秦国强 刘 蓉

Ⅳ期压疮伴复杂窦道多属于慢性难愈合创面范畴, 坏死组织可波及肌肉、 筋膜、 韧带甚至骨组织, 随着疾病的不断发展, 创面肉芽组织老化后在窦道内腔形成纤维化滑液囊, 致使创面经久不愈, 治疗难度极大, 治疗费用高昂, 给患者家庭及社会造成了沉重的负担［1］。 为提高此类创面的治疗效果, 笔者将外科清创、 烧伤创疡再生医疗技术、 负压封闭引流等多项技术联合应用后,有效克服了此类创面的治疗难点, 缩短了创面愈合时间, 提高了创面愈合效果, 现总结分析如下。

1 临床资料

本组共纳入2018 年1 月至2019 年6 月中铁十二局集团中心医院收治的Ⅳ期压疮伴复杂窦道患者16 例 (18 处压疮创面), 其中男性10例、 女性6 例, 年龄30 ～83 岁, 平均48.5 岁,外伤性截瘫9 例、 脑梗死后遗症7 例, 压疮病程6 个月～5 年, 10 处创面位于坐骨结节处、 8 处创面位于股骨大转子处, 窦道外口最长直径3.0 ～4.5 cm, 窦道长9.0 ～28.0 cm。 本研究经中铁十二局集团中心医院伦理委员会批准, 且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 基础治疗

积极治疗高血压、 糖尿病、 贫血、 电解质紊乱、 营养不良等基础疾病, 使用三角枕、 气压泵、足跟托起装置等做好压疮的预防性护理, 指导患者进行肢体功能锻炼。

2.2 创面治疗

外科清创： 根据窦道走形, 沿窦道长轴切开窦道内腔, 充分敞开窦道, 锐性切除外口内翻皮缘、纤维组织及坏死组织(无法彻底敞开者将窦道内腔扩至利于通畅引流) 至有新鲜血液渗出； 清创、 扩创术后, 创面均匀涂抹湿润烧伤膏 (厚1.0 ～1.5 mm), 并依次填塞覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎, 每天换药2 次, 必要时可多次行锐性清创或超声清创治疗； 待创面新生肉芽组织质地柔韧且无明显分泌物时, 切除皮缘、 修剪肉芽组织、 反复搔刮创面至有新鲜血液渗出, 并于生理盐水反复冲洗2 ～3 次后用普通丝线或薇乔线逐层缝合深肌层及浅肌层深面； 继而内置多孔负压引流管(出口选择偏侧戳孔), 连接负压引流装置, 待手术结束后行持续负压吸引(负压值控制在-80 ～-40 mmHg)；继续吻合浅肌层浅面、 皮下层及皮肤(若皮肤难以对合, 可行游离或转移皮瓣修复)； 术后常规行碘伏换药, 每天1 次, 每2 ～3 d 应用无菌探针进行1次引流管通畅引流, 约14 d 后拔除负压引流装置、21 d 后拆除皮肤缝线。

3 结果

3.1 治疗结果

16 例患者的18 处创面均完全愈合, 其中12 例患者创面愈合时间为28 ～30 d, 4 例患者创面愈合时间为30 ～45 d。 治疗过程中, 所有患者创面均未出现感染及组织异常变化。 创面愈合后随访6 ～12个月, 所有患者均无压疮复发及明显瘢痕增生。

3.2 典型病例

患者, 男性, 40 岁, 以左侧臀部压疮创面1年余未愈为主诉收入院。 患者于5 年前因外伤致下半身截瘫, 1 年前左侧臀部皮肤出现破溃, 于家中自行换药治疗(具体不详), 创面始终未愈, 为求治疗, 遂来本院就诊。 专科检查： 左侧坐骨结节处可见面积约2.5 cm ×2.5 cm 的压疮创面, 探查可见窦道形成, 窦腔长约20.0 cm、 深约12.0 cm,窦腔内壁光滑、 质地较硬, 基底层达骨质表面。 临床诊断： 左侧臀部Ⅳ期压疮伴复杂窦道。 患者入院后, 在积极治疗原发疾病的基础上, 局部创面行外科清创、 烧伤创疡再生医疗技术、 负压封闭引流等多项技术联合治疗(方法同2.2)。 治疗32 d 时创面完全愈合, 患者出院。 出院6 个月后随访, 愈后皮肤生长良好, 无压疮复发。 治疗过程典型图片见图1 -9。

