陈毅克

(贵港市人民医院儿内科，广西 贵港 537100)

0 引言

肺炎支原体(Mycoplasma Pneumonia，MP)是引起下呼吸道感染常见微小病原微生物，繁殖能力强，缺乏细胞壁，介于细菌、病毒之间，可在人体细胞外独立存活。呼吸系统是MP主要侵染对象，较少侵入血液和组织中，可与宿主细胞膜受体较好黏附，躲避呼吸道黏膜绒毛清除及吞噬细胞吞噬作用，清除较为困难，且可在吸取营养物质的同时释放有害物质，损伤宿主细胞。流行病学研究显示，10%～30%社区获得性肺炎因感染MP 所致，且常见于5～15 岁学龄儿童及青少年，多流行于冬秋季[1]。近年来，小儿MP 肺炎发病率呈逐年增高趋势，与一般肺炎不同，MP 肺炎多起病缓和，但可引起持久剧烈咳嗽症状，病程长，且存在一定脏器功能损伤风险，影响患儿身体健康及生长发育，积极采取科学合理的治疗尤为重要。为加深临床医师对小儿MP 肺炎及其治疗方式的认识，保证临床科学合理治疗，本研究围绕小儿MP 肺炎临床表现、病因病机、治疗方案进行分析研究，综述如下。

1 小儿MP 肺炎临床表现及病因病机

上呼吸道、气管、支气管是MP 感染的主要部位，其在体内潜伏时间为1 周至1 个月，临床表现、病情严重程度因患儿年龄、体质而异，多发病缓慢，轻微头痛、乏力、发热、咳嗽、咽痛、胸骨下疼痛属常见临床症状。其中婴幼儿多伴有喘息、呼吸困难，年长儿多缺乏显著胸部特征，而重症患儿多合并胸腔积液，胸部X 线片可见肺叶大片实变、肺不张甚至肺脓肿、坏死性肺炎等。随病情进展，还可出现神经、泌尿、心血管、消化系统等肺外系统损伤，且以胸膜炎、贫血、肝损害、心肌炎等最为多见。

机体过度免疫反应是小儿MP 肺炎发病的主要机理，MP与细胞表面受体结合后，激发信号刺激细胞骨架蛋白重排，MP 穿过细胞膜于细胞质中复制，引起宿主细胞死亡。但MP黏附作用与免疫反应间作用关系尚未完全明确，多认为与细胞分裂、黏附作用、移动、形态变化等相关。侵入呼吸道黏膜后，MP 首先游离于纤毛上皮间，在细胞间隐窝内隐藏，并通过P1 蛋白吸附作用与黏膜上皮细胞膜神经氨酸酶受体结合，吸取宿主细胞营养物质，释放毒性代谢物，引起上皮细胞线粒体肿胀，同时出现空泡变性、纤毛运动减弱等病理性变化，导致发病[2]。MP 不易侵染至机体血液循环，神经毒素、磷脂酶、超氧离子损伤宿主细胞是其引发肺外并发症的主要原因，同时引起全身炎性及自身免疫性反应。

2 小儿MP 肺炎临床常用治疗方案

2.1 抗生素治疗

MP 缺少细胞壁，作用于细胞壁的β-内酰胺类抗菌药物在治疗中存在明显耐药性，故临床多以具有维生素、蛋白质合成抑制作用的抗菌药物进行治疗，其中以大环内酯类药物最为常用，可有效抑制蛋白质合成。

大环内酯类药物整体可分为2 代，其理化性质及治疗效果均不同，其中第1 代药物在胃内溶解速率较慢，其生物利用度易在酸性环境下受到较大抑制。而第2 代药物是基于红霉素化学结构改造得到的衍生物，可在酸性环境中保持良好耐受性及稳定性，抗菌作用强，较高药物浓度可渗透深层组织，且不良反应较少。

