刘 鹏

近年来, 乳腺癌跃居女性恶性肿瘤首位, 且其发病率还在呈现逐年升高且年轻化的趋势［1］。 改良式乳腺癌根治术仍是乳腺癌最直接有效的治疗手段。 但临床研究证实, 乳腺癌术中因原发病灶较大而相对切除范围较大时, 皮肤缝合张力随之增大,术后易出现皮瓣坏死而严重影响患者的手术质量及预后［2］。 流行病学研究资料显示, 乳腺癌术后皮瓣坏死的发生率高达16.6% ～60.0%［3］, 对乳腺癌患者采取有效的术后皮瓣坏死防治措施尤为重要。烧伤创疡再生医疗技术(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment, MEBT/MEBO) 是以湿润烧伤膏(moist exposed burn ointment, MEBO) 为核心药物、 生理性湿润环境为基础的创面治疗技术, 目前在烧伤、 压疮、 糖尿病足等多个创面领域的治疗中取得了较为显著的临床疗效［4-6］。 自体微粒皮种植因具有取皮相对容易、 成活率较高等特点被广泛应用于各类创面的治疗, 且疗效较为满意［7-8］。 鉴于此, 笔者于本研究中将MEBT/MEBO与自体微粒皮种植联合应用于乳腺癌术后皮瓣坏死的治疗, 并与重组人碱性成纤维细胞生长因子(recombinant human basic fibroblast growth factor,rh-bFGF) 联合自体微粒皮种植治疗者进行了对比,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月安阳市肿瘤医院收治的98 例女性乳腺癌术后皮瓣坏死患者作为研究对象, 并按照治疗方法将其分为研究组与对照组, 每组49 例。 研究组患者年龄(56.75 ±13.47)岁, 坏死病灶直径(9.71 ±1.34) cm, 病理类型为浸润型导管癌者27 例、 浸润型小叶癌者6 例、髓样癌者16 例, TNM 分期为Ⅰ期者7 例、 Ⅱ期者38 例、 Ⅲ期者4 例； 对照组患者年龄(55.81 ±14.75) 岁, 坏死病灶直径(9.65 ±1.42) cm, 病理类型为浸润型导管癌者25 例、 浸润型小叶癌者7例、 髓样癌者17 例, TNM 分期为Ⅰ期者5 例、 Ⅱ期者40 例、 Ⅲ期者4 例。 两组患者年龄、 病灶直径对比采用独立样本t 检验, t ＝0.330、 0.215,P ＝0.743、 0.830, P 均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性； 病理类型、 TNM 分期对比采用卡方检验, χ2＝0.184、 0.385, P ＝0.912、 0.825,P 均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。 本研究经安阳市肿瘤医院伦理委员会批准, 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 经病理检查证实为乳腺癌, 且为初次行手术治疗后出现皮瓣坏死； 对本研究知情同意。 排除标准： 合并有严重肝肾功能障碍等疾病；合并有其他部位恶性肿瘤； 对本研究所用药物成分过敏或为过敏体质； 合并有沟通障碍性疾病, 依从性较差, 不能配合完成全程治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

研究组： 皮瓣坏死创面均匀涂抹MEBO, 并依次覆盖MEBO 药纱及无菌敷料包扎, 每天换药1 ～2 次； 待创面肉芽组织生长良好后, 以间隔3.0 ～5.0 mm、 深2.0 ～3.0 mm 为准种植自体微粒皮(供皮区常规消毒麻醉后, 按供皮区面积与创面面积比例为1∶20 ～30 切取皮片置于无菌生理盐水中,用眼科剪将其剪成边长为1.0 ～2.0 mm 的矩形微粒； 供皮区创面行MEBO 换药治疗, 方法同创面治疗, 直至创面完全愈合), 并覆盖MEBO 药纱及无菌敷料加压包扎48 h, 后继续使用MEBO 换药治疗, 直至创面完全愈合。

