尹 林

四川省肿瘤医院研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院，四川610041

麻醉护理是随着麻醉学科和专科护理快速发展应运而生的新兴专业，目前在全国范围广泛开展。国际上，麻醉专科护理的准入、工作任务及培训计划已比较成熟和规范，而我国麻醉护士的发展尚处于起步阶段，其工作范围多局限在手术室内。2017 年12 月1 日，国家卫生计生委办公厅正式发文，提出麻醉科门诊和护理单元设置与管理设置的要求。由于门诊麻醉工作涉及范围广泛、远离手术室、风险系数相应增高，因此，规范门诊麻醉工作至关重要。追踪方法学是一种过程管理学，以病人为中心，对病人就诊过程进行系统追踪［1‐2］，侧重关注流程、制度以及服务的整合与协调［3］。失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis,FMEA）是一种系统性、前瞻性、基于多学科的团队工作，用来确定和预防潜在风险的管理方法和工具。刘廷芳等［4］建议将追踪方法学与品管圈、根本原因分析法、FMEA 等管理工具联合应用，促进医院形成医疗质量持续改进和强化医疗安全的长效机制。我院门诊麻醉护理成立于2008 年，统称为综合麻醉护理监测单元，包括内镜室、介入科、放疗科、口腔科等多个科室，自2017 年4 月起，我院运用追踪方法学联合失效模式与效应分析从管理模式、人员设备配备、运作模式上均全面整改，有效降低了手术室外麻醉风险。

1 研究方法

1.1 成立门诊内镜室麻醉风险管理追踪小组 由综合麻醉科主任（组长），麻醉科护士长（副组长），2 名副高级以上职称麻醉医师，2 名主治麻醉医师，内镜室主任及护士长，门诊麻醉护理组长组成追踪小组。组长负责拟定追踪检查项目、路线、现场访谈提纲，并组织小组成员进行追踪检查、失效分析和对策拟订。门诊麻醉护理组长除了参与上述工作，还负责带领门诊其余5 名麻醉护士落实整改措施，相关小组成员参与追踪检查、落实门诊麻醉病人的评估、治疗、观察、整改、资料的收集和满意度调查等。

1.2 追踪检查的路线 组长拟定追踪路线：每月麻醉风险发生的项目→调查发生问题处理的过程→从人（医务人员的操作，医生与护士配合，护士操作技术水平、能力，病人自身情况）、机（机器设备）、环（环境、各环节）、法（制度、流程、规范）、料（物品、药品）、测（制度流程的落实）6 个方面进行根因分析→发生麻醉风险项目处理情况→询问医护人员对风险项目处理的方法，对制度流程的知晓→科室对相关知识的培训→小组对麻醉风险管理质量的监管记录。

1.3 追踪方法 主要采取资料查阅、现场访谈及现场查看等方式进行。①资料查阅：查阅门诊麻醉安全管理等资料，包括管理制度和流程、责任护士职责、护理操作技术、紧急预案、健康教育、病人知情同意书、质量控制检查表、病人满意率调查等。②现场访谈：根据每月麻醉护理质量管理中存在的主要问题，随机抽取无痛胃肠镜检查病人和相应的责任护士对其进行访谈。包括病人检查前准备工作、检查中及检查后生命体征等情况、病人安全管理流程、意外情况处理方法等。③现场查看：查看实地病人诊疗流程、护士操作流程、交接流程、门诊麻醉单记录等。

通过小组头脑风暴，查阅麻醉相关并发症、不良事件等资料，实地观察门诊麻醉中风险发生情况，总结门诊麻醉风险高发项目为：麻醉中低氧、喉痉挛、恶心呕吐、反流、误吸及吸入性肺炎、低血压、眼结膜受损等。

1.4 风险分析 追踪小组成员根据检查结果，对每个麻醉风险指标的失效模式进行分析，并计算风险优先指数（risk priority number,RPN）得分。RPN=严重度（S，主观评分）×频度（O，检查结果）×探测度（D，主观评分），S、O、D 取值均为1～10 分。RPN 得分越高说明安全隐患越大，亟须采取改善措施［3］。应用FMEA 分析各指标的失效模式、危险因素以及RPN 得分。见表1。风险评估根据RPN 值的大小排序，首先对RPN 值最高的失效模式采取改进措施。RPN 值的高低由S、O、D3 个参数决定，但实际工作中失效模式的严重度在环境不变的情况下很难降低，主要从降低失效发生的频率方面着手。在有限的资源和时间下，对O值≥5 分的失效模式采取改进措施。