4 讨论

Ⅳ期压疮伴复杂窦道为慢性难愈合创面中治疗难度较大的一种, 负压封闭引流、 皮瓣移植等单一技术治疗虽有成功案例, 但整体治疗效果欠佳［2］。为提高此类疾病的治疗效果, 笔者结合临床经验,通过分析此类疾病的治疗难点发现, 适度有效清创、 炎症控制、 创面床准备等均可影响创面的治疗效果。 基于此, 笔者将外科清创、 烧伤创疡再生医疗技术、 负压封闭引流等多项技术联合应用于16例Ⅳ期压疮伴复杂窦道患者的治疗, 治疗28 ～45 d所有患者创面均完全愈合, 随访6 ～12 个月所有患者均无压疮复发。

图1 患者入院时创面情况； 图2 清创、 扩创术后创面情况； 图3 -4 创面行湿润烧伤膏换药治疗；图5 -7 治疗17 d 时, 创面行内置负压封闭引流联合皮肤牵张吻合术治疗； 图8 治疗32 d 时, 创面完全愈合； 图9 创面愈合后6 个月随访, 愈后皮肤生长良好, 无压疮复发Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and expanded debridement； Fig.3 -4 Dressing change with MEBO was performed； Fig.5 -7 On day 17 of treatment, the wound was treated with VSD and skin stretch； Fig.8 The wound was completely healed after 32 days of treatment； Fig.9 During the 6-month follow-up, the healed skin grew well and no relapse of pressure ulcer was found

窦道型压疮多为外口小而内腔复杂的创面, 其较小外口所致的引流不畅以及反复的炎性刺激可使窦腔内形成纤维化滑液囊, 另外此类创面常发生于坐骨结节及股骨大转子处, 活动度及挤压性均较强, 可导致窦腔向多方向潜行［3-4］。 笔者在治疗过程中首先对窦道进行扩创处理, 暴露新鲜的创面基底, 为局部炎症控制及创面床准备创造了有利条件。 特别是超声清创的应用, 低频超声在液体中产生的空化效应可去除创面表层及深层的病原菌及坏死组织, 控制创面感染［5］。 扩创后应用烧伤创疡再生医疗技术治疗, 其核心药物湿润烧伤膏内含有的有效成分可与创面坏死组织发生水解、 酶解、 酸败、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化学反应, 无损伤地液化排除坏死组织, 将创面置于生理性湿润环境内［6-7］； 可提高创面肉芽组织中血管内皮生长因子、 碱性成纤维细胞生长因子、 表皮生长因子基因及其蛋白的表达水平, 促进成纤维细胞及血管内皮细胞的增殖分化, 从而加快肉芽组织生长, 再生修复创面［8-9］。 此外, 此类创面床范围较大, 为避免新生肉芽组织因时间延长而再度老化, 待创面新生肉芽组织生长良好后早期行内置负压引流联合创面封闭治疗, 持续低负压吸引除可增加组织贴合度、 避免无效腔形成外, 还可改善局部血液循环,达到促进创面愈合的目的［10-11］。

综上所述, 外科清创、 烧伤创疡再生医疗技术、 负压封闭引流等多技术联合治疗Ⅳ期压疮伴复杂窦道, 可有效促进创面愈合, 疗效显著, 临床应用价值较高。 值得注意的是, 临床实际操作过程中考虑到患者在翻身及挤压活动过程中易使吻合层移位, 建议给予浅层皮肤牵张固定处理。