季蕾 范建高 李锋

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)患者的代谢异常甚至代谢综合征(Metabolic syndrome, MS)的发生高于正常人群[1]。长期过量饮酒可导致酒精性肝损伤，脂肪肝也是酒精性肝损伤早期和突出的病理特征之一[2]。本研究回顾性分析上海宝钢集团股份有限公司职工的体检资料，探讨嗜酒者中脂肪肝和代谢异常患病情况的关系。

资料与方法

一、 研究对象

2001年1月至2002年12月，上海宝钢集团股份有限公司共有14 578位职工至该公司体检中心完成体检。体检内容包括：①通过问卷调查收集个人资料，包括既往病史、特殊药物服用情况及烟酒嗜好。其中饮酒者中进一步询问饮酒的类型、年限、频率以及每次饮酒的量；②体格检查，包括身高、体质量和血压，并计算体重指数(body mass index, BMI)；③血液检查，包括检测空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)；④B超检查。

二、相关定义的标准

相关定义的标准[3-5]，①肥胖：BMI≥25 kg/m2；②高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或已诊断为高血压现服用降压药物控制者；③高三酰甘油血症：血清三酰甘油≥1.70 mmol/L，或降脂药物治疗中；④高总胆固醇血症：血清总胆固醇≥5.70 mmol/L，或降胆固醇药物治疗中；⑤糖尿病：空腹血糖≥7.1 mmol/L，或服用降糖药物或注射胰岛素治疗中。⑥多元代谢异常(clustering of multiple metabolic abnormalities, CMM)：同时合并有上述5项代谢异常中的3项及3项以上；⑦脂肪肝：与肾脏相比，肝脏超声检查的近场回声增强，远场回声衰减，血管显示不清；⑧嗜酒：饮酒5年以上，平均每天摄入酒精量≥40 g(男性)或≥20 g(女性)。

二、 统计学方法

结 果

一、 入选人群的基本情况

体检者中仅有3位女性职工嗜酒，所以本研究仅纳入男性嗜酒者，共有2792人，年龄(44.0±11.6)岁，其中肥胖1094人(39.2%)，高血压998人(35.7%)，高甘油三酯血症893人(32.0%)，高胆固醇血症649人(23.2%)，糖尿病276人(9.9%)，CMM 722人(25.9%)。此外，脂肪肝474人(17.0%)。

二、 合并脂肪肝和无脂肪肝者代谢异常情况比较

合并脂肪肝者年龄、BMI、血压、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖以及ALT的水平均高于无脂肪肝者(均P<0.01)，见表1；且合并脂肪肝者中肥胖、高血压、高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、糖尿病、CMM的发生率明显高于无脂肪肝者(均P<0.01)。见表2。

表1 男性嗜酒者中有脂肪肝和无脂肪肝者的代谢指标比较(±s)

表2 男性嗜酒者中有脂肪肝和无脂肪肝者的代谢异常患病情况比较[例(%)]

