张建，颜宸，董跃福，刘建，何维栋

（连云港市第一人民医院 关节外科，江苏 连云港 222002）

0 引言

股骨头坏死的病人就诊人数逐渐增多，其中同时伴随着年轻化趋势，70%～80%常伴随着股骨头的进一步塌陷及骨性关节炎的提早发生[1-2]。THA虽能有效治疗，但不适合年轻患者，需多次翻修[3]。因此保髋治疗的方法被越来越多医者注意，如股骨粗隆间截骨术、髓芯减压术、带蒂血管瓣移植术、转子间内翻截骨术等。最早截骨术于1978年提出，但其效果不太令人满意。后外科脱位技术增加了该术式的成功率，但仍不为大部分人接受。股骨头基底部旋转截骨术改进了之前的术式，大大改善了疗效，但目前关于其病例报道仍较少。本文通过第二次病历收集，进一步观察其有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取连云港市第一人民医院2016年5月至2018年7月采用股骨颈基底部旋转截骨术治疗早期股骨头坏死并获得18月以上随访的患者16例，其中男9例，女7例；16～45岁，平均（31.31±8.62）岁；酒精性坏死7例，激素性坏死5例；Legg-Calve Perthes病1例，其他原因或原因不明3例；所有病例均为CJFH分期的L2期（部分介于L1和L2期之间）。文中所使用的克氏针、7.3 mm空心钉以及3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉均由美国施乐辉公司提供。具有良好的强度及韧性，不易折断，且不具有致癌等毒副作用。纳入标准：①按JIC分期选择L2期的股骨头坏死的患者；②选择早期股骨头坏死的患者。排除标准[4]：①存在感染表现；②存在较重的骨性关节炎症状；③严重的骨质疏松患者；④失访或无法取得联系的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前常规拍摄髋关节MRI，选择CJFH分期L2期的患者；拍摄髋关节CT，排除严重的骨性关节炎及骨质疏松患者。并完善相关检查，排除感染及其他手术禁忌。

1.2.2 手术方法：外科脱位及软组织瓣松解：采用全身麻醉后，健侧卧位躺于骨科手术台上，常规消毒铺巾后，采用Kocher-Langenbeck切口，分离皮下组织和阔筋膜张肌，暴露臀中肌与股外侧肌，自后向前行大转子截骨术，厚度约1.5 cm，连同截骨块将二头肌拉向前方，然后纵行截除大粗隆后方骨片（厚度约2 mm）缩容并贴骨面松解股骨颈后方软组织，使用MFCA软组织瓣最大限度松弛，注意保护MFCA深支，显露前方关节囊，呈Z字型切开，切断圆韧带，外旋将股骨头从髋臼中脱出[5]。切除股骨颈下方的部分骨质，使后方的软组织松弛，自软组织前方紧贴骨膜进一步向深部分离，保持其完整性，防止软组织过度牵拉[6]。股骨颈旋转接骨术：在C臂机透视下沿股骨颈轴线方向打入一枚克氏针作为旋转轴线以备旋转股骨头。在预备截骨线的上下端也分别打入两枚克氏针备用，然后用摆锯在截骨线处截断股骨颈。根据术前MRI结果，决定股骨头的旋转方向，用之前备用的克氏针对股骨头进行旋转，使坏死区偏离负重区[7]。临时固定股骨头后，透视下确认旋转无误，用三枚空心螺钉进行最终固定。最后用克氏针钻入股骨头前方以确认是否破坏其血供。

将髋关节常规复位，缝合关节囊。在截骨线两侧使用两枚全螺纹皮质骨螺钉进行固定，使截骨处稳定。之后冲洗缝合。

1.2.3 术后处理：①患肢皮肤牵引，重2～4 kg，持续3周。术后预防感染，抗凝，镇痛治疗；②术后立即开始股四头肌等长收缩锻炼；③3周后开始髋关节活动练习；④术后12周开始患髋部分负重；⑤术后半年之内应使用双拐帮助行走。

1.3 主要观察指标[8]。随访患者的Merle d'Aubigne and Postal hip score评分及WOMAC评分，以最终随访结果作为评估数据。并根据MRI结果，确定术前及术后intact ratio百分比。

