林雨轩，赵延华，王筱婧

（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，上海 200127）

随着社会进入人口老龄化阶段，至医院进行胃镜检查患者的数量不断增加。在胃镜检查过程中，适当对受检者进行镇静，在提高患者舒适度的同时，也能提高检查结果的准确率。在美国，98%的胃镜检查是在镇静下进行的[1-2]。近年来，丙泊酚由于起效迅速、半减期短等药代动力学特性，能提供更好的镇静效果，缩短麻醉苏醒时间，在无痛胃镜检查中得到了广泛应用[1,3]。然而，丙泊酚会引起呼吸抑制、气道阻塞和胸壁顺应性下降，故低氧血症是丙泊酚镇静下无痛胃镜检查过程中最常见的并发症[4]。据文献报道，无痛胃镜检查中患者的低氧血症发生率为1.8%～69.0%[5-7]，而当患者出现严重的低氧血症时，通常需要暂停胃镜检查，予面罩通气，甚至可能需要进行气管插管。若患者长时间出现低氧血症，可引发心肌缺血、心律失常、永久性神经损伤，甚至可导致死亡等严重并发症[5,8]。因此，无痛胃镜检查的安全性已成为一个重要问题。近年来，有大量关于如何降低无痛胃镜检查过程中低氧血症发生率的临床研究，应用各种声门上辅助通气设备是解决该问题的主要手段。然而，目前尚不能完全避免无痛胃镜检查过程中低氧血症的发生，且应用辅助通气设备常伴随相关并发症和医疗费用的增加。随着患者数量及合并症的增加，需要综合、全面地评估导致无痛胃镜术中低氧血症的危险因素。目前已开展的类似研究多分析如何降低某一种高危因素人群（如老年患者或肥胖患者）在无痛胃肠镜检查过程中的低氧血症发生率，而本研究旨在探讨患者在门诊行丙泊酚镇静下无痛胃镜检查过程中的低氧血症发生率，并全面分析其危险因素，为临床制定相关的预防策略提供新思路。

资料与方法

一、资料

本研究在2017 年11 月至2018 年2 月期间，共招募上海交通大学医学院附属仁济医院择期行丙泊酚镇静下无痛胃镜检查的成年门诊患者1 000 例。排除标准如下。①存在凝血功能障碍者；②充血性心力衰竭急性发作或恶化者；③在过去6 个月内曾发生急性心肌梗死的患者；④有严重心律失常并伴有血流动力学不稳定者；⑤有不稳定型心绞痛的患者；⑥存在严重肺功能障碍（包括哮喘急性发作期）的患者；⑦美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级＞Ⅲ级的患者；⑧上呼吸道感染患者；⑨发热（体温＞37.5 ℃）；⑩妊娠妇女；1○急性上消化道出血患者；12○对丙泊酚、大豆等过敏者。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、麻醉方法

所有患者均于无痛胃镜检查前禁食、禁饮8 h。患者进入检查室后，开放上肢外周静脉通路，予常规心电监护观测脉搏、血氧饱和度、心率和血压。患者左侧卧位，予鼻导管吸氧2 L/min，约1 min 后，静脉给予1～2 mg/kg 的丙泊酚。由麻醉医师采用Ramsay 镇静量表 （Ramsay Sedation Scale，RSS）评估患者的镇静深度，当RSS 评分＞4 时，胃镜医师开始胃镜检查操作，检查过程中始终维持RSS＞4，需要时追加0.5 mg/kg 丙泊酚。胃镜检查过程中，若患者发生亚临床呼吸抑制（90%≤血氧饱和度＜95%）[9]，则抬高患者下颌，开放气道；当患者发生低氧血症（75%≤血氧饱和度＜90%，持续时间＜60 s）[9]，则在抬高患者下颌的同时,将氧流量增加至6 L/min；若患者发生严重低氧血症[血氧饱和度＜75%（或75%≤血氧饱和度＜90%）且持续时间≥60 s][9]，则应暂停胃镜检查，并予面罩通气以纠正低氧血症，若其低氧血症无法被纠正，必要时应进行气管插管，以保证患者的安全。胃镜检查结束后，当RSS≤2 时，移除鼻导管，将患者转入复苏室观察。

三、数据采集

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、ASA 分级、既往病史、打鼾史、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）病史、Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、基础血氧饱和度值、胃镜检查进镜次数、胃镜检查时间、丙泊酚用量、术中呼吸和镇静相关不良事件（采用世界静脉麻醉学会镇静评估量表记录[9]）。