表1 质量指标的失效模式、危险因素及RPN 评分情况 单位：分

1.5 建立门诊麻醉风险管理方案

1.5.1 加强门诊麻醉风险管理方案

1.5.1.1 改革护士管理模式，建立和健全门诊麻醉制度、职责及质量管理标准 我院现形成麻醉准备室、手术间术中麻醉护理、麻醉后监测治疗室（PACU）术后监测护理、门诊综合麻醉护理监测“四位一体”的麻醉护理监测单元，4 个单元人力资源共享，编写《麻醉护士工作手册》，统一制定制度、职责及质量管理标准。在护理部、总护士长、麻醉科护士长三级管理系统及门诊综合麻醉科主任、护理部双轨管理下，通过院内竞聘增设门诊麻醉护理组长。门诊综合麻醉单元独立管理麻醉药品、耗材、设备等，增加全身麻醉插管箱、急救箱，每周1 次组内自检、每个月1 次护士长检查，既充分体现管理与制度上的连续性与共通性，又体现门诊综合麻醉护理管理的独立性。

1.5.1.2 完善人员配备，实现护士分管病床、病房责任制 门诊综合麻醉由综合麻醉科主任、麻醉护士长，门诊麻醉医师（3 名），麻醉组长（1 名）、麻醉护士（5 名）组成，统属于麻醉科人力资源。门诊麻醉细化流程，麻醉前评估室、准备室、各检查治疗室、麻醉恢复室做到均有麻醉护士连续性参与，保证各环节的护理质量。组长排班，2 名高年资麻醉护士负责难度较大的检查、治疗，并检查护理质量和指导低年资麻醉护士。5 名麻醉护士职责明确，分布在麻醉门诊评估室、准备间、检查室、恢复室，组内配合、组间调配，保证病人安全，加强心理疏导、健康教育等延续性护理工作。

1.5.2 提高门诊麻醉质量管理

1.5.2.1 检查、治疗前 制作“门诊麻醉须知”，发给每位在内镜室预约无痛检查的病人；每周一到周五在麻醉门诊评估室，由副高级以上职称麻醉医生对当日及次日待检查或治疗的病人进行评估，麻醉护士协助麻醉医生评估并进行麻醉前告知，符合麻醉要求者，由准备室麻醉护士进行身份核实，开放静脉通路，遵医嘱给予治疗前用药，包括抑制腺体分泌类药、止吐药等，并给予病人心理疏导，缓解病人紧张情绪。

1.5.2.2 检查、治疗中 麻醉护士在麻醉医生的监管下负责当日门诊麻醉工作的开展，我院门诊麻醉通常采用保留自主呼吸下的静脉麻醉，通过医护合作对流程进行优化，麻醉护士全面参与麻醉工作，常规检查麻醉机、监护仪等，遵医嘱抽取常规药（镇静、镇痛药物），抽取备用药品（阿托品、地塞米松、间羟胺等）；对检查病人再次进行身份核对；协助病人摆放左侧卧位；高流量（8～10 L/min）氧气吸入，安置心电监护，贴眼膜，以预防侧卧时眼睛受压或被内镜下喷洒的食管着色剂灼伤，协助麻醉医生实施麻醉；检查过程中，若病人血氧饱和度下降，护士采用面罩加压给氧或安置口/鼻咽通气管；对胃造瘘的病人给予自制的双鼻咽通气道通气，插入的鼻咽通气道均用达克宁胶浆润滑，避免鼻腔出血；对发生重度喉痉挛者，协助环甲膜穿刺或气管插管等，缓解病人通气困难，预防低氧血症发生。检查完毕转入麻醉恢复室待醒。

1.5.2.3 检查、治疗后 由于短时间内病人的镇静、镇痛药并未完全代谢，可能会发生低氧血症、恶心、呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症，为此，本研究开设独立的门诊麻醉恢复室，设置床位5 张，配有麻醉机、心电监护仪、中心供氧、中心吸引等。检查、治疗结束后病人转入恢复室充分苏醒，麻醉护士与检查室护士进行交接，给予面罩吸氧（8～10 L/min），心电监护，遵医嘱给予拮抗药（氟马西尼）等，评估病人清醒程度、做相应并发症处理，做好隐私保护，待病人清醒、Aldret 评分≥9 分，达到出室指证后送返病房，并做健康宣教。

1.6 医护科研合作化，积极创新 门诊综合麻醉作为手术室外麻醉护理的延伸，是一门新兴的麻醉护理单元，在临床中会面临各种疑难新问题，病人情况复杂，变化迅速且多样，风险系数高，同时也带来许多创新点。医生利用科研方面的优势，给予护士科研指导；护士帮助医生收集临床资料等，建立微信群开展科研问题的讨论，同时护士也分享科研困惑及收获。针对临床门诊麻醉工作中常常发生的风险问题，麻醉医生及麻醉护士集思广益，有效减少麻醉中低氧发生率。

