合征21例，肾病综合征36例。观察组男39例，女19例；年龄18～60岁，平均年龄（35.73±9.15）岁；病程2～13个月，平均病程（7.58±3.19）个月；肾炎综合征20例，肾病综合征38例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①诊断符合《原发性IgA肾病诊治循证指南（2016）》[4]中原发性IgA肾病诊断标准；②Lee分级Ⅲ～Ⅳ级；③尿蛋白1～3.5g/d，血浆蛋白＜35g/L；④未合并急性肾衰竭患者；⑤临床资料完整。（2）排除标准：①继发性IgA肾病；②近半年内接受≥1周免疫抑制剂或细胞毒素药物治疗；③合并血液系统疾病、自身免疫缺陷性疾病；④合并肝炎等其他病毒感染性疾病；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥对来氟米特、强的松过敏患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 建议患者多休息，避免劳累，同时口服强的松1mg/kg，最大剂量60mg/d，1次/d。两个月后，剂量减为0.2mg/kg/d，1次/d，再连续口服4个月。

1.3.2 观察组 口服来氟米特50mg/次，1次/d。3d后，剂量减为20mg/d，1次/d，尿蛋白好转后，剂量减为10mg/d，1次/d。治疗期间监测肝功能及白细胞数目。其余治疗同对照组，两组均治疗6个月。

附表1 两组患者肾功能对比（±s）

附表1 两组患者肾功能对比（±s）

时间 组别 24h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治疗前对照组(n=57) 2.75±0.46 7.47±1.16 101.12±8.17观察组(n=58) 2.80±0.42 7.51±1.20 101.41±7.73 t 0.609 0.182 0.196 P 0.544 0.856 0.845对照组(n=57) 1.65±0.37 5.54±1.72 84.61±7.74观察组(n=58) 0.94±0.36 3.28±1.06 75.76±7.51 t 10.430 8.499 6.223 P 0.000 0.000 0.000 t对照组治疗前后/P对照组治疗前后 14.068/0.000 7.024/0.000 11.069/0.000 t观察组治疗前后/P观察组治疗前后 25.607/0.000 20.120/0.000 18.125/0.000治疗后

附表2 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]

1.4 评价指标 ①比较两组治疗前、治疗6个月后肾功能，包括24h尿蛋白、血尿素氮（BUN)、血肌酐（Scr）。收集24h尿液后，采用双缩脲法测定24h尿蛋白。抽取空腹静脉血5mL，以3500r/min的速度离心10min，取上层血清，采用脲酶法检测BUN，采用肌氨酸氧化酶法检测Scr，试剂盒均购自深圳市雷诺华科技实业有限公司。②比较两组不良反应发生率，包括白细胞降低、消化性溃疡、肝功能异常等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验；组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能 治疗前，两组24h尿蛋白、BUN、Scr对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且观察组变化更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

2.2 不良反应情况 治疗期间，两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表2。

3 讨论

原发性IgA肾病发病前常有呼吸道、消化道感染前驱症状，临床表现以肉眼血尿为主[5]。该病发病机制复杂，目前研究认为，感染第一次打击会导致免疫球蛋白A1（IgA1）分子糖基化异常，形成铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，进而黏膜免疫功能紊乱。当黏膜被感染第二次打击后，糖基化异常的IgA分子诱导机体产生过量的多聚IgA1及免疫复合物，然后随着血液循环沉积于肾小球系膜区，从而激活相关炎症介质，诱导IgA肾病发生[6][7]。

IgA肾病患者肾小球正常结构遭到破坏，从而使肾小球的过滤功能发生障碍，导致BUN、Scr等代谢产物难以排出体外，反而丢失大量蛋白，从而血液中BUN、Scr升高，24h尿蛋白升高。原发性IgA肾病治疗的核心环节是抑制过度激活的免疫反应以及免疫导致的炎症反应。强的松是第一代免疫抑制剂，主要作用为溶解免疫活性细胞，阻断B淋巴细胞增殖产生过量的多聚IgA1及免疫复合物，从而抑制炎症反应的发生，减少肾小球损伤，保护肾功能[8][9]。但LeeⅢ级以上IgA肾病患者对强的松的治疗不敏感，且该药不良反应多，故为了获得更好的临床效果，推荐LeeⅢ级以上患者联合使用其他免疫抑制剂。

本研究结果显示，治疗6个月后，两组24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且观察组变化更大，表明原发性IgA肾病患者采用来氟米特联合强的松治疗可以降低血肌酐及血尿素氮，减少蛋白丢失，改善肾功能。分析其原因在于，来氟米特是一种抑制免疫细胞异常增殖的药物，作用机制是抑制二氢乳清酸脱氢酶作用，减少遗传物质原料“嘧啶”合成，从而减少免疫细胞数量及免疫反应。来氟米特和强的松从不同途径减少免疫细胞，从而缓解免疫反应导致的炎症反应，进而减少对肾小球的损害，保护肾功能，最终导致24h尿蛋白、Scr、BUN均降低。本研究发现两组患者不良反应发生率相当，其中白细胞降低、肝功能异常主要由来氟米特导致，且白细胞未＜3.0×109/L，谷丙转氨酶升高未＞120U/L，经减少来氟米特剂量或停用后均消失。消化性溃疡、血糖升高主要由强的松导致，分别给予奥美拉唑及二甲双胍治疗后均好转。因此，来氟米特联合强的松治疗原发性IgA肾病的安全性较高。

综上所述，原发性IgA肾病患者采用来氟米特联合强的松治疗可以降低血肌酐及血尿素氮，减少蛋白丢失，改善肾功能，且临床用药安全。