曹培超 杨瑞霞 张海军 薛长理

重型颅脑损伤是指持续昏迷6 h 以上或清醒后再次发生昏迷的颅脑损伤类型。 重型颅脑损伤患者机体分解代谢增强、 免疫功能降低、 肠道屏障功能减弱, 侵入性治疗易增加患者的感染风险, 甚至引发败血症而增加患者死亡率［1］。 有研究显示, 重型颅脑损伤患者死亡率高达60%［1-2］。 部分研究学者发现, 适时给予重型颅脑损伤患者肠内营养治疗,对提高患者预后具有重要意义, 特别是早期肠内营养对胃肠道黏膜完整性和组织修复具有重要意义,且能够提高患者的机体免疫功能［3］。 近年来, 益生菌因可调控肠道微生态, 中和或减少肠道内的有毒物质, 增强肠道及全身免疫功能逐渐被临床重视。基于此, 本研究将早期肠内营养与益生菌联合应用于重型颅脑损伤患者的治疗, 并与单纯早期肠内营养治疗者进行了对比, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月开封市中心医院收治的65 例重型颅脑损伤患者作为研究对象,并按照随机数表法将其随机分为研究组和对照组。其中研究组33 例, 男性17 例、 女性16 例, 年龄20 ～61 岁［(39.7 ±2.4) 岁］, 致伤原因为暴力伤者6 例、 坠落伤者15 例、 车祸伤者12 例, 格拉斯哥昏迷指数 (glasgow coma scale, GCS) 评分(5.83 ±1.01) 分； 对照组32 例, 男性18 例、 女性14 例, 年龄21 ～58 岁［ (42.5 ±3.3) 岁］, 致伤原因为暴力伤者8 例、 坠落伤者13 例、 车祸伤者11 例, GCS 评分(6.07 ±0.64) 分。 两组患者性别及致伤原因分布情况对比采用卡方检验, χ2＝1.147、 0.457, P ＝0.702、 0.796, P 均＞0.05,差异无统计学意义, 具有可比性； 年龄及GCS 评分对比采用独立样本t 检验, t ＝0.680、 0.855,P ＝0.534、 0.195, P 均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。 本研究经开封市中心医院伦理委员会批准, 且所有患者家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 经临床表现及影像学检查确诊为重型颅脑伤, 且GCS 评分为3 ～8 分［4］； 患者家属自愿参加, 并签署知情同意书。 排除标准： 合并有严重多发脏器损伤； 合并有严重消化系统疾病或心脑血管疾病； 近期接受过肠内营养支持治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者入院后均给予抗感染、 纠正水电解质紊乱等常规治疗。 对照组患者在常规治疗的基础上实施早期肠内营养治疗, 留置鼻胃管, 经肠内营养输注泵持续泵注肠内营养混悬液(TPF) ［纽迪希亚制药 (无锡) 有限公司生产, 国药准字H20030011］, 根据患者肠道功能, 泵注速度控制在70 ～100 mL/h, 给药剂量从500 mL/d 逐渐增加至1500 ～2000 mL/d。 研究组患者在对照组治疗的基础上联合应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司生产, 国药准字S19980004), 将其充分研磨后温水稀释, 经鼻胃管给药, 每次2 g, 每天3 次。

2.2 观察指标

对比两组患者治疗前后的营养状况、 免疫功能及腹泻、 腹胀、 便秘以及肺部感染等并发症发生情况。 分别于治疗前及治疗第14 天, 采集患者空腹肘静脉血5 mL, 4 ℃下3000 r/min 离心10 min, 取上层血清, 沙利氏比色法测定血红蛋白(hemoglobin, Hb) 水平, 全自动生化分析仪测定血清总蛋白(total protein, TP)、 白蛋白(albumin, ALB)水平, 免疫比浊法测定免疫球蛋白(immunoglobulin A, Ig) A、 IgG、 IgM 水平。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者营养状况对比

治疗前, 两组患者Hb、 TP、 ALB 水平均无明显差异(P 均＜0.05), 具有可比性。 治疗14 d时, 两组患者Hb、 TP、 ALB 水平均明显升高, 且研究组明显高于对照组(P 均＜0.05), 详见表1。

3.2 两组患者免疫功能对比

治疗前, 两组患者血清IgA、 IgG、 IgM 水平均无明显差异(P 均＜0.05), 具有可比性。 治疗14 d时, 两组患者血清IgA、 IgG、 IgM 水平均明显升高, 且研究组明显高于对照组(P 均＜0.05),详见表2。

3.3 两组患者并发症发生情况对比

治疗过程中, 研究组患者出现腹泻1 例、 腹胀1 例, 并发症发生率为6.06%； 对照组患者出现腹泻5 例、 腹胀2 例、 便秘1 例、 肺部感染1 例, 并发症发生率为28.13%。 研究组患者并发症发生率明显低于对照组(χ2＝5.626, P ＝0.018), 差异具有统计学意义。