1.7 评价指标 比较追踪方法学联合FMEA 实施前（2017年3月）与实施后（2018年3月）的相关指标。①实施前后门诊麻醉风险质量指标失效模式的RNP值；②实施前后麻醉门诊病人满意率调查，包括服务态度、专业技术与技能、病人感受、麻醉护理管理4 个维度，26 个条目，很不满意到很满意计1～5 分，90 分以上为满意。③科研成果。

1.8 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料的比较采用t 检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后麻醉门诊风险指标RPN 得分比较（见表2）

表2 实施前后麻醉门诊风险指标RPN 得分的比较（x±s） 单位：分

2.2 实施前后麻醉门诊病人满意率（见表3）

表3 实施前后麻醉门诊病人满意率比较 单位：例（%）

2.3 科研成果 麻醉护理工作延伸至手术室外，通过对门诊综合麻醉全身麻醉整改以及医护之间的紧密协作后，麻醉护士的科研创新能力得到进一步提升，2017年—2018 年，我院麻醉护理人员申请与门诊麻醉相关的实用新型专利7 项、发明1 项。

3 讨论

3.1 追踪方法学联合FMEA 应用依据 追踪方法学是一种过程评价方法。首先，它强调以病人为中心，追踪方法学不是强调以管理者或评价者为中心，而是以病人和评审者的双重角度来评价护理质量，评价者在书面形式的制度评价方面仅花少量时间，而把大部分时间用来现场访查护理服务直接提供者，评价相关工作区域工作人员制度及落实情况［5］。实施FMEA 是一个反复评估、改进和更新的过程，相对于其他风险管理方法，FMEA 强调“事前预防”而非“事后纠正”，从第1 道防线就将缺陷消灭在萌芽之中，不针对工作流程；允许主动确定可能的失效［6］。实施FMEA 成功与否高度依赖团队成员的承诺、成员的资质和成员间举行的富有成效的会议，因此团队成员的选择、不断的激励和有效的培训非常重要［7‐8］。手术室外麻醉与较手术室麻醉相比，制度、环节、管理等均不太成熟，存在的问题和困难比较多，故更强调整个运行环节分析及根源分析。本研究将追踪方法学联合FMEA 对麻醉风险质量进行动态监测，发现问题，并根据问题查找原因，提出对策。在访谈和现场查看过程中，针对病人常发生的风险情况给予应对措施，并在对策中产生小发明等科研成果。在评估前给予病人麻醉前须知单，提前用止吐药等，对胃潴留等病人给予抬高床头处理，检查中注意观察血氧饱和度变化情况，必要时给予声门上通气等技术，检查后给予拮抗药。在流程改造方面，将评估、准备、执行、指导、观察、交接形成环环相扣的工作流程，不仅可提高执行力，也方便管理者的日常监督。一旦发现风险漏洞，及时通过追踪小组成员讨论，寻找进一步解决方法。

3.2 追踪方法学联合FMEA 可有效降低门诊麻醉风险，提高病人满意度 舒适化医疗的实质是无痛医疗，麻醉科是无痛医疗主导科室。麻醉护理作为麻醉科重要组成部分，利用科学管理方法快速找出手术室外麻醉风险发生的失效原因、失效模式与失效后果，追踪小组带领并指导麻醉护士全面参与门诊麻醉工作，培养具有专业麻醉知识及技能的麻醉护士，同实施FMEA管理前相比，护理人员的专业知识更加全面，在整个围检查期、围治疗期中，提供了科学、全面、系统的护理程序，通过检查前准备、评估，检查中严密监测、观察，检查后监护、转归，门诊病人均安全返回，并通过有效处理麻醉中、麻醉后的并发症，从而不断提高门诊麻醉护理风险管理效率。

3.3 问题与不足 本研究在开展的过程中，虽然尽力考虑病人安全，降低麻醉风险，不断简化流程，但是门诊病人人流量大、病情急、病种杂、环节多、管理任务重、服务协作性强、看病时间短、候诊时间长，这给医护人员开展工作造成困难，也是未来要努力的方面。在增强安全的同时，可利用网络信息等服务工具，简化流程，进一步提高门诊病人的满意度。

4 小结

目前，门诊护理质量和服务水平已成为病人选择就医最直接、最重要的指标［9］，其护理质量直接影响着医院的社会效益和经济效益［10‐12］。门诊作为医疗机构的窗口，多个科室的汇聚地，涵盖各种检查及治疗，其就医与护理质量直接影响病人的舒适感。麻醉护理在门诊工作的开展，顺应了现代护理发展趋势，在未来有更广阔的发展空间。