李雪珠，周 影，李国宏

1.东南大学,江苏210009；2.东南大学附属中大医院

危重症高级护理活动实践表明，危重症病人的结局与重症监护室（ICU）护理人员专科技能水平及知识储备密切相关[1‐3]。以脓毒症休克病人为例，经过规范化培训的高级实践专科护士，在早期识别脓毒症、早期启动脓毒症集束化护理（sepsis bundle）后可降低病人30 d 病死率，改善病人临床结局［4］。因此，随着疾病及卫生保健护理需求的复杂化，迫切需要具备高级护理实践技能、高学历的重症护理人才[5]。美国高级实践护士执业资格已实现与护理硕士学位教育的衔接，高级实践护士要获得护理委员会的执业认证，必须先完成实践方向的硕士及以上水平教育[6]。2010 年，国务院学位办发布的《护理硕士专业学位设置方案》特别指出要积极推进护理专业学位研究生（master of nursing specialist，MNS）与专业护士职业资格考试的有效衔接。ICU 专科护士（clinical nurse specialist，CNS）是指能为重症病人及家属提供高质量服务的注册护士，具备较高的理论水平和实践水平，经过正规的专科培训[7]，但我国目前的ICU 专科护士培训教育体系尚不完善，培训周期短，多以临床实践能力为主，极少涉及护理管理、护理科研能力等方面的培养[8‐9]，不利于专科护士角色发展，难以满足临床岗位和培训需求，从而影响ICU 病人的护理质量。因此，如何构建我国ICU专科护士与护理MNS 教育衔接培养方案是值得探讨的课题。根据利益相关者理论[10]，ICU 医护群体作为MNS 衔接培养最密切的利益相关群体，对衔接培养的期望应当受到高度关注，了解他们对我国ICU 专科护士与护理MNS 衔接培养的期望和需求，可以为构建研究生水平的ICU 专科护士培养方案及教育策略等提供新的视角和思考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取江苏省三级综合 医 院ICU 工 作≥1 年 的ICU 专 科 护 士95 名、ICU 医生40 名、国内高校全日制护理专业硕士研究生55 名为研究对象。纳入标准：专科及以上学历；取得临床医师资格证或护士资格证者；从事ICU 医疗或护理工作者。排除标准：不愿参与调查者；外出休假（休学）者。

1.2 研究工具 在查阅文献、咨询ICU 专科护士基地培训负责人及护理专家的基础上，结合国内全日制护理专业硕士研究生培养方案自行设计问卷，包括学生版和医护版。问卷内容包括基本人口学资料、对衔接培养的认知和态度、衔接培养策略期望3 个方面。①人口学资料包括性别、年龄、学历、职业、职称、职务、工作年限、最高教育形式及层次、是否有过临床工作经历等；②衔接培养策略期望包括ICU 专科护士的准入资质、培养模式、培养师资、课程设置等22 个问题，其中ICU 专科护士核心能力、教学模式、课程设置、毕业考核方式为多选题，其余均为单选题。本研究邀请6 名护理专家进行两轮专家咨询后形成最终版问卷，专家群体权威系数为0.855，问卷内容效度指数（CVI）为0.927，专家意见协调系数（Kendall's W）为0.577。

1.3 资料收集方法 采用问卷星问卷平台收集资料。在征得被调查院校同意后，由每所院校指定的教师将问卷链接发放给符合要求的学生；向ICU 医护人员解释此次调查的目的，知情同意后发放问卷，调查对象在规定的时间内完成问卷填写。本研究共完成问卷200份，回收有效问卷190 份，有效回收率为95%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。采用均数、标准差、频数、构成比、率进行描述性统计，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 ICU 专科护士95 名，年龄22～40（29.67±5.64）岁；专科19 名，本科56 名，研究生及以上20 名；工作年限1～21（7.40±4.99）年；ICU 工作年限1～20（6.37±4.54）年；职称：护士或护师64 名，主管护师27名，副主任及主任护师4名。ICU医生40名，年龄22～45（32.03±4.71）岁；专科2 名，本科29 名，研究生及以上9 名；ICU 工作年限1～20（6.68±3.79）年；职称：住院医师17 名，主治医师20 名，副主任及主任医师3 名。MNS 55 名，年龄15～39（28.85±4.94）岁；专科16 名，本科39 名；全日制29 名；有临床工作经验者37 名。

