河南省南阳市第一人民医院（473000）刘斐

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，本质上是机体对感染性因素的反应。衡军锋[1]的研究表明，科学的肠内营养支持可以改善脓毒症患者的内循环系统、营养状况以及预后情况；但是目前对早期肠内营养支持（Early Enteral Nutrition，EEN）和延迟营养支持（Delayed Enteral Nutrition，DEN）的相对效果尚不得而知。本文旨在通过利用ENN和DEN对患者进行营养支持，观察分析营养指标和预后指标，来探讨两者在改善患者营养状态和预后情况的相对效果，为脓毒症患者的临床营养支持提供理论参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月～2019年11月我院收治的脓毒症患者78例，利用随机数表法将患者随机分为早期组和延迟组，各39例。早期组男性20例，女性19例，年龄为38～77岁，平均年龄为（56.3±9.12）岁；延迟组男性18例，女性21例，年龄39～80岁，平均年龄为（55.96±8.98）岁。两组患者的感染部位主要集中于呼吸道和消化系统，且感染时间均为4～8d。本次研究均已告知家属和患者，且自愿参加本次研究；两组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合脓毒症3.0诊断标准[2]：①心率＞90次/min；②36℃＜体温＜38℃；③C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上；④4×109/L＜外周血白细胞计数（WBC）＜12×109/L。⑤序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）＞2分。（2）自愿参与本次研究。（3）本研究经医学伦理委员会批注实施。

1.3 排除标准 ①休克、昏迷不醒；②入院48h内死亡；③腹部严重感染，生命体征及其不稳定；④糖尿病患者。

1.4 营养支持方法 ①早期组：入院48h内予以5%葡萄糖生理盐水300ml～450ml，进行静脉注射；自鼻管予以肠内营养混悬液800ml/d，速度为100～125ml/h。②延迟组：入院48h内予以中心静脉营养（TPN，Total Parental Nutrition）进行静脉滴注，剂量：10%葡萄糖500ml、氨基酸500ml、15%脂肪乳500ml、非蛋白热卡（20±2）kcal/（kg.g），速度为200～245ml/h。两组营养支持周期均为7d。

1.5 观察指标 所有指标均在营养支持之前和7d治疗周期结束之后测定：①白蛋白（Albumin，ALB）和前白蛋白（Prealbumin，PA）值：抽取待测人群空腹状态时的静脉血5ml，通过双缩脲法进行测定；②急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ，Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ）：依照评分标准[3]对急性生理、年龄、慢性健康三个方面评分，APACHEⅡ分=急性生理分+年龄分+慢性健康分。分数越高，营养状态越差；③SOFA评分：对呼吸系统、血液、肝脏、循环系统、神经、肾脏六个方面进行量表评价，SOFA评分=呼吸系统评分+血液评分+肝脏评分+神经评分+肾脏评分，评分越高，预后情况越差。④持续性肾替代治疗（Continuous renal Replacement Therapy，CRRT）率、机械通气率抗生素使用率、肾肺功能衰竭率：统计数据并计算。

1.6 药物的不良反应 对患者在营养支持周期中发生的不良反应症状及发生的例数进行详细记录，并计算不良反应发生率。

1.7 统计学方法 用SPSS17.0进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状态比较 在给予营养支持之前，早期组的ALB、PA、APACHEⅡ、机械通气率、CRRT率与延迟组相比，无明显差异（P＞0.05）；给予营养支持之后，早期组的ALB、PA高于延迟组，APACHEⅡ、机械通气率、CRRT率均低于延迟组（P＜0.05）。结果见附表1和附表2。

2.2 预后指标变化比较 在给予营养支持前后，早期组的SOFA、抗生素使用率、肾肺功能衰竭率与延迟组相比，均没有明显差异（P＞0.05）。结果见附表3。

2.3 营养支持周期内两组不良反应率分析 在给予营养支持周期内早期不良反应发生率为10.26%与延迟组一致，无明显差异（P＞0.05）。

附表1 两组ALB、PA营养支持前后变化对比（±s）

附表1 两组ALB、PA营养支持前后变化对比（±s）

注：与本组营养支持前相比，aP＜0.05。

组别 ALB（g/l） PA（g/l）营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后早期组 32.46±1.63 38.45±2.36a 0.16±0.11 0.32±0.08a延迟组 33.12±1.45 36.98±1.76a 0.15±0.09 0.26±0.06a t 1.889 3.118 0.439 3.747 P 0.063 0.003 0.662 0.000

