左广民，彭 魁，李 勉，徐 敏，毕宇芳，宁 光

（国家代谢性疾病临床医学研究中心 上海市内分泌代谢病研究所上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科，上海 200025）

非酒精性脂肪性肝病是一种较广泛的疾病谱，用来描述一系列与肝脏代谢紊乱有关的疾病[1]。在我国有较高的非酒精性脂肪性肝病患病率[2]。非酒精性脂肪性肝病与胰岛素抵抗、代谢综合征关系密切，不仅可导致肝脏内代谢紊乱，还可影响很多相关疾病，包括糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病等[3]。近年来，很多学者逐渐关注非酒精性脂肪性肝病对慢性肾脏病的影响。据文献报道，非酒精性脂肪性肝病患者中微量白蛋白尿的患病率较高[3]。脂肪肝指数（fatty liver index,FLI）是一种经较简单的计算即得出的指标，可用来评价肝脏脂肪累积的情况，对于脂肪性肝病的评价其具有较高的灵敏度和特异度[4]。本研究拟在上海淞南地区中老年常住人群中探讨FLI 与微量白蛋白尿患病率间的关系。

资料与方法

一、研究对象

采取整群抽样的方法，以上海淞南地区40 岁以上的4 012 名常住居民为调查对象，进行问卷调查、相关体格检查及生化常规指标的检测。在排除过量饮酒者（饮酒折合乙醇量，男性≥140 克/周，女性≥70 克/周），检测肝酶包括谷草转氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）；谷丙转氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT） 及γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyltransferase,γ-GGT）大于参考范围上限3 倍者、尿白蛋白/肌酐比值大于300 mg/g 者及肾功能过度损害者[估算肾小球滤过率＜30 mL/（min·1.73 m2）]后，最终共有3 415 名受试者纳入统计分析。本研究通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准，所有受试者均签署书面知情同意书。

二、方法

1.病史采集：采用标准化的流行病学调查问卷，由经过统一培训的调查员收集受试者的相关信息，包括人口学资料、既往病史及用药史、糖尿病家族史、吸烟及饮酒情况及体力活动等。每位受试者进行口服葡萄糖耐量试验，检测空腹及口服75 g葡萄糖2 h 后血糖值。

2.体格检查：受试者进行常规体检，包括身高、体重、腰围、臀围和静息状态血压等。身高测量精确到0.1 cm，体重测量精确到0.1 kg。测量腰围时，受试者穿薄内衣，水平绕脐一周的周长为腰围的测量值；臀围取受试者臀部的最大周长，精确到0.5 cm。血压的测量采用经校正的欧姆龙电子血压计 （型号HEM752）。受试者静坐5 min 后，取其非优势臂测量3 次静息状态下的血压，每次至少间隔1 min，取3 次的平均值纳入分析。

3.生化检查：采用血液自动分析仪 （法国ABXl20 系统） 检测血常规指标，用自动生化仪（ADVIA.1650 生化系统，德国拜耳公司）检测肝、肾功能及血脂。用液相色谱法测量糖化血红蛋白，葡萄糖激酶法检测血糖水平，化学发光法测定空腹胰岛素水平（罗氏诊断）。所有研究对象均收集晨尿，采用免疫比浊法测定尿白蛋白，并采用肌氨酸氧化酶法测定尿肌酐。尿白蛋白/肌酐比值在30～300 mg/g之间定义为微量白蛋白尿。

4.FLI 计算：参照文献[4]给出的公式计算FLI，即FLI=[e0.953×loge（三酰甘油）+0.139×（体质量指数）+0.718×loge（谷氨酰转肽酶）+0.053×（腰围）-15.745]/[1+e0.953loge×（三酰甘油）+0.139×（体质量指数）+0.718×loge （谷氨酰转肽酶）+0.053×（腰围）-15.745]×100。根据FLI 将人群分为高FLI 组（FLI≥60）、中FLI 组（30≤FLI＜60）和低FLI 组（FLI＜30）3 组。

三、统计学处理

采用SAS 8.0 统计软件进行数据分析。连续型变量以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，分类变量以例数（%）表示。对于呈偏态分布的变量进行自然对数转换后作统计分析。采用Logistic 回归分析FLI 与微量白蛋白尿的相关性。双侧P＜0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本研究纳入的3 415 名研究对象中，低FLI组有1 603 人，中FLI 组有1 092 人，高FLI 组有720 人。随着3 组FLI 指数的增高，体质量指数、腰围、吸烟比例、收缩压、舒张压及总胆固醇、三酰甘油、GPT、GOT、γ-谷氨酰转肽酶、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白水平和稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）、尿白蛋白/肌酐比值、高血压及糖尿病患者例数均逐渐增高（见表1）。

二、不同FLI 组的微量白蛋白尿患病率

低FLI 组、中FLI 组、高FLI 组人群的微量白蛋白尿患病率依次逐渐升高，分别为6.86%、10.99%和15.28%，差异有统计学意义（P＜0.000 1）（见图1）。3 415 名研究对象中，男性的微量白蛋白尿患病率为9.45%，女性的微量白蛋白尿患病率为10.21%，男女间差异无统计学意义（P=0.483 8）。低FLI 组中，男性和女性的微量白蛋白尿患病率均为6.86%；中FLI 组，男性患病率为10.72%，女性患病率为11.14%；高FLI 组中，男性患病率为12.18%，女性患病率为17.15%。不同FLI 组中，男女间的微量白蛋白尿患病率差异也无统计学意义（见图2）。