2.1.1 常用药物及治疗效果

罗红霉素是临床治疗小儿MP 肺炎常用第2 代大环内酯类药物，其生物利用度可达50%，临床治疗效果良好。而阿奇霉素在小儿MP 肺炎的治疗中更具优势，其在酸性环境中稳定性强，药物吸收速度快，半衰期较长，可使组织中保持较高药物浓度，用药剂量小，避免耐药菌生成，治疗安全性高，且具有广谱抗菌特性。周琳等[3]采用阿奇霉素不同治疗方案对MP 肺炎患儿实施治疗，其中轻度感染患儿以口服阿奇霉素治疗，中重度感染患儿以阿奇霉素-阿奇霉素序贯疗法治疗，此外重度感染患儿同时予以地塞米松治疗，治疗总有效率可达97%以上，且不良反应少，因此认为阿奇霉素可作为治疗小儿MP 肺炎的首选药物。此外，克拉霉素亦是治疗小儿MP 肺炎常用药物，口服吸收好，受食物因素影响小，具有较强细胞、组织穿透能力，血液药物浓度高。

除抗菌药物外，临床多联合黏液溶解剂、糖皮质激素等药物治疗，以进一步提升临床疗效。其中氨溴索属临床常用黏液溶解剂，主要成分为盐酸溴环己胺醇，可通过降解呼吸道黏液发挥协助治疗目的。MP 肺炎患儿机体内多存在免疫、炎性介质损伤，因此多需结合糖皮质激素以发挥抗炎作用，促进患儿康复。其中吸入用布地奈德混悬液属常用糖皮质激素，具有明显抗炎抗过敏作用，且可有效调节机体免疫过程，进而缓解气道高反应，促进患儿康复。既往临床研究表明，在阿奇霉素序贯疗法基础上联合应用布地奈德雾化吸入治疗小儿MP肺炎临床疗效显著，可加速病情控制，改善患儿肺功能及炎性因子表达，整体治疗效果理想[4]。

2.1.2 药物副作用与耐药机制

恶心呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状是大环内酯类抗生素常见不良反应，少数患儿可出现皮肤瘙痒、皮疹等皮肤反应、全身性过敏反应，儿童用药应遵循循序渐进原则，降低不良反应风险，并在治疗期间根据患儿个体情况及时调整用药剂量，保证治疗效果。耐药基因、产生灭活酶、细胞内摄入量减少、外排是耐药性产生的主要机制，临床对大环内酯类抗菌药物耐药性的研究主要集中于耐药基因方面，多认为与23rRNA V区中心环中A、G 点突变有关，临床治疗时应定期进行耐药性监测，根据耐药性分析结果指导临床合理用药[5]。

2.2 免疫调节剂治疗

MP 感染可刺激机体产生酸性水解酶、中性蛋白水解酶、溶酶体酶等炎性介质，影响机体体液及细胞免疫，引起体内特异性IgM、IgG 等抗体大量分泌，并与心、脑、肺、肝、肾等产生的抗体形成免疫复合物，进而形成多系统损伤，因此免疫调节剂亦是治疗重症小儿MP 肺炎重要辅助方式。其中丙种球蛋白、匹多莫德等是目前临床辅助治疗重症MP 感染常用免疫调节剂，可通过激活单核细胞吞噬活性、自然杀伤细胞活性，增强中性粒细胞趋化功能调节机体非特异性免疫功能；此外，还可发挥促淋巴细胞增殖作用，恢复细胞免疫状态。廖震等[6]相关研究发现，丙种球蛋白、阿奇霉素联合方案治疗难治性小儿MP 肺炎临床疗效显著，可通过调节机体免疫功能有效促进患儿发热及呼吸道症状缓解，同时改善肺功能，抑制炎症反应。

2.3 纤维支气管镜灌洗治疗

合并肺不张MP 肺炎患儿多需结合纤维支气管镜灌洗治疗，可实现下呼吸道黏稠分泌物、病原微生物有效清除，进而缓解呼吸道阻塞状态，抑制病原菌损伤，促进患儿临床症状、体征改善。纤维支气管镜灌洗治疗效果与其应用时机有关，故临床实际治疗时应尽量在病程早期即对患儿实施辅助治疗，以促进肺不张等并发症缓解，降低肺组织损伤风险。但纤维支气管镜灌洗技术要求较高，临床普及程度不够，进而制约了其在小儿MP 肺炎中的应用。

