王明锋 李光耀 贾利猛 欧云崧

脾切除术患者多伴有血流动力学改变，血黏度增加[1-2]，吴晓峰等[3]的一项报道显示，术后静脉血栓发生率达53.01%，成为影响患者术后康复进程的重要因素。因而有学者提出，早期预防性抗凝处理可能有助于降低术后静脉血栓风险[4]。但目前有关抗凝药的使用，临床尚未形成统一认识。本研究根据既往报道和临床实践，探讨不同时机预防性抗凝处理对术后静脉血栓发生情况的改善效果。

资料与方法

一、临床资料

纳入68例乙型肝炎肝硬化门静脉高压并脾功能亢进患者，符合指南有关标准[5]，患者均在本院于2016年4月至2019年4月接受腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(LSPD)治疗，且超声检查可见脾肿大。采用随机数字表法将68例患者分为观察组(n=34)和对照组(n=34)。

二、研究方法

参照国家卫生和计划生育委员会(现称国家卫生健康委员会)推荐共识意见对患者进行手术干预[6]。观察组：在结扎脾动脉后经皮下注射低分子量肝素(Glaxo Wellcome Production提供，国药准字J20130168，0.4 mL：4 100 AXaIU)，4 100 AXaIU/次，以后1次/d，连续干预2周。对照组：在手术结束2 d后开始行低分子量肝素钠干预。

分别在术前(术前1 d)和术后(术后2周)记录凝血功能指标。比较两组患者住院期间血栓发生情况，血栓标准和严重程度均参照Yerdel分级标准执行[7]，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分级越高，血栓越严重。

三、 统计学分析

选用SPSS 21.0软件进行数据分析，符合正态分布时，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 两组手术指标比较

两组手术指标情况见表2。

二、凝血结果比较

两组凝血结果见表3。

三、静脉血栓结果

观察组静脉血栓7例，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级2例。对照组15例静脉血栓，其中Ⅰ级11例，Ⅱ级4例。两组静脉血栓发生率差异有统计学意义(χ2=4.300，P=0.038)。两组患者静脉血栓分级差异无统计学意义(Z=-0.091，P=0.927)。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组手术情况比较

表3 两组凝血功能比较

讨 论

术后肝硬化门静脉高压患者因脾脏质量和门静脉血流速度降低，使静脉血栓成为其术后常见并发症，而静脉血栓早期缺乏特异性表现，随着病情发展，部分患者甚至可能出现肠坏死和肝衰竭等严重后果[8-9]。低分子量肝素钠对凝血因子Xa活性具有明显抑制作用，从而可改善血液黏稠度[10]。

国外报道显示乙型肝炎肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者术后静脉血栓多发生在术后3 d至术后2周[11]。刘学青等[12]研究发现术后3 d时患者PT、APTT较术前显著缩短。因而，本研究以术后2 d作为预防性处理的时间窗。袁志超等[13-14]研究也认为早期行预防性抗凝干预有助于降低静脉血栓的发生。本文在术中结扎脾动脉后随即给予皮下注射低分子量肝素钠，结果显示术后静脉血栓发生率为20.59%，低于对照组，这可能是因早期给予低分子量肝素钠可抑制术后内源性凝血机制激活，降低脾功能亢进后对凝血功能的不良影响，进而降低血栓形成风险。谢飞等[15]还认为术中预防性使用抗凝药可转被动为主动，将治疗转为预防。但本研究显示两组血栓严重程度无显著性差异，可能是与血栓发生后得到及时处理有关，本研究样本量小也可能影响统计结果。此外，因术中行皮下注射低分子量肝素钠处理，使得观察组术后静脉血栓发生率降低，康复进程缩短，这也是观察组手术时间延长而术后住院时间缩短的原因。

综上，乙型肝炎肝硬化门静脉高压并脾功能亢进患者术中预防性给予抗凝干预能缩短康复进程。