陈小芸

福建医科大学附属第一医院妇产科，福建福州 350005

在处理异常分娩、挽救新生儿及高危孕产妇中，剖宫产发挥了重要作用，但剖宫产的滥用，反而增加了母婴的风险[1]。有研究显示，随着剖宫产率的上升，新生儿死亡率增加[2]，且剖宫产可能发生严重的手术并发症，如产后出血、周围脏器损伤、血栓性疾病发生、子宫瘢痕妊娠、瘢痕憩室、胎盘植入、盆腔粘连等。因此，世界卫生组织建议剖宫产率应控制在15%以下[3]。近年来，剖宫产在产科工作中被广泛应用，使得剖宫产率逐渐上升。我国被世界卫生组织认为是剖宫产率最高的国家之一，居高不下的剖宫产率对母婴的健康产生严重影响，已引起产科界的关注，且这也是社会的公共问题，需引起相关部门的重视。本研究收集2012～2019年在福建医科大学附属第一医院住院分娩的20 289例孕产妇，比较各年份的剖宫产率情况，研究剖宫产手术指征的变化趋势，剖析影响剖宫产的相关因素，旨在提出降低剖宫产率的措施，维护母婴健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月1日～2019年12月31日于福建医科大学附属第一医院住院分娩的20 416例孕产妇的临床资料，剔除13例资料不完整、114例孕龄＜28 周的孕产妇，最终共20 289例纳入本研究，其中11 010例剖宫产，8946例自然分娩，333例阴道助产；初产妇13 188例，经产妇7101例；孕龄28～42+5周；年龄18～47岁。根据第9版《妇产科学》和曹泽毅主编的《中华妇产科学》中的剖宫产指征及其诊断标准，将剖宫产手术指征分为社会因素、瘢痕子宫、产程异常、妊娠合并症及并发症（如妊娠合并心脏疾病、妊娠合并自身免疫性疾病、妊娠合并代谢性疾病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、ICP 等）、胎儿宫内窘迫、巨大儿、胎位异常（臀先露、肩先露等）、头盆不称、羊水过少、多胎妊娠、其他因素（即不可分为以上几类的因素，如珍贵儿等）。同一孕妇具有≥2个剖宫产指征时，采用第1个指征。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

收集2012～2019年在福建医科大学附属第一医院住院分娩的20 289例孕产妇的分娩方式及剖宫产患者的手术指征的临床资料，计算各年份剖宫产率、自然分娩率及阴道助产率，观察剖宫产率变化情况，研究剖宫产手术指征的变化趋势。

1.3 统计学方法

由专人负责登记产妇信息、审核剖宫产指征，并进行资料汇总，输入计算机建立数据库。采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2012～2019年剖宫产率的情况

我院2012～2019年共20 289例孕产妇，其中剖宫产11 010例，自然分娩8946例，阴道助产333例。本研究显示，我院剖宫产率逐年下降，2012年剖宫产率高达61.159%，至2019年降为50.500%，两者比较差异有统计学意义（χ2=53.057，P=0.000）。伴随剖宫产率的下降，自然分娩率呈上升趋势，2012年与2019年比较，差异有统计学意义（χ2=50.242，P=0.000）（表1）。

表1 2012～2019年剖宫产、自然分娩、阴道助产例数及比例分析

2.2 各年份剖宫产指征变化情况

剖析2012～2019年我院剖宫产指征的变化趋势，显而易见社会因素与瘢痕子宫是两大主要因素，其中瘢痕子宫的剖宫产指征逐步上升，各年份间比较差异有统计学意义（χ2=552.843，P=0.000）；而社会因素呈逐年下降趋势，各年份间比较差异有统计学意义（χ2=530.292，P=0.000）；妊娠合并症及并发症则呈逐年上升趋势（χ2=83.393，P=0.000＜0.05），产程异常呈逐年下降趋势（χ2=264.890，P=0.000），各年间比较差异均有统计学意义。胎位异常、头盆不称的剖宫产占比各年间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 剖宫产指征顺位变化

分析近8年我院剖宫产手术指征，将其进行排序发现，社会因素在2012～2013年所有手术指征中顺位第1，2014～2018年顺位第2，2019年下降至第4；瘢痕子宫2012～2013年顺位第2 位，2014～2019年上升至第1 位；妊娠合并症及并发症顺位逐步上升，2012年位居第7，2019年上升至第2；产程异常顺位从2012至2019年呈逐年下降趋势，2012年位居第3，2019年降至最后一位（表3）。

3 讨论

近年来较高的剖宫产率引起产科界的关注，也引起社会有关部门的重视。剖析剖宫产率居高不下的原因，分析剖宫产指征变化趋势，探讨降低剖宫产率的措施，是当务之急。

表2 2012～2019年度剖宫产指征及构成比分析[n（%）]

表3 2012～2019年剖宫产指征顺位变化情况（例）

3.1 逐年下降的剖宫产率

本研究结果显示，近8年来我院的剖宫产率逐年下降，2012年高达61.159%，而2019年降至50.500%，差异有统计学意义（P＜0.05），与梁娟等[4]研究的我国总剖宫产率（2012年45.3%、2016年41.1%）相比，我院剖宫产率仍较高，分析其原因可能有以下几点。①我院系综合性三级甲等医院，转诊危重症、妊娠合并症及并发症孕产妇较多，从本研究结果不难发现，近年来妊娠合并症及并发症占比逐年上升，这是导致剖宫产率高居不下的一大原因。②由于当前较高的剖宫产率，且国家二孩政策的开放，进一步增加了瘢痕子宫的孕妇数量。瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生子宫破裂的并发症，加之当前日趋紧张的医患关系和过高的社会期望值，临床工作中对子宫破裂的发生过度强调，大部分瘢痕子宫的孕妇仍选择再次剖宫产，从而增加剖宫产率。③存在部分医务人员未严格把控手术指征，过度放宽剖宫产指征。④在医疗关系严峻的环境下，为了避免阴道助产并发症的发生，产科工作者减少了阴道助产的实施。近8年我院剖宫产率总体呈现逐年下降趋势，其归功于：①我院加强剖宫产手术指征的把控，尽可能减少无医学指征的剖宫产；②积极开展多项分娩技术，如自由体位、“无保护”等，为了减轻分娩疼痛，开展分娩镇痛技术，这些举措大大增加了自然分娩率；③随着对自然分娩和剖宫产利弊的普及与宣传，形成了正确的舆论导向，减少了无医学指征的首次剖宫产。

