从阴火论治难治性痛风急性发作

2021-01-13梁伟东陈柳廷彭剑虹

风湿病与关节炎 2021年12期

梁伟东陈柳廷彭剑虹

【摘要】痛风的发生与脾胃运化功能密切相关，由于脾虚运化，痰浊内生阻于经络，久而成瘀，而痰瘀又可作为病理产物，阻于脾胃运化，最终导致痛风反复发作，发展为难治性痛风。通过梳理李东垣阴火理论的渊源、治法研究及临床实践研究，发现脾胃气虚、阴火内生、上乘土位与部分难治性痛风急性发作相关，提出治疗本病以补脾胃，泻阴火，升阳气为基本法则，为日后进一步研究提供依据。

【关键词】难治性痛风;急性发作;阴火理论;温阳除湿

难治性痛风是指关节肿痛反复发作，使用常规剂量降尿酸药血尿酸仍未能达标的痛风，临床可见多发性反复关节炎、严重时出现关节破坏伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结石[1]。但目前关于本病的相关研究报道并不多见，且这类患者在实际临床管理上仍有不少问题尚未完全得到有效解决[2]，单纯西医治疗效果欠佳。中医学以“历节风”“痛风病”“白虎历节”及“痹证”等病名散在于历代文献中，且多以湿热阻络、湿浊瘀毒论治。但湿热、瘀毒如何产生？另外病程日久，可见内伤脾胃，产生痰瘀阻于经络，出现肝肾亏虚，筋骨失养，临床上可见痛风石形成，部分患者可伴有肾功能不全、代谢综合征，难以单纯用湿热、瘀毒理论解释。临床上单纯以清热利湿、攻伐瘀毒论治难治性痛风，部分患者效果不尽如人意。笔者通过临床观察发现，部分患者往往有暴饮暴食，内伤脾胃等病因，可能造成阳气失于升发，谷气下流，阻于肝肾，虚火浮越导致难治性痛风发作，此与李东垣“阴火”理论不谋而合;因此，笔者大胆提出以补脾胃、泻阴火、升阳气、和阴血之新法治疗难治性痛风急性发作。

1 阴火理论的产生

阴火是指一类病性属于阴寒但表现出部分火热临床症状的病理状态。多由劳倦过度，令元气大伤，在此基础上或因寒湿阴邪外郁，或因内食生冷，使阳气内遏不得宣发透达[3]，病性属于标热本寒证。生理条件下，脾乃后天之本，胃为水谷之海，化生气血，调节人体中焦气机升降，脾气主升清，胃气主降浊，脾胃功能正常则脾气散精，游益精气，上输于肺的功能得到正常发挥。病理状态下，由于生活不节、外邪侵扰等因素，内伤脾胃，使元气亏虚（阳虚、气虚、阴虚内郁），虚阳亢进、虚火上浮外张，显现出某些标热之象。

整理古代文献，笔者总结阴火来源以下3个方面。第一，《素问·调经论篇》载：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”[4]《内外伤辨惑论》曰：“（当归补血汤）治肌热，燥热，口渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰脉虚血虚，又云血虚发热证象白虎。”[5]提示内伤脾胃，暗耗阴血，阴血不足，阳无所依，虚热内动。第二，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》说：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”[5]提示饮食劳倦，内伤元气，气机失常，元阳失于本位则导致相火妄动。第三，由阴邪闭滞，导致肺气或脾阳内郁，郁而化火，值得指出的是，这里的阴邪除饮食内伤，也包括外感寒湿阴邪所致的阳郁表证。因此，笔者认为，此种阴火的发生，从虚证方面考虑，与脾虚、血虚、阳虚及气机下陷有关，从实证方面考虑，与气郁、湿浊有关。

2 阴火与难治性痛风急性发作病机形成

阴火理论着眼于脾胃运化及升降功能，痛风为代谢性疾病，与脾胃功能相关，脾胃功能的异常在难治性痛风急性发作期得到较好的体现。难治性痛风急性发作多由于进食肥甘厚腻之品，脾失于运化，湿浊内生，或外感寒湿之邪，直中脾胃，阻碍脾胃运化，升降失施，又因脾主四肢，湿浊流注关节，故见关节肿痛，局部发热。《素问·太阴阳明论篇》曰：“伤于湿者，下先受之。”[4]故痛风以下肢关节为首发，符合痰湿致病的特点，至于后期可见痛风石形成，其均为有形之痰湿阻滞而成。在此过程中，其根本在于脾胃亏虚，升降失施。

