周玲仙 金 军 余锡贺

(广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510006)

癌因性疲乏是癌症患者常见的症状之一，是与癌症或癌症治疗相关的一种主观、持久、痛苦的躯体、情感或认知方面的疲惫感，这种疲惫感与近期体力活动不成比例，并对日常生活产生影响[1]。癌因性疲乏在临床上主要表现为疲劳、虚弱无力、行动缓慢、注意力不集中、记忆力减退、失眠或嗜睡、情志抑郁等，研究报道显示60%～90%的癌症患者有癌因性疲乏的表现[2-3]。与一般的疲乏不相同，癌因性疲乏并不能通过休息来得到缓解，且其病理机制尚未明确，西医在治疗上主要以对症处理，疗效有限。

金军，广东省中西医结合医院主任中医师，广州中医药大学教授、硕士研究生导师，广东省优秀中医临床人才，佛山市优秀中医工作者，广东省中医药学会肿瘤治疗与康复委员会副主任委员。金军教授从事中医药治疗恶性肿瘤的临床工作35年有余，对肿瘤相关性疾病的治疗有独特的见解，以中医理论为指导，调节五脏阴阳、体质偏颇，在改善肿瘤患者临床症状、延长生存期、提高生活质量、控制肿瘤进展方面具有丰富的临床经验。金军教授认为，癌因性疲乏与脾阴密切相关，临床中多从脾阴虚论治，运用甘淡养阴等法治疗癌因性疲乏，并取得良好的临床疗效。现将金军教授从脾阴虚论治癌因性疲乏经验介绍如下，以期为临床治疗提供新思路。

1 脾阴学说的内涵

《素问·宝命全形论》有言：“人生有形，不离阴阳。”根据中医学阴阳理论可知，万物皆有阴阳之别，脾亦有阴阳之分。《灵枢·本神》言：“脾藏营。”《灵枢·营卫生会》又言：“营出中焦。”营者，阴也，这里可看出脾阴的存在。《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”说明营阴具有营养四肢百骸以及充盈血脉之功。朱丹溪首次提出“脾阴”之词，《局方发挥》有言：“脾土之阴受伤，转输之官失职。”提出了脾阴虚损可致脾传输津液之功失用的观点。至明清时期，脾阴学说才真正确立[4]。明·缪希雍《神农本草经疏》言：“脾主消，脾阴亏则不能消。”“损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温，此至论也。不如是则不足以复其脾阴。”说明了脾阴亏虚可影响脾消化吸收的作用，以及补益脾阴对恢复脾功能的重要性。明·万密斋《养生四要》言：“散水谷之气而以成营卫者,脾胃之阴也。”认为脾阴也具有腐熟运化水谷的功能。清·唐容川《血证论》对脾阴学说进行进一步阐述，提出脾阴的生理功能有主运化、统血、濡养作用，言：“东垣后,重脾胃者,但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜底无水亦不熟也。”[5]由此可知，脾阴是脾转化的精微物质中藏于脾脏自用的一部分，是藏于脾中的营阴、血液及津液，具有濡养五脏六腑、肌肉筋骨的功能，是脾正常发挥功能所依赖的基本物质，脾阴不足可影响脾的运化之功。脾为后天之本，脾主运化水谷并将水谷精微输送至全身，营养周身，具有转化传输之功。脾以阳为用，以阴为本，脾阳功能的发挥需要脾阴为其提供物质基础与能量，脾阴的生成与补充又赖于脾阳所化生的水谷精微物质。因此，金军教授指出，临证中不仅要注重脾阳的虚损，亦要关注到脾阴的不足，认识到滋补脾阴在恢复脾胃功能中的重要性，以及在治疗疾病中的重要地位。

2 癌因性疲乏脾阴虚的病因病机

2.1 病因 根据癌因性疲乏的临床表现，可将其归属于中医学虚劳范畴。大部分癌症患者皆有癌因性疲乏的表现，特别是中晚期患者的症状表现更加明显，一般中医学者多从脾肾亏虚、肝气郁滞论治[6]。《素问·平人气象论》言：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”是说脾阴所主水谷能化生营血、津液、脂膏，养脾阴可充阴精,使阴精充分发挥灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨、补益脑髓的作用。明·胡慎柔 《慎柔五书》言：“损病六脉俱数,声哑,口中生疮,昼夜发热无间。经云：数则脾气虚,此真阴虚也。”提出了虚劳乃由脾阴虚所致的观点[7]。明·缪希雍《神农本草经疏》言：“若脾虚，渐成腹胀，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴。”亦认为当从脾阴论治虚损之症。金军教授认为，脾阴虚既是癌因性疲乏的致病因素又是病理产物，在其发生发展中具有重要作用，并将其病因归纳为以下四方面。