2.4 肺外并发症治疗

MP 肺炎患儿合并广泛性皮疹等肺外表现时，临床需予以高度重视，必要时可将其视为重症肺炎实施治疗，除应用合适抗生素外，在急性期予以激素类药物治疗。近年来，MP 感染继发的中枢神经系统疾病存在上升趋势，对于此类患儿，临床多采用大环内酯类抗生素、对症支持综合疗法、丙种球蛋白等免疫调节剂、激素冲击疗法联合治疗以加速病情控制，维护患儿生命安全。相关研究指出，小儿MP 肺炎发病初期存在一定误诊、漏诊现象，不及时治疗可使部分患儿出现全身肌肉强直、惊厥、精神异常等神经系统损伤性严重症状，除退热、吸氧、抗感染、呼吸道隔离等常规治疗措施外，同时对患儿实施小剂量糖皮质激素治疗可明显缩短其临床症状消失时间，降低C 反应蛋白(CRP)、γ-干扰素(IFN-γ)、乳酸脱氢酶(LDH)等血清相关因子表达，进而改善患儿预后，其主要与糖皮质激素抑制机体免疫功能亢进、快速缓解气道炎症、高反应性等作用有关[7]。

2.5 中西医结合治疗

结合临床实际应用情况及相关研究发现，中医药在小儿MP 肺炎治疗中存在独特优势，采用中西医结合方案治疗可提高整体治疗效果，在促进患儿症状缓解，缩短抗生素使用时间的同时改善患儿体质，发挥根本性治疗作用。小儿MP 肺炎属中医“肺热”、“咳嗽”范畴，其发病大多与小儿脏腑娇嫩有关，外邪侵肺可使肺气郁闭，日久生热，壅阻肺络，故多将清热解毒、宣肺止咳、养阴清热、清肺泻肝等作为治疗侧重点。其中肺炎合剂、蓝芩口服液等中成药是现阶段临床辅助治疗小儿MP 肺炎常用药物，具有服用方便、药性温和等特点。总结马志华等[8]既往研究可见，在口服阿奇霉素、雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵西医治疗基础上联用肺炎合剂治疗对MP 肺炎患儿病原菌清除、症状缓解、炎症减轻均有积极作用，且不影响治疗安全性，整理效果理想。

3 小结与展望

MP 是引起小儿呼吸系统疾病，尤其社区获得性肺炎的主要非典型病原菌之一，除呼吸道症状外，还可引起肺外损伤，结合临床症状、体征变化及实验室检查情况早期诊断，同时及时采用合理治疗方案控制病情是改善患儿预后的关键。检索数据库发现，学者专家已针对小儿MP 肺炎相关治疗开展了大量临床研究，且研究成果丰富。其中抗生素是治疗小儿MP肺炎首要药物，现阶段临床多以大环内酯类为主，尤其以阿奇霉素最为常用，通过降低病原菌蛋白合成能力抑制其生长，在国内外临床上均达成一致。随临床研究的深入及治疗方案的不断改进，小儿MP 肺炎治疗已进展为在抗生素基础上应用黏液溶解剂、糖皮质激素、免疫调节剂等的联合方式，可解决单一抗生素治疗效果不稳定问题，为临床用药提供指导，但仍需结合患儿病情情况做到合理使用，同时重视肺外并发症的治疗。随中医的不断发展，中西医结合方案治疗小儿MP 肺炎的临床研究亦获得满意成果，可实现整体、局部结合及微观、宏观互补，对患儿康复具有积极作用。MP 感染是危害儿童身体健康的重要问题，随治疗方案的不断改进，患儿病情多已得到理想控制，而探寻更加科学有效的防治措施，降低MP感染风险，避免其损伤机体，减少肺外并发症发生，减轻患儿及其家庭痛苦与经济损失是现阶段临床发展的重要目标，需进一步深入系统的研究。