基于德尔菲法构建精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷

2021-01-22许冬梅张卫东高东芳李雪松北京回龙观医院北京100096

护理研究 2021年1期

罗薇，高静，许冬梅，邵静，蔡壮，张卫东，高东芳，李雪松北京回龙观医院，北京100096

医学保护性约束，又称冲动行为干预治疗，指在精神科医疗过程中，医护人员针对病人的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护性措施，其实质为身体约束，主要通过约束具的使用来限制病人移动、活动躯体和正常运动的自由[1]。作为一种强制性的护理措施，在使用过程中可能存在一定的医疗风险，如果时机选择不对或操作不当，不仅会对病人造成身体或心理上的伤害[2]，甚至还会损害医护人员的身心健康[3]。在临床实践中，护士不仅是保护性约束的实施者，而且还是保护性约束的主要决策者[4]，因此，以精神科护士的视角来评估当前保护性约束的使用现状，对规范医学保护性约束的合理使用尤为重要。本研究基于德尔菲法构建精神科护士医学保护性约束的调查问卷，为全面了解医学保护性约束的现状提供参考及依据。

1 方法

1.1 成立研究小组研究小组由8 名精神科临床护理专家组成，其中硕士学历3 名，本科5 名；主任护师1名，副主任护师4 名，主管护师3 名。研究小组的主要任务是初步拟定条目、选择专家、设计专家函询问卷、整理及分析专家的反馈意见,并对相应的条目进行修订、随后组织专家函询。

1.2 设计专家函询问卷研究小组通过检索中国知网、万方、维普、百度学术、中国医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Elsevier 数据库，对医学保护性约束研究的相关文献进行整理及分析，以2013 年颁布的《中华人民共和国精神卫生法》等条例为指导，围绕医学保护性约束实施过程中的关键问题，经研究小组讨论，筛选出精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷的条目池，结合对精神科护士的半结构访谈结果，对条目池进行修订形成第1 轮专家函询问卷，内容包括4 个部分：①问卷填写说明，包括课题的概念、目的、研究者信息及填表说明；②专家评分表，请专家对每个条目的重要性逐条进行评分，采用Likert 5 级评分法，“非常重要”计5 分，“重要”计4 分，“一般重要”计3 分，“不太重要”计2 分，“非常不重要”计1 分，并在每个条目下附有修改意见栏，专家可予以删除、补充或提出意见等；③专家的基本信息。

1.3 函询专家的基本情况德尔菲法成败的关键在于专家的选择，一般选取15～50 人为宜[5]。专家的纳入标准：①从事精神科护理或管理10 年及以上，具有丰富的专业知识及经验；②中级及以上职称；③学历为本科及以上；④自愿参与本研究并能持续参与本研究直至函询结束。最终完成2 轮函询的专家16 人，其中男2 人，女14 人，41 岁以上者占93.75%，本科及以上学历占100.00%，正高级职称占50.00%，工作20 年以上者占87.50%。具体见表1。

表1 专家的基本信息（n=16）

1.4 函询问卷发放及评分方法由研究人员通过现场调研发放或电子邮件的方式发放和回收专家函询问卷。首轮专家函询结束以后，由研究小组根据条目重要性均分＜3.5 和（或）变异系数（CV）＞0.25 的标准[6]对条目进行删除，然后根据专家的反馈意见增加或修改条目，形成第2 轮函询问卷。将第2 轮函询问卷以同样的方式发给专家，直至专家的意见趋于一致，结束函询。专家自评包括熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca），专家对问卷内容熟悉程度按很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分别赋值为1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4分、0.2 分；专家对问卷内容的判断依据按大、中、小的程度赋值为实践经验（0.5，0.4，0.3）、理论分析（0.3，0.2，0.1）、参考国内外文献（0.1，0.1，0.1）、直觉感受（0.1，0.1，0.1）。

1.5 统计学方法全部数据采用双人录入Excel 数据库，应用SPSS 22.0 对数据进行统计分析。专家的积极程度采用有效回收率来评价；专家的权威程度采用权威系数（Cr）来评价；专家意见的集中程度采用条目重要性评分的均数、CV 来评价；专家意见的协调程度采用Kendall 协调系数表示[7]。以P＜0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家的积极程度和权威程度本研究进行了2 轮专家函询，2 轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，说明专家的积极性较高。首轮函询结束后，16 名专家中共有11 名专家提出建议；第2 轮函询结束后，16 名专家中共有3 名专家提出建议。由此可见，专家的意见趋于一致。专家的Cr 由Cs 和Ca 来决定，计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2，本研究2 轮专家函询的Cs 分别为0.913，0.938；Ca 分别为0.944，0.956；Cr分别为0.929，0.947。