对照组： 皮瓣坏死创面均匀喷洒rh-bFGF, 并依次覆盖rh-bFGF 药纱及无菌敷料包扎, 每天换药1 ～2 次； 待创面肉芽组织生长良好后, 种植自体微粒皮(方法同研究组), 并覆盖rh-bFGF 药纱及无菌敷料加压包扎48 h, 后继续使用rh-bFGF 换药治疗, 直至创面完全愈合。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者治疗前后创面组织内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及表皮生长因子 (epidermal growth factor, EGF)水平变化情况以及临床疗效和创面愈合时间。 分别于治疗前及治疗第3、 7 天用眼科剪剪取少许创面组织, 充分研碎后, 在4 ℃温度下3000 r/min离心10 min, 取上清液, 采用酶联免疫吸附法检测VEGF、 EGF 水平。 治疗5 周后, 对比两组患者临床疗效： 痊愈, 创面完全愈合； 显效, 创面愈合75%以上； 有效, 创面愈合25% ～75%； 无效,创面愈合25%以下； 总有效率＝ (痊愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 组间两两比较采用独立样本t 检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者创面组织内VEGF 及EGF 水平对比

治疗前, 两组患者创面组织内VEGF 及EGF水平无明显差异(P 均＞0.05), 具有可比性。 治疗后, 两组患者创面组织内VEGF 及EGF 水平均呈逐渐升高的趋势, 且各时间点研究组明显高于对照组(P 均＜0.05), 详见表1。

3.2 两组患者临床疗效对比

治疗5 周后, 研究组患者中痊愈28 例、 显效14 例、 有效7 例, 总有效率为100%, 明显优于对照组的痊愈15 例、 显效18 例、 有效12 例、 无效4例, 总有效率91.8% (Mann-Whitney U ＝777.000,Z ＝-3.068, P ＝0.002)。

表1 两组乳腺癌术后皮瓣坏死患者创面组织内VEGF 及EGF 水平对比（pg/mg， Table 1 Comparison of the levels of VEGF and EGF in the wound tissues of patients with skin flap necrosis after breast cancer surgery （pg/mg，

表1 两组乳腺癌术后皮瓣坏死患者创面组织内VEGF 及EGF 水平对比（pg/mg， Table 1 Comparison of the levels of VEGF and EGF in the wound tissues of patients with skin flap necrosis after breast cancer surgery （pg/mg，

注： VEGF 为血管内皮生长因子, EGF 为表皮生长因子； 研究组采用烧伤创疡再生医疗技术联合自体微粒皮种植治疗, 对照组采用重组人碱性成纤维细胞生长因子联合自体微粒皮种植治疗Note： VEGF represents vascular endothelial growth factor, EGF stands for epidermal growth factor.The patients in the study group were treated with MEBT/MEBO combined with autologous micro-skin implantation,whereas the patients in the control group were treated with rh-bFGF combined with autologous micro-skin implantation

组别Group例数Number of cases VEGF EGF治疗前Before treatment治疗第3 天Day 3 of treatment治疗第7 天Day 7 of treatment治疗前Before treatment治疗第3 天Day 3 of treatment治疗第7 天Day 7 of treatment研究组Study group 49 63.24 ±15.26 76.37 ±13.38 87.65 ±14.31 3.94 ±1.87 6.37 ±2.33 8.46 ±2.47对照组Control group 49 62.74 ±14.90 68.98 ±13.56 81.44 ±13.79 4.08 ±2.15 5.29 ±2.66 7.14 ±2.51 t 值t value 0.164 2.716 2.187 0.344 2.138 2.624 P 值P value 0.870 0.008 0.031 0.732 0.035 0.010

3.3 两组患者创面愈合时间对比

研究组患者创面愈合时间为(31.34±14.67) d,明显短于对照组患者的创面愈合时间(38.89 ±15.44) d (t ＝2.481, P ＝0.015)。