2.2 不同利益相关者对ICU 专科护士与MNS 衔接培养策略的期望

2.2.1 准入资质 本研究中不同利益相关者对衔接培养下ICU 专科护士的准入条件意见一致，70.5%的ICU 专科护士、77.5%的ICU 医生、61.8%的MNS 认为衔接培养的ICU 专科护士应至少具备本科学历；57.3%的ICU 专科护士、50.0%的ICU 医生认为职称至少为护师，而47.3% 的MNS 期望为主管护师；69.5%的ICU 专科护士、67.5%的ICU 医生、76.4%的MNS 认为要有5～10 年的ICU 工作经历；不同研究对象对“教育与培训护理人员的能力”条目意见不一致。见表1。

表1 利益相关群体对衔接培养模式下ICU 专科护士资质的期望 单位：人（%）

2.2.2 培养方式 研究显示，不同利益相关者一致认为高等院校护理学院与三级甲等医院联合作为培养基地；50.5% 的ICU 专 科 护 士、45.0% 的ICU 医 生 及54.5%的MNS 期望半脱产的方式；46.3%的ICU 专科护士、37.5% 的ICU 医生期望学习周期 为12～24 个月，41.8%的MNS 期望6～12 个月。3 组研究对象期望一致的教学方式有案例式教学、小组讨论，见表2。

表2 利益相关者期望衔接培养的教学方式 单位：人（%）

2.2.3 教师资质 调查结果显示，利益相关者对衔接培养的教师资质要求期望相同，54.7%的ICU 专科护士、60.0%的ICU 医生、70.9%的MNS 期望衔接模式下采用由护理院校导师、临床护理教师、专科护士组成的导师小组制；利益相关群体期望的衔接培养教师资质意见一致，61.1%的ICU 专科护士、67.5%的ICU 医生及72.7%的MNS 期望授课教师学历至少为硕士，64.2%的ICU 专科护士、60.0%的ICU 医生及52.7%的MNS 期望职称在副高级及以上，70.5%的ICU 专科护士、52.5%的ICU 医生及70.9%的MNS 期望授课教师有10 年以上教学经验或ICU 年限。不同利益群体期望的授课教师类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 利益相关者视角下衔接培养的授课老师类型 单位：人（%）

2.2.4 课程设置 理论课程设置包括学位课程、护理专业基础课程、重症护理专科课程、重症临床实践课程4 个模块。见表4。

表4 利益相关者视角下衔接培养的课程设置 单位：人（%）

2.2.5 考核评价方式 3 组研究对象对衔接培养模式下研究生课题类型意见不同，差异有统计学意义（P＜0.001），78.2%的MNS 期望的研究生课题类型为重症临床护理课题，46.3% 的ICU 专科护士和57.5% 的ICU 医生认为以上类型均可；64.2%的ICU 专科护士、57.5%的ICU 医生、56.4%的MNS 均认为衔接培养模式下ICU 专科护士在校期间至少发表1 篇科研论文，不同利益相关者关于研究生毕业考核方式的意见一致（P＞0.05）。见表5。

表5 利益相关者视角下衔接培养的考核评价方式 单位：人（%）

3 讨论

3.1 ICU 专科护士衔接培养资质 国内目前ICU 专科护士能力参差不齐，不同年龄、学历、职称、ICU 工作年限的专科护士对专业知识和专科技能的需求及专业能力水平要求不同[5,9]。明确专科护士的准入资质是保证衔接培养质量和效果的有效手段。研究显示，利益相关群体大多期望衔接模式下ICU 专科护士具有本科及以上学历、5 年及以上ICU 年限、护师及以上职称，以保证人才培养的质量，这是衔接培养准入资格的“硬”要求，同时，期望ICU 专科护士具有较高水平的专业核心能力，此为“软”要求，此与国内尹雪燕等[11‐14]的研究结果一致。研究对象认为提供高质量的护理服务、医护协作团队及个人协调合作、评估和管理疾病与健康等是ICU 专科护士最基础的核心能力，尤其是发现危及生命问题的预判和处理能力，这需要丰富的危重症护理技能、专科知识和危重症临床护理经验[15‐16]，因此，利益相关群体把专业核心能力的临床作用作为评价标准，期望ICU 专科护士能够作为ICU 护理专科领域的权威和带头人、以更有价值的独立专业行为提升护理专业的学术性和ICU 护士的临床地位，为ICU护士提供在医生为主导地位的医疗卫生系统中参与决策的机会，这也是顾客期望层次理论在护理职业领域的映射[17]。这与欧美国家高级实践护士培养方向的研究生教育申请要求贴近[18‐19]。建议借鉴国外高级实践护士工作角色，基于角色定位探讨衔接培养下ICU 专科护士准入标准，制定ICU 专科护士的岗位职责说明书，明确该岗位的专业核心能力要求，以利于ICU 高级实践护理人才培养的持续发展。