3.2 剖宫产指征的变化情况

3.2.1 瘢痕子宫的增加 本研究结果显示，8年来瘢痕子宫的剖宫产占比逐年上升，2012年为13.2%，至2019年上升为41.4%。自2014年起，瘢痕子宫始终位居榜首。很多学者研究发现，瘢痕子宫在密切的产程监护下阴道试产是可行且安全的，其子宫破裂发生率为1%～2%[5]。国内相关研究发现，剖宫产后再次阴道试产成功率可达64.62%～90.8%[6-8]。积极开展剖宫产术后阴道分娩，增加瘢痕子宫阴道试产成功率，有助于降低剖宫产率。1985年，美国剖宫产后再次阴道分娩仅5%左右，到1996年增加至28.3%，其剖宫产率降至20%左右[9]。在剖宫产术后阴道分娩过程中，需持续胎心监测，严密观察母胎情况，警惕子宫破裂发生的症状和信号，如剧烈的腹痛、阴道出血增多、血压低、出现可疑的胎监图形、胎位扪不清等，应立即剖宫产[10-11]。总而言之，加强剖宫产手术指征的把控，杜绝无医学指征的剖宫产，降低首次剖宫产率，同时普及与宣传剖宫产后阴道试产，树立正确的认识，严格把控剖宫产术后阴道分娩的适应证和禁忌证，积极开展并规范剖宫产术后阴道分娩管理，严密监护产程，开放急诊剖宫产绿色通道，为母婴安全保驾护航，增加剖宫产后阴道顺娩率，达到降低剖宫产率的终极目标。

3.2.2 杜绝社会因素的剖宫产 本研究结果显示，剖宫产指征变化中，社会因素由2012年的37.5%降至2019年7.6%，呈逐年下降趋势（P＜0.05）。社会因素是剖宫产的主要原因之一，杜绝因社会因素的首次剖宫产，可使得瘢痕子宫的数量明显减少，大大降低了剖宫产率，剖析主导社会因素的几大因素，主要包括以下几个方面。①伴随不断发展和成熟的剖宫产手术技术以及麻醉技术，手术安全性及术后有效的镇痛使得剖宫产逐渐深入人心；且公众因缺乏对自然分娩及剖宫产的正确认知，一味地以为剖宫产是既安全又有效且快速的分娩方式。②超声检出羊水过少、脐带绕颈等异常增多，为了避免阴道试产过程中可能风险的发生，部分孕妇直接选择剖宫产，拒绝阴道试产。③由于存在误区以为剖宫产是不痛的，加之对疼痛耐受力低，而毅然选择剖宫产。④部分孕妇因担心顺产转剖宫产可能，对自然分娩缺乏自信心而要求剖宫产。⑤部分孕妇由于担忧自然分娩后发生盆底功能障碍[12]，影响生活质量，而要求剖宫产。然而，研究发现妊娠即可增加尿失禁的风险，与分娩方式并无明显相关性[13]。⑥部分孕妇因受各种封建思想禁锢，为分娩挑选良辰吉日而选择剖宫产。⑦由于医患关系的严峻，且存在分娩风险的无法预知性，加之高风险、高强度的工作，造成部分产科医生放宽剖宫产指征，增加了社会因素的剖宫产数。综上所述，为了降低因社会因素的剖宫产数，可采取以下措施。①借助当前发达的网络媒体，普及和宣传自然分娩与剖宫产相关常识，使公众能正确认识各种分娩方式，提倡积极阴道试产。②针对性解决孕妇对阴道分娩的错误认识，对疼痛耐受程度低的孕妇可开展分娩镇痛，减缓宫缩疼痛，增加自然分娩成功率，减少剖宫产率[14]；可通过开展导乐分娩[15]，增强孕妇自然分娩的自信心，并推行自由体位分娩，提高阴道分娩率[16]；增加产后盆底康复训练，加快产后恢复[17]，消除顾虑。③加强助产技术的培训和提高，严密观察产程，减少会阴侧切率。④加强法律、法规的建设，公正严肃处置医疗纠纷，为产科工作保驾护航。⑤加强剖宫产指征的把控，杜绝无医学指征剖宫产。

3.2.3 新产程的应用，增加自然分娩 2014年“新产程标准及处理专家共识”[18]提出，在排除胎儿宫内窘迫和头盆不称的前提下，严密观察产程，延长产程观察时限，充分试产，促进自然分娩，减少剖宫产的干预，从而降低剖宫产率。本研究结果显示，自从“新产程标准及处理专家共识”被临床应用后，产程异常的剖宫产占比显著性下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且其顺位变化也呈下降趋势。国内学者研究显示，新产程标准及处理的应用有效减少了剖宫产数[19-20]。因此，落实新产程标准的实施，有助于提高自然分娩率，降低剖宫产率。

综上所述，严格把控首次剖宫产指征，减少无医学指征剖宫产，并积极开展剖宫产后阴道试产，推进实施新产程标准，能够提高自然分娩率，最终降低剖宫产率。