2.1 脾胃虚弱，阳气失于升发是痛风发病之本正气的充足有赖于脾胃运化正常。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”[6]《四圣心源》曰：“脾为己土，以太阴而主升;胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”[7]提示元氣的充实，与脾胃功能密切相关。脾主运化，化生水谷精微，充养元气，以维持人体正常生活。

《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，主生化之源。”[6]病理情况下，由于嗜食肥甘厚腻之品，或寒湿直中脾胃，加之素体脾虚，内伤脾胃，不能化生精微，反而转为湿浊（嘌呤产物），流注四肢关节肌肉，内舍脏腑，发为本病。《素问·调经论篇》曰：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。”认为脾胃气虚、元气不充，胃中谷气不盛，不能营养上焦宗气;营气亏少，则不能输精于脾，津液不能下达。由是升降无力，营虚而热，热气熏胸，则肾中阴火上乘土位，导致相火妄动，为难治性痛风急性发作打下基础。

2.2 湿浊中阻，虚火上浮是难治性痛风急性发作之关键难治性痛风患者病史一般超过5年，长时间进食肥甘厚腻之品，“数食甘美而多肥”，“甘”者性缓，“肥”者性腻，两者缓腻阻遏脾气，以致“口甘内热中满之患”，甘美肥厚之品入脾胃而疳聚于内，以脾虚湿浊中阻为本。急性发作期，由于饮食肥甘厚腻之品，或外感寒邪，运化不足，升清无力，水谷精微所化生之“汗、溺、唾、泪、髓”均失清华，该五液亡其真味，以致湿浊瘀毒之邪内生，流注关节，不通则痛，积久则生蕴热，郁热上泛，故见关节红肿发热，甚至全身发热，其发病的关键是脾胃升降出入失常。

由此可见，难治性痛风急性发作表现出来的关节红肿热痛、发热等一派火热之象非为实火，而是因虚致实之阴火。李东垣认为，脾胃因人事频繁致虚而伤元气，土虚不能引元气回纳于下焦阴分，迫使贼火上炎。因此，阴火非四时外感而来，而是由于命门之“少火” 因“蚀气”内侵脾胃，化为“壮火”。李东垣视“蚀气”为元气之贼，既助心火亢盛，又损脾胃之元气，与元气势不两立，是故阴火，即生于阴者，实为内生之火，源于饮食居处，脾胃既伤，阴阳喜怒，七情不遂。

2.3 阴血暗耗贯穿本病全过程难治性痛风反复发作，后期可见关节羸弱，肌肉萎缩，甚至出现痛风性肾病。由于脾胃是后天之本，后天失于充养，脏腑亏虚，波及五脏，但以阴血暗耗为基础。人身诸气血皆有所寄之脏腑，一身正气由下元而发，经中阳斡旋上升，借肝之性上呈以奉养心君，顺肺胃肃降之性下潜命门，此乃气的升降出入大法。痹证日久，中土脾胃受损，四脏皆病，后天正气不能充养先天元气，先天元气寄生于命门，阴血亏虚。

《脉经》曰：“脉涩而紧者痹。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也。”[8]寸口脉沉而弦，沉则主骨，弦则主筋，沉则为肾，弦则为肝，提示肝肾不足，由于疾病后期，脾胃亏虚，阴血暗耗，不能充养肝肾。肝为将军之官，主厥阴，阴尽阳生，相火寄内，代君火行事，主腐熟水谷，温煦全身。土虚，气血化生不足，又因肝为体阴用阳，肝阴血得不到脾胃充养，阴血暗耗，水浅不能潜阳，虚阳浮越，而营阴得不到温阳。正如《丹溪心法》曰：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，变为历节风，疼痛不可屈伸。”[9]综上所述，阴血不足，受寒（外寒或内寒），热血得寒，污浊凝滞，不得营运，也是难治性痛风急性发作因素之一。

肾居下焦，水火之脏，相火寄居之所，水火之力充足均等便可相互制约，不致妄动。病理情况下，水不足则火不固，火不足则受水侵害不能自立于本位，脾虚气机下陷，浊阴侵占本位，使肾中之元阳之火无立足地，外越而为害，故疾病后期，需要注重肝肾之阴阳平衡。

3 分期论治，重视脾胃及阴血情况

目前研究表明，难治性痛风应分期论治，同时重视补脾胃，和阴血[10]。急性期往往表现为虚实夹杂，实证：为阴火上炎，湿浊阻络，临床特点为关节红肿疼痛，局部发热，甚至全身发热，口苦咽干，温温欲吐，双颧潮红。虚证：多属脾胃虚弱，清阳下陷，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，大便稀溏，小便不利。因此，顾护脾胃、利湿泄浊是治疗痛风之关键[11]。《景岳全书》云：“善治脾者，能调五脏。”《慎斋遗书》亦云：“诸病不愈，必到脾胃之中寻。”《医宗必读》曰：“治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽痹也。”[12]实证泻其有余，利湿泻浊，消导和中。虚证补其不足，如益气养血，健脾升阳，根据涉及脏腑不同，佐以补肝，温肾，而在治疗全过程均要注重阴血固护及活血通络。