1.4 统计学分析。采用SPSS 16.0软件做统计分析，计量资料以±s表示，计数资料采用卡方检验，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 随访者数量分析。23例L2型股骨头坏死患者，除7例无法获得18个月以上随访外，均进行评分及复查，结果纳入分析。患者手术时间1.7～3.1 h，平均（2.34±0.40）h；术中出血量（302.74±64.19）mL。术中均未进行输血，未出现医源性骨折或脱位。

2.2 影像学指标评估。随访患者中共有2例出现股骨头进一步塌陷，intact ratio百分比较术前减少。其余14例患者的intact ratio百分比从术前的（31.87±10.99）%增加至术后平均（40.28±11.85）%，差异有统计学意义（t=2.080，P≤0.05）；所有患者的关节炎症状并无进一步的进展。

2.3 临床指标评估。除2例患者出现了Merle d'Aubigne and Postal hip score评分及WOMAC评分降低外。另14例患者的Merle d'Aubigne and Postal hip score评分从术前（13.75±1.73）分增加至术后平均（15.06±1.65）分，差异有统计学意义（t=2.193，P≤0.05），说明患者的术后功能均有不同程度的提升。而WOMAC评分从术前（17.38±9.42）降低至术后平均（11.81±3.69），差异有统计学意义（t=2.200，P≤0.05），说明关节炎的症状并没有进一步进展或加重。

2.4 不良事件。所有患者均未出现内固定物断裂或排异现象，也未出现感染，损伤血管神经等并发症。

3 讨论

3.1 失败病例分析。本次16例病人中仍有两位患者出现了股骨头10月内出现进一步塌陷及疼痛。回顾二位患者术前髋关节CT，MRI影像以及手术中情况，一例患者塌陷的原因仍然为患者介于分型之间，并非完全的L2型。另一例患者出现塌陷疼痛原因是术中股骨颈基地部旋转截骨过程中MFCA软组织瓣张力较大损伤了MFCA深支内膜，术后出现迟发性血栓影响股骨头血运，加之该病例手术中股骨颈空心钉长度选择选择较短，截骨后固定强度降低所致[9-10]。所以进行该术式之前要严格筛选手术适应证，手术中操作要细腻，游离松解MFCA软组织瓣时确保MFCA完整性，连续性，松弛性。同时股骨颈基地部旋转过程中要确保将股骨头坏死区完全转移至非负重区，截骨旋转后固定强度及稳定性要足够。否则会影响患者术后疼痛及截骨愈合。该手术术中操作还需注意事项：①大粗隆截骨厚度要适中，一般1.5～2.0 cm，太薄不便于显露髋关节前方关节囊以及影响大粗隆复位固定，不能太厚，太厚会损伤MFCA；②大粗隆纵向截骨厚度要适中，一般0.5 cm左右，否则影响股骨近端稳定性；③游离松解MFCA软组织瓣要紧贴股骨颈及大粗隆骨面，勿牵拉损伤MFCA，游离长度最大限度，近端距MFCA入股骨头解剖区域保持0.5 cm左右；④股骨颈基地部截骨过程中要用保护撬保护MFCA软组织瓣。

3.2 截骨术的讨论。本次研究增加了随访时间，但仍有局限性，病例量仍少。但经过两次随访，发现股骨颈旋转截骨术却对L2型股骨头坏死有作用。粗隆间截骨为该术式雏形，但主要目的均为改变负重区，但由于血供破坏较多，效果不佳。多个病例报道效果难以复制，故不为大多数人接受。后旋转截骨术及外科脱位术提出，大大改善了血运条件，使患者术后功能进一步改善，但治疗范围仍较局限，只对L2型具有明确疗效。目前该术式逐渐被推广，不损伤股骨头血运，同时对坏死区能钻孔减压，通过选择改变股骨头负重区，尤针对L2型效果却极为显著[11-12]。股骨颈旋转截骨术在一定程度上保护旋股内侧动脉，从而保护股骨头的血供，减少股骨头的进一步坏死或塌陷。本次研究增加了随访时间，发现截骨术对患者功能短期内有改善，长期疗效还需增加样本量及随访时间。

综上所述，股骨颈基底部旋转截骨术对L2型患者短期确疗效明确，疼痛明显缓解除髋关节活动度改善，延长股骨头使用时间，但长期疗效需增加样本量和随访时间。