4 讨论

皮瓣坏死是乳腺癌术后最为常见的并发症, 可能与电刀过度烧灼、 皮瓣张力过大、 引流不畅以及过度炎症反应等有关, 其导致的创面迁延不愈, 可严重影响患者的上肢活动及预后, 临床处理较为棘手。 目前, 临床治疗乳腺癌术后皮瓣坏死的方法主要有清创联合络合碘换药、 银离子敷料外敷、 皮瓣移植、 rh-bFGF、 负压封闭引流技术、 MEBT/MEBO等, 其中MEBT/MEBO 的整体治疗效果较为显著,但却存在治疗时间较长的弊端。 为进一步提高MEBT/MEBO 的治疗效果, 笔者于本研究中将自体微粒皮种植与MEBT/MEBO 联合应用于乳腺癌术后皮瓣坏死创面的治疗。

中医学认为, 乳腺癌术后皮瓣坏死属于“疮疡” 范畴, 为瘀血内阻、 气血亏虚, 肌肤失于濡养所致, 治当以活血化瘀、 疏经通络、 补益气血、 祛腐生肌为主［9］。 而MEBO 内含有的黄芩、 黄连、黄柏具有泻火解毒、 清热燥湿之功, 地龙及罂粟壳具有生肌收敛、 活血化瘀之效, 可有效防治创面的经络阻塞及气血凝滞［10］。 且现代医学研究证实,MEBO 内含有的有效成分可激活创面组织内的潜能再生细胞, 并将其转化为干细胞, 再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞, 原位再生修复创面［11］。本研究笔者给予研究组乳腺癌术后皮瓣坏死患者自体微粒皮种植与MEBT/MEBO 联合应用, 治疗5 周后, 研究组患者的临床疗效明显优于rh-bFGF 联合自体微粒皮种植治疗的对照组。 可见, 在乳腺癌术后皮瓣坏死的治疗中MEBO 的效果更佳。 且通过对比VEGF 及EGF 水平的变化情况发现, 治疗第3、7 天两组患者创面组织内VEGF 及EGF 水平均呈逐渐升高的趋势, 且MEBT/MEBO 联合自体微粒皮种植治疗的研究组明显高于rh-bFGF 联合自体微粒皮种植治疗的对照组, 最终创面愈合时间亦明显短于对照组。 现代医学研究显示, 生长因子可通过与其特异性细胞膜受体结合调节细胞的分裂、 增殖及分化, 在创伤修复过程中发挥着关键作用［12］； 可通过参与多种信号通路的传导调节局部炎症反应、 血管再生、 胶原蛋白合成等而加快创面愈合, 而乳腺癌术后皮瓣坏死创面组织内VEGF、 EGF 水平相对较低可能是其迁延不愈的原因之一［13］。 以上研究结果说明, 提高创面组织内VEGF 及EGF 水平是MEBO 产生显著疗效的部分作用机制, 且其作用明显优于rh-bFGF。 另外, 自体微粒皮含表皮、 真皮及皮下组织等皮肤全层结构, 将其种植于创面后各层结构可迅速延伸、 扩展、 相互联结, 而MEBO内含有碳水化合物、 氨基酸、 脂肪酸、 维生素等多种营养成分, 可为创面的再生修复及自体微粒皮的扩展提供充足的营养［14］。 而rh-bFGF 虽然也可通过提高VEGF、 EGF 的表达水平, 促进血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖分化［15］, 但与MEBO的中西医多种促愈合作用相比效果较差, 且其内并未含有能够促进创面组织及自体微粒皮扩展的丰富营养。

综上所述, 与rh-bFGF 联合自体微粒皮种植治疗相比, MEBT/MEBO 联合自体微粒皮种植可明显提高乳腺癌术后皮瓣坏死患者创面组织内VEGF、EGF 的表达水平, 促进创面愈合, 缩短创面愈合时间, 疗效显著, 临床应用价值较高。