4 讨论

重型颅脑损伤患者由于在创伤应激状态下蛋白质分解增强、 能量代谢加快、 机体消耗增加, 常引起系统性代谢紊乱, 导致机体处于免疫抑制状态,增加全身感染发生率, 特别是患者肠道菌群失调、肠黏膜通透性增加等, 极易引发肠道菌群移位导致肠源性感染的发生［5-7］。 既往研究表明, 外源性益生菌可能具有调节肠道菌群、 恢复和维持肠道微生态的潜力, 进而增强胃肠道免疫功能［8］。 鉴于此,本研究探讨了早期肠内营养联合外源性益生菌对重型颅脑损伤患者的治疗效果。

表1 两组重型颅脑损伤患者营养状况对比（g/L， Table 1 Comparison of nutritional status of patients between the two groups （g/L，

表1 两组重型颅脑损伤患者营养状况对比（g/L， Table 1 Comparison of nutritional status of patients between the two groups （g/L，

注： Hb 为血红蛋白, TP 为总蛋白, ALB 为白蛋白； 研究组采用早期肠内营养联合益生菌治疗, 对照组采用早期肠内营养治疗Note： Hb -hemoglobin,TP-serum total protein,ALB -albumin.Study group：early enteral nutrition combined with probiotics.Control group：early enteral nutrition only

组别Group例数Number of cases Hb TP ALB治疗前Before treatment治疗后After treatment治疗前Before treatment治疗后After treatment治疗前Before treatment治疗后After treatment研究组Study group 33 102.10 ±2.91 117.60 ±2.20 45.85 ±7.99 57.44 ±5.28 26.37 ±3.84 40.07 ±3.55对照组Control group 32 101.80 ±3.08 114.80 ±2.51 46.47 ±6.24 51.80 ±6.17 26.70 ±4.19 36.98 ±3.10 t 值t value 0.404 4.787 0.348 3.964 0.331 3.733 P 值P value 0.688 ＜0.001 0.729 ＜0.001 0.742 ＜0.001

表2 两组重型颅脑损伤患者免疫功能对比（%， Table 2 Comparison of immune functions of patients between the two groups （%，

表2 两组重型颅脑损伤患者免疫功能对比（%， Table 2 Comparison of immune functions of patients between the two groups （%，

注： IgA 为免疫球蛋白A, IgG 为免疫球蛋白G, IgM 为免疫球蛋白M； 研究组采用早期肠内营养联合益生菌治疗, 对照组采用早期肠内营养治疗Note：IgA-serum immunoglobulin A,IgG-serum immunoglobulin G,IgM-serum immunoglobulin M.Study group：early enteral nutrition combined with probiotics.Control group： early enteral nutrition only

组别Group例数Number of cases IgA IgG IgM治疗前Before treatment治疗后After treatment治疗前Before treatment治疗后After treatment治疗前Before treatment治疗后After treatment研究组Study group 33 1.34 ±0.20 2.32 ±0.23 7.90 ±0.78 12.77 ±1.24 0.81 ±0.19 1.73 ±0.21对照组Control group 32 1.39 ±0.23 2.18 ±0.17 8.01 ±0.84 11.68 ±1.40 0.78 ±0.16 1.60 ±0.18 t 值t value 0.934 2.784 0.547 3.325 0.688 2.676 P 值P value 0.354 0.007 0.586 0.002 0.494 0.009

相关研究表明, 早期肠内营养可为患者提供外源性营养底物, 以增强患者免疫功能, 减少感染风险, 促进神经系统恢复, 降低死亡率［9］。 本研究中研究组患者在早期肠内营养治疗的基础上加用外源性益生菌, 通过增加有益微生物菌群的定植, 维持肠道微生态平衡, 改善高分解、 高代谢状态以及胃肠道蠕动障碍, 结果显示, 研究组患者除营养恢复状况明显优于对照组外, 腹泻、 腹胀、 便秘等并发症发生率明显降低。 相关研究显示, 20% ～40%的重型颅脑损伤患者在初始肠内营养治疗时不耐受,会产生腹泻、 腹胀、 便秘等多种胃肠道不良反应,进而影响营养状况和预后［10］, 而肠道内有益微生物的定植是维持胃肠道功能, 促进营养物质吸收的关键［11］。 可见, 研究组患者在给予早期肠内营养支持的同时, 联合应用益生菌有效改善了胃肠道功能, 促进了营养物质的吸收。

胃肠道不仅是营养物质吸收的场所, 也是人体70% ～80%淋巴组织所在的主要免疫器官, 在免疫反应中发挥着重要作用［12］。 早期肠内营养已被证实能够有效增强淋巴细胞的生理功能, 如其提供的谷氨酰胺是白细胞和巨噬细胞的主要能量来源［13-14］。 本研究中研究组患者在早期肠内营养支持的基础上加用外源性益生菌后, 患者免疫功能恢复情况较对照组更佳, 血清IgA、 IgG、 IgM 水平明显高于对照组。 相关研究证实, 益生菌可直接调控紧密连接蛋白和免疫球蛋白的释放, 且能够以此增强肠道黏膜的紧密连接, 降低胃黏膜通透性, 纠正肠道微生态失衡［15］； 同时, 还可加强小肠收缩,促进营养物质的吸收, 提高机体整体免疫功能［16］。

综上所述, 给予重型颅脑损伤患者早期肠内营养联合益生菌治疗, 可有效改善患者机体营养状况, 提高患者免疫功能, 减少并发症的发生, 临床应用价值较高。