4 病案举例

患者，男，58岁，2019年10月24日初诊。以全身多关节肿痛15年余，左腕痛1个月余为主诉。患者神清，精神可，全身多关节肿痛，以左肘、左腕关节、左手背部关节为主，局部肤色潮红，局部肤温升高，活动受限，可见多个痛风石形成，双手麻木，少许怕冷，间断发热，体温最高达38.5 ℃，体温可自行下降，无伴晨僵，无关节怕冷，无口干、口苦，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无腹胀、腹泻，无肢体偏瘫，纳眠可，小便正常，大便稀烂。舌红，苔黄白腻，脉弦涩。辅助检查：血尿酸625.0 μmol·L-1，葡萄糖7.16 mmol·L-1，红细胞沉降率69 mm·h-1。彩超示左腕伸肌腱鞘炎。左腕内有强回声团，考虑痛风石可能。根据左肘软骨面所见，考虑痛风结晶沉积所致。根据左肘伸肌总腱、肱三头肌腱附着端所见，肌腱端炎或合并痛风所致。辨证：脾肾亏虚，湿浊阻络化热。治宜健脾固本，化湿潜阳。方用桂枝芍药知母合升阳泻火汤，药物组成：炙甘草10 g、防风15 g、白芍30 g、白术20 g、茯苓30 g、干姜12 g、知母30 g、桂枝20 g、黑顺片10 g、升麻10 g、党参15 g、乌梅30 g、黄芪20 g、细辛4 g、当归10 g。2剂，每日1剂，水煎至350 mL，分多次温服，热退或解稀烂便则止。

2019年10月27日二诊，患者自诉服用中药后暴泻5次黑色水样便，随后左腕关节、左手背部关节肿痛缓解，局部基本无发热，无明显口苦，舌淡嫩，有齿印，苔白，脉沉弱。患者进入缓解期，当以治本为主，以温暖脾肾，利湿通络为法，以熟附子汤加减。患者病情好转出院，门诊继续予中药调理，并辅助西药非布司他降尿酸治疗，嘱患者低嘌呤饮食，戒酒，适当加强关节康复锻炼，电话随访患者关节情况控制尚可。

按语：本例患者既往有痛风病史多年，平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻，阻于脾胃，久之内伤脾胃，脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，蕴而化热，湿热之邪，流注经络，留滞关节使气血痹阻而成痛风。由于脾胃损伤，土虚阳明燥金失降，加之平素使用激素，强行掘少阴之真阳外越，故口干、口苦，心烦，颧骨潮红，左腕关节、左手背部关节肿痛，局部发热等虚阳外越之象，同时伴小便频急，大便烂下焦虚寒等表现。舌暗红，苔白黄腻，脉弦亦为脾虚湿阻化热之象。桂枝芍药知母汤为治疗脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹的方剂，其治疗重点在于可温化三阴之邪。合用补脾胃泻阴火升阳汤，因为阴阳互相根本，泻浊阴中之贼火，唯有味薄风药，升发阳气。方中重用黄芪升阳少用黄柏泻阴中之火，善用升麻、防风等风药升阳除湿。进入厥阴病，以厥阴脏寒为本，由于阳气馁弱，升发不利，郁而化热，可出现“上热”等少阳标证。加乌梅、当归补肝体，养阴血，恢复肝阳的生机。二诊时患者经前方，三阴之浊阴得以温化，而出三阳，故见暴泻，泻后无里急后重感，随后关节肿疼缓解，刚好应证《黄帝内经》中“诸湿肿满，皆属于脾”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”之理[4]。

5 小结

从古至今，中医药防治痛风发挥重要的作用，与既往研究从湿热、瘀毒论治不同[13]，笔者发现，部分难治性痛风急性发作患者临床上具有脾胃亏虚、阳气失于升发、谷气下流、阻于肝肾、元气浮越等特点，因此，提出补脾胃、泻阴火、升阳气、和营血之新法，收到显著疗效，可能是治疗难治性痛风的新道路。在后续研究中，笔者希望通过结合代谢组学及肠道微生态等现代研究技术，观察难治性痛风急性发作患者治疗前后血清及尿液代谢产物的变化，结合KEEG数据库，分析代谢网络变化，为明确难治性痛风与“阴火”联系的内涵提供实验依据，为健脾升阳泻火中药的临床应用提供有力支持。

参考文献

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