冯 丹，陈 萍，刘 行，胡春梅，王道晓

中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，重庆400037

2014 年，世界卫生组织(WHO)的194 个成员国承诺将临终关怀服务列为国家卫生系统中的一项重要工作[1]。安宁疗护是满足病人多样化、多层次健康需求的客观体现，可帮助病人及其家属提高生活质量，降低医疗支出，提高医疗资源利用率[2‐3]。2015 年,经济学人智库（The Economist Intelligence Unit,EIU）对80 个国家的死亡质量进行评价，我国临终病人的死亡质量居第71 位，居于全球较低水平[4]。疼痛是终末期病人最常见、最恐惧的症状之一，我国安宁疗护与国外存在巨大差距，且终末期病人疼痛发生率高，疼痛管理的相关性处理存在难度。据文献报道，33.3%的临终病人存在中重度疼痛,严重降低了病人的生活质量，并可能缩短生命[5]。因此，需要从我国安宁疗护的现状出发，针对我国国情，使用临床指南研究与评价的质量评估工具（Appraisal of Guildlines for Research & EvaluationⅡ，AGREEⅡ）对相关指南进行评价，对各项指南中与疼痛管理相关的推荐意见进行整合，以期筛选出高质量的临床证据，为安宁疗护的疼痛管理提供依据。解除疼痛是病人的基本权利，也是安宁疗护的重要管理内容之一[6]。因此，加强临终病人的疼痛管理，为照护者提供疼痛管理的策略指导对提升病人生活质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 系统检索国内外指南相关性数据库，包括中国生物医学文献数据库(China biology medicine disc,CBM)、万方数据库(Wanfang Data)、中国知 网(China national knowledge infrastructure，CNKI)、PubMed、美国国立指南数据库(National guideline clearinghouse,NGC)、国际指南数据库(guidelines international network,GIN)、医脉通以及相关学会和行业机构网站，英文检索关键词为：hospice care/deathbed care/palliative care/terminal care/end of life Care/，pain/soreness/ache/cancer pain/ primary cancer pain/cancerous pain/pain management/cancer pain management，end‐stage patients/advanced patients/terminally ill patient，guide/guideline/consensus/best practice/recommended practice/handbook/vade mecum。中文检索词为：安宁疗护、临终关怀、姑息治疗、缓和医疗、疼痛管理、癌痛管理、终末期病人、指南/共识/规范/意见/声明。检索语言为英文和中文，检索时限为建库至2020 年3 月29 日。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：指南中包含终末期病人疼痛管理相关内容；最新版本指南；语言为中文或英文。排除标准：直接翻译或重复的指南；无法获得全文；指南的解读和摘要；准则性文件。

1.3 文献的筛选与资料提取 由2 名经过循证培训的研究员按照文献纳入和排除标准独立完成文献的筛选和资料的提取，并交叉核对，如遇分歧，由第3 名研究员裁决。提取内容包括：①指南基本特征，如指南名称、地区/国家、发布机构、发布/更新年份、指南类型、作者数、页数、适用人群、参考文献数、有无资金赞助。②质量评价指标，如指南范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性。③安宁疗护中疼痛管理的相关推荐意见。

1.4 指南的质量评价 所有文献采用AGREEⅡ进行质量评价[7]。评价内容包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用型和独立性6 个领域、23 个条目。每个条目按7 分制进行评价，质量最低计1 分，质量最高计7 分。计算方法：某个领域的标准化得分(%)=（实际评分−最低评分）/（最高评分−最低评分）×100%［8］，分值越高表明该指南制定方法和报道的完整度越好。根据6 个领域标准化百分比的数量和各条目评分综合判断指南的质量和推荐强度确定3 个等级标准。A级：指南4 个及以上领域得分≥70%，可直接推荐；B级：得分≥30%的领域数≥3 个但得分≥70%的领域数＜4 个，需不同程度修改后推荐；C级：得分≥30%领域数＜3 个，暂不推荐。

1.5 统计学方法 使用SPSS 18.0进行统计分析。2名评价员采用组间相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC）[9]检验指南质量的一致性，ICC 为0～1，ICC＜0.40 表示一致性差，0.40～0.75 表示一致性一般，＞0.75 表示一致性高。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得文献754 篇，其中中文17 篇，英文737 篇，剔除重复文献21 篇，排除与研究主题不相关的文献127 篇，阅读文题及摘要初步获得文献74 篇，经阅读全文排除与研究主题不符的文献66 篇，最终 获 得 文 献8 篇[10‐17]。

2.2 纳入指南的基本特征 本研究纳入的8 个临床指南分别来自加拿大、美国、英国、欧洲、中国。指南页数为13～126 页，参考文献最多为422 条，有1 个指南未列出参考文献。纳入指南的基本特征见表1。