附表2 两组APACHEⅡ、机械通气率、CRRE营养支持前后变化对比（±s）

附表2 两组APACHEⅡ、机械通气率、CRRE营养支持前后变化对比（±s）

注：与本组营养支持前相比，aP＜0.05。

组别 APACHEⅡ（分） 机械通气率（%） CRRT率（%）营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后早期组 17.92±4.96 11.48±3.26a 45.23±3.65 22.36±2.14a 51.23±2.12 11.36±3.21a延迟组 17.66±5.03 13.11±2.96a 44.98±3.87 26.35±2.36a 50.89±2.03 16.22±2.35a t 0.230 2.312 0.293 7.821 0.723 7.629 P 0.819 0.024 0.770 0.000 0.471 0.000

附表3 两组营养支持前后两组预后指标变化对比（±s）

附表3 两组营养支持前后两组预后指标变化对比（±s）

注：与本组营养支持前相比，aP＜0.05。

组别 SOFA（分） 抗生素使用率（%） 肾肺功能衰竭率（%）营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后早期组 9.23±1.35 13.21±1.12a 44.25±3.65 22.21±2.36a 16.33±1.22 8.16±1.41a延迟组 9.11±1.64 13.36±1.38a 43.96±3.98 22.36±2.16a 15.98±2.02 8.21±1.36a t 0.353 0.527 0.335 0.293 0.926 0.159 P 0.725 0.560 0.783 0.771 0.357 0.874

3 讨论

脓毒症可以由机体的任何部位感染所引起，一般伴随着各种炎症并发，死亡率在35%～72%，并且逐年升高，是一种烈性的恶性疾病。脓毒症的治愈与好转需要机体自身有一个良好的营养状态，而脓毒症往往会破坏机体的营养供给功能，造成营养状态不断恶化。评价机体的营养状态关键指标有以下几种：ALB、PA、APACHEⅡ、机械通气率、CRRT率。ALB、PA是人体血浆中的主要蛋白物质，其数值的高低直观地反映了机体的营养状态；APACHEⅡ是评价机体慢性健康的评分量表，其分值越低，代表机体的健康程度越高；机械通气和CRRT是在机体自身的营养供给系统功能缺失时所用的紧急措施，辅助机体的营养供给功能，维持营养状态，其所占的比率越低，代表本组患者的整体营养状态越好。临床医学表明，营养支持对于脓毒症患者的治疗至关重要[4]；而营养支持的方法有两种，分别是EEN、DEN。在马年斌等人的研究[5]中表明，EEN可以有效改善患者的营养状态，同时在李杨宇靖的研究[6]中表明EDN也有同样的效果；而对于EEN和DEN效果的相对优异性尚不得而知。本文研究结果与上述一致，EEN与DEN都可以改善患者的营养状态，但两种方法改善效果的优异性存在区别。在给予EEN后的早期组的ALB、PA值明显高于给予DEN后的延迟组，APACHEⅡ评分、机械通气率、CRRT率早期组均低于延迟组。证实了EEN对于改善脓毒症机体营养状态的效果相对于DEN更加优异。原因在于，EEN直接作用于机体的肠胃，通过为肠黏膜细胞提供营养，保障其能量代谢，防止肠黏膜细胞萎缩坏死而维持肠道的正常结构和功能，改善感染所致的免疫抑制功能，从而使ALB、PA的数值回升到正常水平，改善机体的营养状态。机体营养状态的回升，使得营养供给功能恢复正常，辅助性营养支持措施即机械通气与CRRT占比减少，急性生理功能和慢性健康好转，APACHEⅡ评分降低。

SOFA评分主要针对机体的呼吸系统、循环系统功能、肾脏功能、血小板计数、胆红素五个方面进行评分，反映感染者出现器官衰竭的急性变化情况，评分越高，预后越差；抗生素使用率和肾肺功能衰竭率更能直观地反映预后情况，其数值越高预后越差。在庄志刚的研究中[7]表明，在予以患者EEN和DEN营养支持之后，可以改善预后，但是对预后的影响没有明显差别。本文研究结果与上述一致，在予以EEN之后的早期组的SOFA、抗生素使用率、肾肺功能衰竭率与予以DEN之后的延迟组没有明显差异，但是均低于同组予以营养支持之前。证实了EEN、DEN可以改善脓毒症患者的预后，但对预后影响没有差别。原因在于，EEN、DEN都是通过加速门静脉系统血液循环，保护肝功能，促进内脏蛋白质合成来促进免疫反应，对机体免疫系统作用的机制一样。整个营养支持周期中，早期组和延迟组的不良反应发生率没有明显差异，均为10.26%，均为较低水平，证实了EEN、DEN在对脓毒症患者进行营养支持的过程中无明显不良反应，具有较高的安全性。而这一结果在何淑芳的研究中[8]也得到了证实。

综上所述，EEN、DEN在对脓毒症患者给予营养支持时，都能改善机体的营养状态和预后情况。两者中EEN对营养状态改善的效果更加优异，对预后的改善效果没有明显差别。