3.2 构建以重症医学科医护为主导的、多层次、多学科教师队伍 本研究结果显示，利益相关者倾向于导师小组制，表明研究对象对衔接培养的导师期望已不满足于单一制，对导师的知识结构和学科多元化有所期待，此与王欣怡等[20]研究结果一致。目前，护理研究生导师存在不能直接辅导研究生临床实践的情况，具有丰富临床经验的高年资护士受教育程度、科研能力等的限制无法单独指导研究生，利益相关者期望高等院校护理学院与三级甲等医院联合作为衔接培养单位，构建临床护理实践、护理管理、护理科研等领域教育资源系统融合的平台，充分利用高校及医疗机构教学资源，实现优势互补。国内各护理学会对专科护士培训教师的选拔基于基本的条件，如学历、职称、工作年限等，同时对于带教师资的准入标准尚未规范统一。研究对象期望培养基地基于授课教师的知识储备、临床技能、综合能力等条件构建教师团队，建议将临床医生纳入衔接培养授课教师队伍，有助于明确ICU 专科护士在医护团队中的职业定位和角色分配，同时，高职称临床医生对培养目标有更加深刻的理解，更关注高级实践护士的职业定位和岗位需求等。一方面，随着当前重症医学技术水平和护理学科飞速发展，重症护理逐渐涌现了血流动力学、呼吸治疗、血液净化、重症营养等亚专科，另一方面，高级实践护理的核心要求ICU 专科护士具备与多学科医生协作及为危重症病人提供专业的、高质量的健康照护服务的专业技能，因此，建立一支以重症医学科医护为主导的、多层次、多学科教师团队以满足高层次护理人才职业发展和重症护理临床实践服务需求显得尤为必要。

3.3 衔接培养的课程设置应包含学位课程、护理专业基础课程和重症护理专业课程 衔接培养策略需符合实现ICU 高级实践水平的核心能力要求[21‐23]、研究生水平的课程设置要求，这与住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位结合项目的课程方案设置原则一致[24]。研究显示，利益相关者普遍期望衔接模式下重新整合ICU 专科护士培训和护理硕士MNS 的课程体系，包含研究生学位课程、护理专业基础课程、重症护理专科课程及重症临床实践课程，这也与国内外高级实践护士模块化课程设置框架相似[18,13,25‐28]。多数利益相关者期望培养周期1～2 年，短期培养很难使ICU专科护士具备高水平的科研及管理能力，如何协调衔接培养模式下的周期时长，是实现衔接的重要议题。临床实践能力是高级实践护士最基本的职业能力[29]，利益相关者也期望围绕临床护理实践能力和专科护理临床技能作为开展ICU 专科护士与护理MNS 衔接培养的切入点,如持续肾脏替代治疗、机械通气、体外膜肺氧合等专项培训。建议借鉴临床医学专业的经验，求同存异，协调、整合、规划衔接培养课程结构和内容，此外，鉴于我国护理教育现状,尚不能像国外的高级实践护理教育那样量体裁衣实现个性化课程，可以借鉴国外高级实践护士的课程内容。

3.4 考核评价方式体现研究生教育标准的高层次、应用性及专科性 考评方式是影响护理教学质量的核心，美国已经形成与核心能力相吻合的高级实践护士评审标准[30]，规范了硕士、博士等教育项目的师资、课程、临床实践、毕业要求等,为不同类型的高级实践护士教育提供了指引。我国护理MNS 的培养工作起步晚，考评方式依旧延续科学学位研究生的模式，本研究发现，利益相关群体对理论知识考核、研究生论文撰写与答辩、ICU 护理专项技能考核方式比较青睐，这些评价方式未体现对ICU 专科护士应急应变能力及临床实景的测评[31‐32]，如全面评估整合病人情况及沟通解释技能，实现最佳护理策略的能力，制定治疗干预措施及职责，有效评估和及时应对病人紧急状况的能力等,这与国内专科护士岗位评价现状[14]一致。建议借鉴结构化临床情景模拟考核、3D 模拟仿真考核、Mini‐CEX考核评价体系等方式，形成基于岗位需求为导向的、与衔接培养内容联动的、一体的、全面的考核评价体系。