2.2 专家意见的集中程度和协调程度专家意见的集中程度采用条目重要性评分的均数和CV 来反映。本研究中2 轮德尔菲法问卷条目重要性评分分别为3.88～4.75 分，4.25～4.94 分；CV 分别为0.09～0.32，0.05～0.23；在第1 轮函询中，个别条目的CV＞0.25，经过第2 轮函询后条目CV 均＜0.25，说明专家对条目的认可程度趋于一致。采用Kendall 协调系数来评价专家意见的协调程度，2 轮函询的协调系数分别为0.113，0.106，且均有统计学意义（P＜0.05），说明专家的协调程度较好。见表2。

表2 专家意见的集中程度及协调程度

2.3 问卷内容的修改及确定经过第1 轮专家咨询，删除4 个条目，增加4 个条目，修改2 个条目。经过第2轮专家咨询，修改4 个选项，详见表3。形成的正式问卷由医学保护性约束前期、医学保护性约束执行期、医学保护性约束实施期、医学保护性约束停止期4 个维度组成，共30 个条目，详见表4。

表3 专家意见详情

表4 精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷第2 轮专家咨询结果

（续表）

3 讨论

3.1 构建精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷的意义护士作为保护性约束的主要决策者，大多是出于保护病人的安全来进行约束[8]。但在病房工作的精神科护士缺乏安全感可能更倾向于使用强制性措施[9]，且在实施保护性约束时多倍感压力，对于约束操作较为依赖[4]。Hasan 等[10]对沙特阿拉伯的101 名精神科护士通过问卷调查其对身体约束的知识、态度和做法，结果表明，尽管受试者对于身体约束的知识、态度及行为表现适中，但不到一半的人能够意识约束的替代方法，且其中的大多数人不理解约束的原因。Laukkanen 等[11]对精神科护士就强制性措施的态度进行系统综述表明，护士很少考虑替代措施，由此一来，就可能发生保护性约束超范围使用的情况。Cusack等[12]通过对文献的综合回顾以探索约束对住院精神疾病病人身体和心理的影响，得出以下8 个主题：创伤/再创伤、痛苦、恐惧、感觉被忽视、控制、力量、平静以及不人道的环境。保护性约束是一把双刃剑，合理使用可以最大限度保障病人和自身安全，而不使用或者过度使用都会伤害病人或自身。因此，本研究基于德尔菲法构建了精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷，以精神科护士的视角了解医学保护性约束的现状，以期为医学保护性约束的护理决策提供理论依据。

3.2 专家咨询结果的可靠性本研究纳入的专家在精神科护理、护理管理等相关领域工作多年，具有丰富的理论知识和临床经验，对医学保护性约束熟悉且认识较深刻，且均具有本科及以上学历、副高级及以上职称，说明选取的专家具有良好的代表性。另外，2 轮函询专家的权威系数均＞0.7，说明本研究专家的权威程度较高。2 轮函询结束后，指标的CV 均＜0.25，协调系数为0.113,0.106（P＜0.05），说明在一定程度上，专家的协调程度较好，研究结果是可靠的。

3.3 构建的精神科护士医学保护性约束使用现状调查问卷具有科学性有研究表明，精神科病人保护性约束知情同意中存在护士对法律法规理解不深入、护理告知制度欠缺、告知过程流于形式等问题[13]。因此，本研究护士对其相关内容的认知程度作为约束前期的重点内容。2018 年4 月27 日修订的《中华人民共和国精神卫生法》第39 条规定“精神障碍病人在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可代替措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施”，但并未对具体的行为和替代措施做出说明。有研究表明，替代方案的使用是护士是否采取约束的决定因素之一[14]。Kontio 等[15]对精神科5 名医生和22 名护士针对隔离和约束的替代措施进行访谈，结果显示，干预措施包括保证病人在护士的视线范围内、良好的沟通、不间断的巡视以及利用医生的权威等。杨中善等[16]对住院病人规范化约束管理进行了最佳证据总结，提出3 种替代方案：①与病人建立治疗关系，预防约束；②实施多种策略替代约束，如语言技巧、降低危机和危机管理技术等；③建议有必要时让家庭成员参与。Moore 等[17]认为约束的指证还应包括严重干扰重要的治疗或对环境造成破坏。因此，本研究针对保护性约束指证和替代措施的具体内容进行了分析和整理。在保护性约束实施期，针对在实施过程中可能出现的情况进行了说明，比如，尽管保护性约束被证明对治疗精神疾病病人是有效的，但预防潜在并发症也必不可少[18]，护士应牢记其可能出现的并发症及其相应的护理措施对于保证病人的安全是很有必要的。在医学保护性约束停止期，约束的解除标准仍然值得探讨，约束时间保证最短，有利于其护理质量的提升。精神科护士在面对工作场所暴力后心境状态及心理状态都会变差[19]，了解约束之后护士的心理状态是改善其心理状态的前提，反过来其心理状态也会影响护士对于隔离和约束的临床决策[20]。本研究从保护性约束实施开始到结束，基于德尔菲法构建精神科护士医学保护性约束的调查问卷，了解保护性约束的实施现状，具有较大的临床意义，得到了专家的一致认可。