杨彩燕

（广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530000）

0 引言

在现有医学理论中，普遍认为剖宫产术后瘢痕妊娠（Cesaren Scar Pregnancy，CSP）是一类临床限时性定义，仅限于早孕期确诊者（孕周≤12周者），且归属于临床异位妊娠范畴[1]。近年，受我国人口生育政策调整影响，二胎生育率的提升，使得子宫瘢痕妊娠临床发病率呈逐年上升趋势，且随着医学研究对CSP危险性及预后凶险性认识的不断提升，CSP已成为与孕期主要筛查项目之一[2]，但对于此类疾病的临床诊断及治疗尚未形成统一认识[3]，故本文将在对现有CSP诊断、治疗研究文献检阅后，就相关诊疗思路综述如下，为此疾病患者的临床有效诊疗提供参考依据。

1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠风险性诱因及预后安全性

病理研究指出，剖宫产后再次妊娠时受精卵在前次剖宫产子宫瘢痕处的异位着床是主要发病诱因，且发生风险高与患者剖宫产次数、手术因素及切口愈合情况存在显著相关性[4]。发病后，由于子宫瘢痕处肌层厚度较薄，且存在较多增生结缔组织与血管，故可在胚胎发育期间由胎盘植入、胎儿发育等因素影响，诱发子宫破裂、前置胎盘及植入性胎盘等不良预后情况，威胁患者生命安全，且临床治疗中同样存在较高预后风险性，需合理选择治疗方案，控制患者临床预后治疗安全性[5]。

2 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊断

2.1 血清检验。血清检验以血清β-HCG（人绒毛促性腺激素）指标为参考性诊断指标之一，可在经实验室检验患者血清标记物表达水平后，确认有无妊娠，但对于子宫瘢痕妊娠无直接诊断参考价值，仅具备初步筛查作用，需配合影像学诊断技术，发挥临床早期诊断及治疗以后评估价值[6]。

2.2 超声检查。超声检查是产科主要影像学诊断技术类型，具有安全、重复性强及操作便利性特点，在孕期检查中具有广泛应用。在CSP临床诊断中，主要采取经阴道、经腹部超声联合诊断模式进行筛查，可在经分析患者子宫肌层厚度、孕囊着床位置、子宫瘢痕切口与孕囊位置结构关系后，发挥CSP临床诊断价值。易晓芹[7]临床研究指出，超声诊断对单纯阴囊性CSP诊断符合率（85.71%）及不均质包块型诊断符合率（82.14%）均达80%以上，具备诊断应用价值。且随现阶段超声成像技术发展，多维超声技术的应用，使得超声CSP诊断效果进一步提升，具备临床发展前景。

2.3 MRI影像检查。MRI影像检查是CSP临床诊断另一重要影像学诊断技术，成像质量显著，且可在经影像后期处理后，实现多维成像，并可在软组织高对比度、空间分辨率基础上，准确分析子宫瘢痕与孕囊结构位置关系，明确瘢痕厚度、位置情况，为患者病情的诊断提供完善资料支持。在CSP磁共振影像诊断中依据影像特征可将CSP分类为外生型（子宫瘢痕处局部可见囊状信号影）、内生型（宫腔内可见变形囊状信号影，影像边缘与子宫瘢痕分解不清）及肿块型CSP（子宫瘢痕处可见团状混杂信号影，无妊娠囊结构影像）三类，为后续临床开放式或闭合式手术方案的合理选择提供影像基础[8]。王帮宣[9]等研究中指出，MRI诊断CSP临床诊断符合率高于常规超声及三维超声诊断，差异显著，P＜0.05，可进一步明确MRI诊断临床价值及诊断参考性。

3 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗

现阶段对于CSP的临床治疗尚未提出明确统一治疗指南，故针对此类患者应在临床确诊后及时采取终止妊娠措施，清除宫内妊娠囊，做到早诊断、早终止、早清除治疗原则，且在临床治疗中需结合患者CSP进展情况、子宫瘢痕厚度、年龄、基础病等因素制定个体化治疗方案，实现对患者病情的安全、有效治疗[10]。

3.1 药物治疗。药物治疗是一类适用于孕周较短、血清β-HCG及生命体征平稳、无脏器功能疾病患者的保守治疗方案，以甲氨蝶呤为主要治疗药物类型，用药方式主要采取局部用药，全身药物治疗成功率较低，故不作为一线治疗方案实施。但局部药物治疗起效相对较慢，患者仍存在一定子宫破裂、大出血风险，故在现阶段治疗中，多与手术治疗方案联合应用，提升治疗效果[11]。莫翠新[12]等人临床研究指出，治疗组患者入院后先行甲氨蝶呤局部肌注3～5后实施超声引导下清宫治疗效果优于对照组，且术后患者血清β-HCG复常时间、手术时间、术中失血量及术后失血量均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明，甲氨蝶呤在CSP临床治疗中的应用，可提升患者手术治疗安全性及治疗效果。

3.2 子宫动脉栓塞术治疗。子宫动脉栓塞术是CSP手术治疗中重要预前处理手段，且具备一定治疗价值，临床效果优于药物治疗。刘小静[13]研究中指出，依据患者术前超声诊断结果予以观察组选择性子宫动脉栓塞术预前处理后，观察组瘢痕妊娠清除术后住院时间缩短，且观察组术中孕囊最大径线大于对照组，瘢痕处残余肌层厚度小于对照组，孕囊向膀胱方向外凸占比高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。李凯音[14]研究中指出，观察组患者经双侧子宫动脉栓塞术预前处理后，患者刮宫治疗准备时间、住院时间均低于对照组，且观察组治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 手术治疗。手术治疗是CSP患者宫内妊娠物清除治疗手段，可在刮宫术或负压清宫治疗后有效清除宫内妊娠物[15]，但受CSP发病机制影响，单纯手术治疗存在较高子宫破裂、大出血风险[16]，故现阶段手术治疗多在联合影像学或内镜手段基础上实施，以提升治疗效果及安全性[17-18]。陈为[19]等研究指出，经予以患者宫腔镜手术子宫动脉栓塞治疗后，宫腔镜组患者术后疼痛、住院费用均下降，且均实现对宫内妊娠物的完全清除，应用价值显著（P＜0.05）；焦海宁[20]等研究中指出，子宫动脉栓塞术与超声引导下清宫术的联合应用，可在实现CSP有效治疗同时，减少患者术中失血量及住院时间，并可在短时间内使血清β-HCG复常，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 结论与展望

现阶段临床中对于CSP的诊断、治疗已经具备较为完善的技术体系，可在上述体系发展基础上，经综合应用合理性的不断调研、研究，为未来CSP临床诊疗的有效、安全实现提供基础。