付茵

（呼和浩特市妇幼保健院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

早产上限的定义几乎没有争议，统一认为是妊娠不满37周分娩；下限因新生儿救治水平的差异而有所不同：包括美国在内的一些发达国家以满20周为限，欧洲以满24周为限，多数发展中国家则以妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g为限。随着围产医学的不断发展，早产儿尤其是及极早产儿的生存率不断提高，但是围产结局并没有得到改善，呼吸窘迫综合征、成年后的高血压、代谢性疾病的患病率等近远期并发症风险仍然很高。目前研究认为早产可能是年龄、遗传因素、环境、感染等多因素、多机制综合作用的结果[1]。因此。积极探索影响早产的因素并对特殊人群进行科学管理，对降低早产率、改善早产儿的预后具有重要意义。

1 妊娠史与早产具有相关性

有流产及（或）早产史、妊娠间隔过短的孕妇早产的发生率增加。研究发现，妊娠早期经历过并发症或有流产、早产史的女性，怀下一胎流产、早产或遭遇其他困难的风险增加2倍，且随流产、早产次数的增加再发风险也在增加，前次早产孕周越小，再次早产风险越高[2]。

2 多胎妊娠与早产具有相关性

多胎妊娠仅占妊娠的2%-3%，但却有较高的早产风险，约50%双胎妊娠会并发早产，其风险约为单胎妊娠的7-10倍。多因胎膜早破或宫腔压力过高以及严重母儿并发症（高血压、肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破比单胎妊娠风险增加分别为3-4倍、2倍、2.4倍、12%，14%）所致。

3 父母年龄影响早产的发生

孕妇年龄过低或过高都是早产发生的危险因素。研究发现，母亲年龄<19岁、>35岁时早产发生率较高，这与年龄过小，性发育不成熟，年龄增大，身体各项机能下降、妊娠并发症增加、精神心理因素增加有关[3]。而父亲年龄在18-24岁和36岁以上早产发生率在60%-75%，可能与男性年龄越大，精子数量、质量相应下降，精子脱氧核糖核酸出现断裂、衰退有很大关系。研究还显示，父母年龄超过40岁，早产发生率高达80%。

4 孕妇的孕前体质指数与早产有相关性

研究认为早产的发生与孕妇营养不良有很大关系，而评价营养状况一个很重要的指标就是体质指数[4]。当体质指数<18.5kg/m2时，维生素，矿物质吸收摄入会降低，从而导致子宫血流量减少，并且抗感染能力有所下降，导致自发性早产的发生，而当体质指数大于30kg/m2时，胎儿畸形及妊娠合并症与并发症的几率明显增加，导致医源性早产的风险增加。

5 异常嗜好与早产有相关性

有异常嗜好者如烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险更高。以香烟为例，香烟烟雾中含有上千种有害物质，这些有害物质进入孕妇体内以后，早产的发生率增加14%-17%，机制主要表现在三方面：

（1）烟雾中的有害物质导致胎盘血管形成下降、分支减少，绒毛基质的胶原含量升高，血管受损，从而发生胎盘梗死、钙化等情况，使供给胚胎宫内的养分无法满足实际需求，影响胎儿发育。

（2）香烟烟雾中的一些有毒物质可刺激子宫肌肉及血管收缩，引起子宫缺血、缺氧，间接影响胎儿生长发育，导致胎儿畸形、甚至死胎等情况发生。

（3）香烟烟雾多种有害物质包括替宁外，尼古丁、焦油可以透过胎盘屏障在胎儿发育时诱发异常细胞形成，对胚胎和胎儿的生长发育造成直接影响。

6 医源性因素与早产具有相关性

医源性早产也叫治疗性早产或干预性早产，是指由于存在妊娠合并症或并发症，在孕周不足37周时通过引产或剖宫产方式进行妊娠终止，是母胎现有风险超过继续妊娠获益的情况下发生的，国内外报道医源性早产的相关危险因素多且复杂，包括合并症心脏病、肾病、严重贫血、感染性休克等；产科特有疾病及并发症：妊娠期肝内胆汁淤积症、产前出血、妊娠期高血压疾病、子宫破裂；胎儿因素：胎儿宫内窘迫、胎儿畸形；人为因素等[5]。有研究指出，医源性早产已成为早产的主要影响因素，占50%左右，其中约20%医源性早产由人为因素所导致，原因为：在产科合并症和并发症治疗方案选择方面产科医生的经验占了主导，循证医学未得到广泛普及应用；患者及家属未得到更多的关于合并症和并发症潜在危险的有效合理的解释；本可以在严密的监护积极对症治疗下，尽量延长妊娠甚至足月分娩的，为规避风险，在选择终止妊娠时机时没有做出正确的决定[6]。