2.3 纳入指南的质量评价结果 有7 个指南质量被评价为A 级，1 个指南被评价为B 级，具体评价结果见表2。

2.4 指南评价的一致性检验 本研究中2 名评价员对所有指南的评价结果的一致性均＞0.75，表明评价员之间评分结果的一致性较好，见表3。

2.5 主要推荐意见汇总 安宁疗护中关于疼痛管理的推荐意见主要包括疼痛评估、药物管理、心理社会支持及疼痛教育，不同指南的推荐意见见表4。

表1 纳入指南的基本特征

表2 纳入指南的质量评价结果

表3 一致性检验结果

表4 安宁疗护中疼痛管理相关推荐意见汇总

（续表）

3 讨论

3.1 指南总体质量情况 本研究共计纳入8 篇临床指南，其中加拿大3 篇，美国2 篇，英国、欧洲、中国各1 篇。在AGREEⅡ各领域标准化得分分别为：范围和目的90.28%、参与人员81.25%、严谨性78.00%、清晰性77.78%、应用性66.67%和独立性70.31%，指南最终推荐级 别为A 级7 篇，B 级1 篇。

3.2 疼痛评估 准确、全面评估是有效控制疼痛的首要条件。目前，国内外的疼痛评估主要分为单维度和多维度评估，常用的单维度疼痛评估工具主要为视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）[18]、数字评定法（Number Rating Scale,NRS）[19]、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale,FPS）[20]。多维度疼痛评估工具主要包括BPI[21]、整体疼痛评估量表(Global Pain Scale,GPS)[22]、疼 痛 行 为 量 表(Behavior Pain Scale，BPS)[23],两类评估工具各有其优点和缺点且目前缺乏明确的证据显示哪种疼痛评估工具能够普遍应用于所有的临床病人或揭示哪类病人可从某种疼痛评估工具中获益[24]。针对临终病人，指南推荐以多维度疼痛评估工具为主，包括BPI 和BPS，对无法有效沟通的病人建议通过病人行为或采用NRS 进行疼痛评估。在疼痛评估内容上，研究者不仅对疼痛程度、持续时间等评估，且应对病人的心理、舒适渴望度、疼痛高风险因素及家属的心理社会痛苦进行统一评估。指南强调疼痛评估在疼痛筛查的同时，应提供病人或家属的心理诉说场景。

3.3 药物管理 国内外学者关于临终病人疼痛的药物处置意见大致相同，缓解疼痛是病人的基本人权，主要以口服阿片类药物为主[25‐26]，在权衡病人各项生理指标的同时提倡个体化给药。指南主要推荐意见为：首选长效镇痛药物，有助于提高病人依从性及睡眠质量；加强阿片类药物不良反应的管理，特别是便秘，推荐在使用时应通过制定肠道管理计划来预防或减少便秘的发生；针对难治性疼痛必要时给予姑息性镇静，同时进行滴定及严密监测；停止使用非必须性药物，尤其是依赖肝/肾功能的药物；有强有力的证据表明，对终末期病人不能仅因呼吸困难、血压、心率变化而降低阿片类药物的剂量；在遵循疼痛管理原则的基础上，对镇痛药物进行匹配时，因文化及价值观的差异，应尽可能地考虑病人的选择及喜好；护士应熟悉药物剂量、滴定、依赖性、成瘾及假成瘾等问题，在疼痛的药理学管理中提供指导。同时，有研究显示持续性药物检测和辅助性镇痛管理有助于病人良好的症状控制，提升病人生存质量。

3.4 心理社会支持 各指南对疼痛管理的心理社会支持措施有一定差异，其中应向病人及家庭成员提供情感支持是较为公认的方法[27‐28]。现对一些差异及关键点做以下描述：密切关注病人心理社会痛苦与疼痛的相关性，应进行同步管理；护士应加强疼痛和症状干预措施，提供相关性的知识和技能，制定个性化的护理计划，有助于提供高质量的临终护理；强调非药物干预的重要性，有助于提高病人的舒适度；注意区分病人或家庭成员抑郁症和正常悲伤的区别，进行针对性的疼痛控制。

3.5 疼痛教育 Chen 等[29]研究显示，西方国家对疼痛的认知水平显著高于东方国家，主要与东西方文化差异有关。本研究总结了各指南的疼痛教育方式，并考虑了地区、经济水平、文化差异等问题。疼痛告知及疼痛相关法案的知晓属于欧美国家疼痛教育的基本内容。护士在与病人及家庭成员讨论时，应向病人提供使用药物指导、诊疗方案的建议和选择，文化和精神的价值需求、情绪和恐惧、支持性护理需求等，促进病人舒适护理，因安乐死在美国某些州的合法性，临终病人的疼痛教育将包含病人安乐死方式的选择。指南推荐对病人生理和认知进行整合干预，提供经常性的疼痛教育和相关性安慰措施，优化病人教育。家庭是临终病人重要的支持系统，家属在病人临终阶段扮演重要的角色[30‐31]。NCCN 指南指出姑息性治疗提供者的教育和培训可对病人及家庭成员产生积极影响，但很少有研究探讨关于生命末期教育的内容与高质量生命末期护理的关系。

4 小结

本研究纳入的指南总体质量较高，1 篇来自中国，是在循证医学和中医疗法的基础上探索临终病人的疼痛管理，其余7 篇均来自欧美国家。指南的推荐意见对于临终病人的疼痛管理具有一定的参考价值，但由于地域、文化价值的差异性，难以提供切合临床、可操作性强的应对措施[32]。因此，建议临床人员结合临床实际对病人进行综合评估，谨慎使用，在借鉴国外相关指南的基础上，结合我国地域文化、价值需求的特异性，建立安宁疗护疼痛管理的实践指南，为临床人员提供操作性指引，从而改善临终病人生存现状，提高我国病人的死亡质量[33‐37]。