多变量logistic回归分析该人群合并脂肪肝的影响因素见表3。

三、 肥胖和非肥胖的男性嗜酒者合并脂肪肝的影响因素

该人群中合并脂肪肝者肥胖的发生率为80.0%。考虑到肥胖本身可促进其他代谢异常的发生，因此分别在肥胖者和非肥胖者中观察脂肪肝和其他代谢异常及CMM患病的关系。

在肥胖者中，高血压、高三酰甘油血症和CMM是合并脂肪肝的影响因素；而在非肥胖者中，高三酰甘油血症、高总胆固醇血症和糖尿病是合并脂肪肝的影响因素，见表4。

表3 logistic回归分析男性嗜酒者合并脂肪肝的影响因素

讨 论

饮酒与代谢异常的关系非常复杂，一直存在争论，既往有研究报道饮酒可防止代谢异常的发生，也有报道饮酒促进其发生，甚至有研究报道二者存在J形的关系[6]。有meta分析结果表明，过量饮酒将增加代谢异常和MS发生的危险，而少量饮酒将降低这些代谢疾病的发生[7,8]。长期过量饮酒将引起酒精性肝损伤，脂肪肝是酒精性肝损伤早期常见的表现。近20年来，大量的流行病学研究发现，脂肪肝的另一大病因——NAFLD与代谢异常及MS关系密切，大多数NAFLD患者有肥胖、糖尿病或高脂血症，约三分之一的患者有MS，代谢异常和MS的患病率明显高于普通人群[1]。本研究发现在男性嗜酒者中，与无脂肪肝个体相比，伴有脂肪肝的个体代谢异常的发生率更高；无论这些个体是否肥胖，都有一些代谢异常更多见于脂肪肝个体，尤其是高三酰甘油血症。因此，在嗜酒者中，脂肪肝不仅仅是酒精性肝损伤的表现，它的存在同样提示更高的代谢异常的发生，这与NAFLD人群中的发现是一致的。

MS及其相关的代谢异常如肥胖、糖尿病可提高成人患者的全因病死率和心血管疾病的病死率[9-11]。多项研究证实，MS和代谢异常特别是2型糖尿病，是NAFLD发生肝纤维化和进展到肝硬化、肝细胞肝癌的危险因素[12,13]。Stepanova等[12]发现在酒精性脂肪性肝病人群中，伴有代谢异常的患者有更高的全因病死率和肝病相关的病死率。更重要的是，MS和慢性肝病进展的相关性很大程度上独立于肝病的病因[14]。因此，尽早地识别并积极治疗伴有的代谢异常和MS以改善肝病的预后，对于脂肪肝患者，无论是NAFLD患者还是酒精性肝损伤患者，都至关重要。

在本研究中，合并有嗜酒和脂肪肝的个体没有被直接定义为酒精性脂肪性肝病患者。一方面，目前临床上区分非酒精性还是酒精性脂肪性肝病主要依靠饮酒的量。事实上，由于对酒精耐受的个体差异和缺乏敏感、特异的用于识别过量饮酒的标志物，在临床工作中，很难精确地识别非酒精性还是酒精性状态。此外，酒精的摄入量往往是自我报告的，信息的准确性值得怀疑，最可能是少报摄入量[1,15]。在本研究中，高达80%的合并有脂肪肝的个体是肥胖的，而肥胖本身是常见的、已被证实的脂肪肝的危险因素[1]。因此，在这些嗜酒合并有脂肪肝的人群中，很难完全除外同时合并有肥胖相关的脂肪肝。

表4 多变量分析男性嗜酒者中肥胖和非肥胖者合并脂肪肝的影响因素

目前，由于不同的饮酒文化、对酒精耐受和反应的个体差异等原因，导致国内外缺乏统一的标准定义过量饮酒。Bedogni等[16]观察到每天酒精摄入量超过20 g时将出现肝细胞脂肪变性。Meta分析观察酒精的摄入和MS流行的关系发现，男性每天酒精摄入量少于40 g将明显降低MS的患病率[8]。因此，本研究定义男性每天酒精摄入量超过40 g为过量饮酒。此外，有研究发现与肝脏正常或肝细胞脂肪变性程度<10%的患者相比，肝细胞脂肪变性程度≥10%的患者BMI、腰围和血压更高，血压升高是与酒精性的肝细胞脂肪变性程度≥10%相关的唯一代谢异常指标[2]。本研究结果与该项研究不一致，主要的原因可能是观察人群的肝细胞脂肪变性的程度不同。本研究通过B超检查来诊断脂肪肝，这是广泛采用的无创诊断脂肪肝的方法。然而，超声检查仅对识别肝细胞脂肪变性超过30%时有特异性[15]。因此，推测在嗜酒者中，伴随肝细胞脂肪变性程度的加重，将可能出现更多的代谢异常。

综上所述，在男性嗜酒者中，与无脂肪肝的个体相比，伴有脂肪肝的个体有更高的代谢异常和多元代谢异常的发生率。在嗜酒者中，脂肪肝不仅仅是酒精性肝损伤的表现，它的存在同样提示更高的代谢异常的发生。

志谢 上海宝钢集团股份有限公司体检中心沃千红医师和卫生处高燕处长的大力支持