7 母亲孕期必需微量元素与早产的发生有关

微量元素是指含量小于体重0.01%，能直接参与机体细胞免疫和体液免疫，对于维持机体生长发育，繁殖和免疫过程、免疫器官结构和功能起着重要作用物质。目前比较公认有铁、铜、锌、硒、钼等14种、这些元素在人体中有一个安全和适宜摄入的范围（量），范围以外都会对机体产生不利影响。若母亲孕期必需微量元素的异常会影响胚胎生长发育，甚至引起流产、死胎死产及早产等其他不良妊娠结局。可能机制：（1）炎症反应：抗炎和促炎在子宫静止状态中起着重要作用，是导致自性早产发生的主要通路之一，研究表明，体内锌、硒、铁等元素缺乏可促使促炎因子水平升高引起早产[7]；（2）氧化应激：在生理状态下，机体具有完备的自由基清除系统，包括非酶类化学清除剂和酶簇清除系统，能不断将机体代谢产生的自由基和过氧化脂质清除掉，硒，锰，铁，钴是能清除自由基的抗氧化酶的主要成分，当其水平超出正常范围时，就会引起体内氧化还原的失衡，从而引起早产；（3）其他：雌、孕激素，促肾上腺皮质激素释放激素等激素在早产的发生中也起重要作用，当雌孕激素比值以及促肾上腺皮质激素释放激素的升高时，就会促使宫颈成熟，启动分娩。

8 感染及炎性反应与早产的发生有关

研究表明，感染及炎性反应在分娩启动中扮演了重要角色，是自发性早产的首要危险因素[8]。甚至有人认为妊娠本身就是一种低度的“炎性反应”，一旦此“炎性反应”加强，即会引起早产。当孕妇合并肾盂肾炎、伤寒等全身性感染时，血液中细菌、内毒素就会通过胎盘进入羊膜腔内，刺激绒毛组织产生大量细胞因子从而导致早产的发生。另外羊膜腔感染被认为是早产发生的主要因素。而病原侵入羊膜腔感染主要由四条途径：由阴道、宫颈上行性感染（最多见）；经胎盘血行扩散（如牙周炎），经腹腔向输卵管逆向播散；侵入性操作如羊膜腔穿刺、经皮胎儿血取样、绒毛取样、辅助生殖等。感染的病原体主要有B族溶血性链球菌、衣原体、支原体、类杆菌属、真菌等。机制可能与感染时大量细胞因子异常分泌、基质金属蛋白活性增加及促肾上腺皮质激素释放激素合成增多有关[9,10]。

9 妊娠阶段应激事件与早产具有相关性

妊娠是女性的一个特殊生理阶段，进入妊娠阶段以后，女性生理和心理状态都会发生非常大的变化，有研究证明应激事件所造成的负性情绪问题是早产的独立危险因素。机制主要为过重心理问题会不断加剧产妇的机体免疫功能失调，从而破坏其体内的溶酶体稳定程度，生成的磷脂酶A有合成前列腺素的作用,在磷脂酶A的作用下，孕妇机体前列腺素水平显著上升，从而诱导宫缩发生，可能导致早产[11]。

10 妊娠期抑郁症与早产具有相关性

研究发现，抑郁症可使早产发生风险增加近两倍。一方面与抑郁症患者不良生活习惯如大量吸烟、使用药物和酒精有关。另一方面也可能与患者的情绪状态、机体促炎症细胞因子、自然杀伤细胞活性等存在一定程度上的相关性。

11 孕期检查与早产的相关性

定期开展产检是保证孕产妇与胎儿生命健康的基础，目前，我国妇产科的产检总体实施情况较好好，但也存在部分孕产妇因认知程度不足而发生产检次数不足或产检时间不恰当等问题。研究发现，未定期开展产检孕产妇的临床风险明显高于定期产检孕产妇，其早产的发生将会明显上升2倍，产检对孕产妇早产的影响主要在于医生能够及时了解孕产妇孕期异常情况，给予早期评估与治疗，缓解母婴受到的不良影响，进而大幅度降低早产发生[12]。

早产是现今各国家产科领域所面临的重要难题，同时也是严重的社会经济问题。随着高龄妊娠、妊娠合并症增多以及辅助生殖技术的发展等，国内外早产率均有逐年增高趋势，因此需要积极对诱发早产的因素进行排查，采取有效预防、控制和解决措施，从而降低早产发生率，改善围产儿预后。