四、计量资料分级

对以下计量资料进行分级分析。①按年龄分级，分为＜45 岁、45～65 岁、＞65 岁；②按BMI 分级，分为＜18.5 kg/m2、18.5～28.0 kg/m2、＞28.0 kg/m2；③按胃镜检查时间分级，分为＜5 min、5～10 min、＞10 min；④按丙泊酚总用量分级（按百分位数），＜80 mg、80～100 mg、101～120 mg、＞120 mg；⑤按张口度分级，分为1 指、2 指、3 指；⑥按甲颏距离分级，分为＞6.5 cm、6.0～6.5 cm、＜6.0 cm；⑦按基础血氧饱和度分级，分为＞97%、95%～97%、＜95%。

五、观察和评价的指标

在无痛胃镜检查过程中，医师需观察患者的主要指标包括低氧血症发生率、低氧血症的危险因素及独立危险因素；次要指标包括亚临床呼吸抑制发生率、严重低氧血症发生率及镇静相关不良事件发生率。

六、统计学处理

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。分类变量以例数（百分率）表示，数值变量以平均值±标准差或中位数 （最小值～最大值，或四分位区间）表示。计数资料采用χ2检验。采用Kolmogorov-Smirnov 检验对计量资料的正态性进行检验,结果显示，本研究计量资料均不服从正态分布，故采用Mann-Whitney U 进行非参数检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、呼吸及镇静相关不良事件

1 000 例择期行丙泊酚镇静下胃镜检查的患者中，有84 例（8.4%）出现低氧血症，其中6 例（0.6%）出现严重低氧血症，另有163 例（16.3%）出现亚临床呼吸抑制。本研究中分别有235 例患者和82 例患者需要进行抬高下颌和增加氧流量处理以改善血氧饱和度，2 例患者需行面罩通气以纠正低氧血症。本研究所有研究对象在无痛胃镜检查过程中均没有发生严重的镇静相关不良事件。

二、低氧血症的危险因素分析

1.单因素分析：分析见表1。

表1 计数资料单因素分析

将患者分为低氧血症组（84 例）与非低氧血症组（915 例）（剔除1 例资料不全者），比较2 组间各因素的差异。结果显示，高血压病史[29.8%比12.6%，P＜0.001]、打鼾史[39.3%比22.7%，P=0.001]在2 组间差异有统计学意义。采用Mann-Whitney U 非参数检验进行分析显示，2 组间的年龄、BMI、ASA 分级、甲颏距离、胃镜进镜次数、丙泊酚总用量、基础血氧饱和度差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。单因素分析显示，有高血压病史或打鼾史、年龄大、BMI 高、ASA 分级高、甲颏距离小、胃镜进镜次数多、丙泊酚总用量大和基础血氧饱和度低为无痛胃镜检查过程中患者发生低氧血症的危险因素。

2.多因素分析：采用Logistic 回归分析结果显示，年龄、丙泊酚总用量及基础血氧饱和度与无痛胃镜检查过程中发生低氧血症间存在相关性 （P＜0.05）。年龄（45～65 岁，OR=2.903，95%CI 为1.399～6.026；＞65 岁，OR=5.495，95%CI 为2.124～14.211）、丙泊酚总用量 （80～100 mg，OR=3.289，95%CI 为1.215～8.906；101～120 mg，OR=5.881，95%CI 为1.964～17.615；＞120 mg，OR=7.717，95%CI 为2.664～22.351）、基础血氧饱和度 （＜95%，OR=3.327，95%CI 为1.173～9.439）与低氧血症发生相关。而高血压病史、打鼾史、BMI、ASA 分级、甲颏距离（＜6.0 cm）、胃镜进镜次数与无痛胃镜检查过程中发生低氧血症之间无统计学相关性（P＞0.05）（见表3）。患者年龄大、丙泊酚总用量大和基础血氧饱和度低是丙泊酚镇静下无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的独立危险因素。

讨 论

由于对低氧血症的定义不同，不同文献报道的无痛胃镜检查过程中低氧血症发生率间存在显著差异。本研究依据世界静脉麻醉学会镇静评估量表对低氧血症的定义[9]进行分组研究，结果显示，无痛胃镜检查过程中低氧血症发生率为8.4%，与本课题组先前的研究结果[10]相符。本研究结果显示，有高血压病史或打鼾史、年龄大、BMI 高、ASA 分级高、甲颏距离小、胃镜进镜次数多、使用丙泊酚总用量大及基础血氧饱和度低为丙泊酚镇静下无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的危险因素，其中年龄大、丙泊酚总用量大和基础血氧饱和度低是无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的独立危险因素。可见，老年患者（＞65 岁）、丙泊酚用量较大（＞120 mg）以及术前基础血氧饱和度偏低（＜95%）的患者，在无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的风险增高，应积极进行预防和干预。

