钟金芝 李劲

慢性乙型肝炎(CHB)是引起慢性肝病及肝脏相关事件(LRE)的主要原因[1-3]。流行性病学研究表明，约20%～30%的CHB患者会发生LRE，在抗病毒治疗中，对肝硬化严重程度及早期LRE评估具有重要意义[4-5]。研究称瞬时弹性成像测定肝脏硬度值(LSM)能有效检测CHB患者肝纤维化，而LSM变化在CHB患者接受抗病毒治疗中的意义尚不清楚[6-9]。

资料与方法

一、研究对象

2015年2月—2019年9月攀枝花市中西医结合医院收治的符合纳入标准的CHB患者256例。治疗方案：恩替卡韦(0.5 mg/d)+替洛福韦(300 mg/d)。纳入标准：18～65周岁；CHB相关代偿期肝硬化；HBV DNA≥20 000 IU/mL(HBeAg+)或HBV DNA≥2 000 IU/mL(HBeAg-)。排除标准：失代偿期肝硬化；其他肝病(病毒性、自身免疫性或药物性等致病原因)；恶性肿瘤史；伴严重脏器损害疾病；孕妇及哺乳期女性。

二、研究方法

(一) 监测指标 抗病毒治疗中监测指标包括血常规、血生化指标、HBV血清标志物及HBV DNA、AFP、腹部彩超及LSM。在患者纳入研究时、治疗后每隔半年进行监测(共2年)，直至抗病毒治疗结束或发生LRE，将监测时间节点定义为Q0、Q1、Q2、Q3及Q4。

(二) LSM检测 弹性超声成像由海斯凯尔公司(无锡)FibroTouch设备进行检测。取仰卧位，充分显露检查区域，超声探头置于右腋前线到腋中线7～9肋间隙处，测定患者LSM值，有效测量10次后取平均值。

(三) LRE内容 包括失代偿期肝硬化、肝癌及肝脏相关死亡。失代偿期肝硬化包含腹水、食管胃底静脉曲张(出血)、肝性脑病及自发性细菌性腹膜炎。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0作数据分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行比较；计数资料以例数(%)表示，采用卡方检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共出现LRE 28例：失代偿期肝硬化16例、肝癌8例及死亡4例。将未出现LRE患者定义为无LRE组，出现LRE患者定义为LRE组，两者年龄、血小板、白蛋白、PTA及INR差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

二、 抗病毒治疗首次监测指标变化

抗病毒治疗半年出现失代偿期肝硬化5例、肝癌3例、无死亡病例。将这8例患者排除研究，对余下监测指标变化进行分析，定义监测指标变化绝对值=(Q1—Q0)/Q0×100%。由表2可知，LRE组与无LRE组患者抗病毒治疗半年后LSM变化间差异有统计学意义(P<0.05)，余监测指标均无显著差异(P>0.05)。

表2 抗病毒治疗首次监测指标变化(x±s，%)比较

三、抗病毒治疗期间LSM变化

Q0～Q1期间，LRE 8例(失代偿期肝硬化5例、肝癌3例)，Q1～Q2期间，LRE 9例(失代偿期肝硬化5例、肝癌3例、死亡1例)，Q2～Q3期间，LRE 6例(失代偿期肝硬化4例、肝癌2例、死亡2例)，Q3～Q4期间，LRE 5例(失代偿期肝硬化2例、肝癌2例、死亡1例)。

表3 抗病毒治疗期间两组LSM(kPa)变化

讨 论

FibroTouch检测LSM已在CHB患者肝纤维化评估中有着广泛应用[10-11],但有关CHB肝硬化患者抗病毒治疗过程中LSM值变化临床意义的研究较少。本研究纳入256例CHB肝硬化患者，根据是否出现LRE，将他们分成LRE组及无LRE组，结果显示，两组患者的年龄、血小板、白蛋白、PTA及INR比较差异有统计学意义，其他资料无显著差异，包括LSM。在抗病毒治疗半年后，监测相关临床指标发现，LRE组、无LRE组中LSM值变化差异有统计学意义，这表明对LSM值的检测，能够协助我们判断患者病情，进一步可推测当治疗时间持续，LSM变化表现出的差异将更为明显。通过对整个LRE组患者抗病毒治疗LSM值变化可知，各个时间节点间LSM值变化幅度并不大，其原因可能为：正在进行指标监测的LRE组患者仍在接受抗病毒治疗，在一定程度上能够控制病情；此外研究中我们设定当患者抗病毒治疗结束或发生LRE时，将不再进行指标监测，因此总体LRE组LSM值波动不大。而观察无LRE组发现，随着抗病毒时程增加，LSM值逐步下降，也说明抗病毒治疗能够改善患者病情。检索现有的国内外研究，部分学者也表示LSM动态变化在抗病毒治疗中具有意义。Wu等[12]研究表明，单独或结合白蛋白的LSM值动态变化可以预测抗病毒治疗期间CHB肝硬化LRE的发生。董晓琴等[13]发现，CHB患者抗病毒治疗期间的LSM值下降与患者肝脏炎症改善呈显著正相关。刘加群等[14]研究也得出类似结论：LSM值能够准确评价恩替卡韦在代偿期肝硬化治疗前后对肝纤维化的影响。

综上所述，CHB肝硬化患者抗病毒治疗中LSM变化能够协助判断病情，具有一定的监测评估价值。