三、不同FLI 组、不同糖代谢和不同血压状态下的微量白蛋白尿患病率

表1 研究人群的基本情况

图1 不同FLI 组的微量白蛋白尿患病率

图2 不同FLI 组男与女微量白蛋白尿的患病率

在低、中、高FLI 组的非糖尿病人群中，微量白蛋白尿患病率分别为5.39%、7.20%、9.97%，而在这3 组的糖尿病人群中，微量白蛋白尿患病率则分别为12.54%、17.53%、20.11%。患糖尿病人群的微量白蛋白尿患病率均显著高于同FLI 组的非糖尿病人群（P＜0.000 1）。随着不同组FLI 的增加，糖尿病人群及非糖尿病人群的微量白蛋白尿患病率均逐渐增加（P＜0.000 1）（见图3）。

图3 不同FLI 组不同糖代谢状态下微量白蛋白尿患病率

在低、中、高FLI 组的非高血压人群中，微量白蛋白尿患病率分别为4.07%、6.34%、10.42%，而在这3 组的高血压人群中，微量白蛋白尿患病率则分别为11.89%、14.54%、18.00%。患高血压人群的微量白蛋白尿患病率均显著高于同FLI 组的非高血压人群（P＜0.000 1）。随着不同组FLI 的增加，高血压及非高血压人群的微量白蛋白尿患病率均逐渐增加（P＜0.000 1）（见图4）。

四、FLI 与微量白蛋白尿患病率间的关系

图4 不同FLI 组不同血压状态下微量白蛋白尿患病率

经Logisitc 回归分析后表明，微量白蛋白尿的患病风险与FLI 之间存在剂量-反应关系（见表2）。在校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、高血压、糖尿病、总胆固醇后，以低FLI 组为参照，高FLI 组的微量白蛋白尿患病风险增加了58%（OR=1.58,95%CI 为1.17～2.15，P=0.003 2）。在同样的校正因素下，FLI 每增加10，微量白蛋白尿的患病风险增加10%（OR=1.10,95%CI 为1.04～1.15，P=0.000 2）。

讨 论

表2 FLI 与微量白蛋白尿患病率间的关系[OR（95%CI）]

非酒精性脂肪性肝病的诊断金标准为肝脏穿刺活检，但在大规模人群中实施的可行性较低，因此找到一个评价非酒精性脂肪性肝病的指标显得比较重要。研究提示，FLI 对于评价非酒精性脂肪性肝病有很高的灵敏度和特异度[4]，而在我国人群中，FLI 同样有很高的灵敏度和特异度[5]。可见，FLI这项指标也在一定程度上适用于我国人群。本研究根据FLI 将人群分为高、中、低FLI 组，在一定程度上可以区分研究对象是否存在非酒精性脂肪性肝病状态，结果显示，FLI 的升高与微量白蛋白尿患病风险增加显著相关，与国际上很多研究报道相一致。

许多国际研究显示，非酒精性脂肪性肝病是微量白蛋白尿的独立危险因素[3]。Hwang 等[6]报道，在糖尿病前期和新诊断糖尿病患者中经超声确诊的非酒精性脂肪性肝病与更高的微量白蛋白尿患病率相关，在糖尿病前期组中，不伴非酒精性脂肪肝病患者的微量白蛋白尿患病率相对于伴非酒精性脂肪性肝病者低（6.3%比19.0%），而在糖尿病组中两者微量白蛋白尿患病率则为4.5%比32.6%。从该研究结果显示，在同样糖代谢状态的患者中，伴非酒精性脂肪性肝病者的微量白蛋白尿患病率均高于同组不伴非酒精性脂肪肝病的患者。Kasapoglu 等[7]报道，非糖尿病、非肥胖的人群中，非酒精性脂肪性肝病患者相比于无非酒精性脂肪性肝病者有着更高的微量白蛋白尿患病率，根据超声确定的非酒精性脂肪性肝病严重程度，轻度非酒精性脂肪性肝病患者的微量白蛋白尿患病率为4.0%，中度者为7.5%，重度者则为15.0%。该研究也在一定程度上反映随着肝脏脂肪含量增加，微量白蛋白尿患病率逐渐增加。Kim 等[8]报道，在非糖尿病、非高血压人群中，非酒精性脂肪性肝病患者相对于不伴非酒精性脂肪性肝病者有更高的微量白蛋白尿患病率（分别为6.3%和3.2%）。

研究显示，非酒精性脂肪性肝病对患者的肾脏产生一定的病理影响。但关于微量白蛋白尿的发生机制目前尚不完全明确，目前有文献认为，微量白蛋白尿与白蛋白通过肾小球滤过屏障这一过程有关，血流动力学是影响白蛋白滤过的重要因素，高血压使得肾小球血管的压力升高，增加肾小球白蛋白的滤过率，可能引起微量白蛋白尿[9]。非酒精性脂肪肝引起微量白蛋白尿的病理机制目前尚未完全阐明。有文献报道，非酒精性脂肪性肝病与胰岛素抵抗紧密相关[10]，胰岛素抵抗可能会导致内皮功能紊乱，增高血管渗透性，持续肾小球高滤过[11]，从而可能会导致白蛋白尿[11-13]。

本研究仍有一些局限性。第一，本研究仅是横断面的数据分析，无法推断非酒精性脂肪性肝病与微量白蛋白尿患病风险间的因果关联。第二，非酒精性脂肪性肝病诊断的金标准是肝穿刺活检，而FLI 仅是描述肝脏脂肪状态的一个指标，并不能真实反映受试者是否患有非酒精性脂肪性肝病。

总的来说，本研究发现，在上海淞南地区40 岁以上的常住人群中，校正了传统的危险因素之后，不同FLI 组人群的微量白蛋白尿患病率有着显著差异。