本研究结果显示，随着年龄的增加，尤其是年龄＞65 岁的患者，在无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的风险增高 （45～65 岁，OR=2.903，95%CI 为1.399～6.026；＞65 岁，OR=5.495，95%CI 为2.124～14.211），这可能与随着年龄增长，受检者的心肺合并症发病率增高有关。澳大利亚的一项多中心研究发现，无痛胃镜、肠镜检查过程中发生严重不良事件与患者的年龄增加显著相关[11]。Wani 等[12]研究发现，年龄是复杂内镜检查过程中患者发生镇静相关不良事件的独立预测因子。

近年来，许多研究表明，胃镜检查过程中应用丙泊酚镇静引起的心肺并发症与应用阿片类药物及咪达唑仑相似，而丙泊酚提供了更好的镇静效果和患者合作度，同时缩短了麻醉苏醒时间，提高了患者的麻醉后恢复评分[1,13]。低氧血症是镇静中最常见的不良事件，可导致严重的并发症，虽然镇静相关死亡在无痛胃镜检查中罕见（发生率约为8/100 000）[14]，但因总患病人口数量庞大，因此，预防无痛胃镜检查过程中低氧血症的发生始终是重要的目标。本研究中，患者接受无痛胃镜检查的平均时间约为5 min，平均丙泊酚总用量为（106.22±35.44） mg，丙泊酚总用量大时，患者在检查过程中发生低氧血症的风险增高（＞120 mg，OR=7.717，95%CI 为2.664～22.351）。

表3 Logistic 回归分析

肥胖已被确认为是镇静相关不良事件的一个独立危险因素[15-16]，BMI 较高的患者在接受麻醉镇静时更易出现气道梗阻，增加了镇静相关不良事件的发生率及气道操作[12]。然而本研究结果显示，BMI高不是无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的独立危险因素，与先前的研究结果不符，这可能与本研究招募的肥胖患者样本量不足有关（见表2），未来还需进一步研究。尽管如此，肥胖患者仍应被视为高危人群，应由受过高级气道干预培训的专业人员进行麻醉管理，以确保患者的安全。

无痛胃镜检查过程中缺乏气道保护，且检查时特殊的体位同样给气道管理带来挑战，而预料和未预料到的困难气道及OSAHS 极大增加了气道梗阻和低氧血症的发生风险，因而在进行无痛胃镜检查前完善受检者气道状况的评估，对预防检查过程中的低氧血症至关重要。本研究分析了各项困难气道的评估指标，其中甲颏距离减小为6.0～6.5 cm（OR=3.565，95%CI 为1.692～7.511）与无痛胃镜检查过程中低氧血症风险增加有关，但因甲颏距离＜6.0 cm（OR=1.176，95%CI 为0.186～7.415） 的患者样本量太少，未能为可能存在困难气道的患者在无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的风险提供有力证据。此外，本研究并没有招募到存在OSAHS 的患者，有10 例患者在检查过程中出现气道梗阻症状，但没有患者需要气管插管及发生严重不良事件。

本研究未能纳入高风险患者，包括ASA Ⅲ级和严重肺部疾病患者（如中、重度慢性阻塞性肺疾病），若患者在进行无痛胃镜检查前的基础血氧饱和度较低，尤其是＜95%，则提示其可能存在急性或慢性肺部疾病、低通气和氧储备不足，此时其在检查过程中发生低氧血症的风险增加 （＜95%，OR=3.327，95%CI 为1.173～9.439），应予以高度重视，检查前可采用给予纯氧、增加氧流量等方式，提高患者的氧储备，从而预防低氧血症的发生[17]。在我国，接受无痛胃镜检查者占所有胃镜检查的50%左右，高风险患者更愿意接受不需要镇静的胃镜检查，以避免不良事件的风险。Long 等[18]的研究表明，ASA分级不是无痛胃镜和肠镜检查过程中发生低氧血症的独立危险因素。尽管如此，本研究未能提供足够的高危患者在无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的相关信息。

目前，临床有多种方法可以降低无痛胃镜检查过程中受检者的低氧血症发生率，如采用内镜专用面罩、鼻咽通气道、声门上喷射通气和高流量氧疗[10,19-21]，然而这些方法不能绝对预防低氧血症的发生，且会带来相关并发症（鼻咽部出血等），同时也增加了医疗费用[20]，鼻导管吸氧仍是临床上最常用的给氧方式。因此，本研究分析了丙泊酚镇静下无痛胃镜检查过程中导致受检者发生低氧血症的危险因素，有助于临床识别术中低氧血症的高危患者，从而选择个体化麻醉方案和氧供方式，并为积极预防和干预低氧血症的发生提供有效的理论依据。