2.1.1 久病耗伤脾阴 癌瘤在中医学中被认为是痰热瘀毒积聚所成，痰热瘀毒积于体内，日久耗伤阴血，脾阴亦伤。清·吴澄《不居集》指出：“虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生矣。”病久营血渐亏，脾气渐衰，气血同源，耗伤气血津液。脾为气血生化之源，脾气受损，运化失常，水谷精微物质生成减少，脾阴无以生成和补充，使得脾阴进一步耗损。脾阴亏虚，机体失养，故表现出疲惫等一系列虚损的症状。

2.1.2 癌症的综合治疗耗伤脾阴 癌症的手术、放疗、化疗等现代治疗不止耗伤人体正气，放疗和化疗药物又被中医学认为是火热之品，长期应用可耗损机体的阴津，脾阴耗伤，气血亏损，五脏六腑失养，致机体功能失调，故表现出一派机体衰弱的征象。

2.1.3 忧思耗伤脾阴 常人往往谈癌色变，癌症患者所承受的心理压力更大，因对治疗效果和病情进展的担心忧虑，易致情志抑郁，思虑伤脾。脾在志为思，《素问·举痛论》有言：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”故忧思日久则伤脾。清·王旭高《王旭高医案》中曾提到“思虑伤脾之营。”清·张璐《张氏医通》亦言：“此本平时思虑伤脾。脾阴受困。”由此可知，思虑过度亦会耗伤脾阴。情志不遂，思虑伤脾，脾运化失司，又可致脾阴生化不足。

2.1.4 过用温燥之剂耗伤脾阴 明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》言：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”临床癌因性疲乏多认为是脾肾阳虚所致，治以温补燥热之剂，若治病不分阴阳，只云脾阳虚，过度服用辛温燥热之剂则会更加耗伤脾阴。

综上可知，癌因性疲乏与脾阴虚密切相关，脾阴虚则营阴损、营气伤，脾健运失责，脾为后天之本，气血生化之源，脾阴亏虚则机体濡养不足，故见疲惫、虚弱无力、纳差等表现。

2.2 病机 金军教授将脾阴虚癌因性疲乏患者临床表现概括为神疲乏力，动作缓慢，食后腹胀，不思饮食，大便干结或溏，形体消瘦，面色少华，口干不欲饮，手足心热，失眠梦多或嗜睡，情志抑郁或低落，舌红，少苔，脉细数，并将病机概括为以下两方面。

2.2.1 脾阴亏虚，升清无力 脾以升为健，脾阴亏虚，健运失施，升举清气之力不足，则出现纳呆、食后腹胀、胃脘痞满、嗜睡、大便干结或便溏等症状。《素问·玉机真脏论》言：“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也。”脾脏通过营气挟带并转输水谷精微以灌溉四旁，此即脾阴的生理功能。故脾阴虚则转输营气和水谷精微的功能失常，气虚则升清无力，正如元·朱丹溪《丹溪心法》中记载：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。”脾运化无权，则运化以及输布水谷精微之功受损，四肢百骸失于濡养，则出现神疲乏力、形体消瘦、面色无华、情志抑郁等症状。《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也。”人体一身之气由阴精转化而成，阴精是气生成的基本物质，这与脾阴是脾运化功能实施的物质基础一致。若脾阴亏虚，即使脾阳旺盛，无脾阴的推动蒸化脾阳亦不可发挥运化之功，运化无权，升清无力，以致清阳不升，倦怠乏力。

2.2.2 气阴亏虚，累及他脏 癌因性疲乏患者病情恶化发展，脾阴渐亏甚至消耗殆尽，阴损及阳，脾阳无化生则出现脾阳亏虚的虚寒之象。脾阴、脾阳皆损，气阴亏虚，水谷精微无以运化，全身失于濡养更甚，则疲乏等症表现更重，若不及时治疗，则可能出现亡阴亡阳的危重症候。《素问·厥论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。” 脾属土，土为万物之本，故运行水谷、化津液，以灌溉于肝、心、肺、肾四脏。脾阴长期亏虚则会影响其余四脏的功能，引起心神失养、肝失疏泄、肺失宣泄、肾失固摄等相关脏腑的症状。清·张锡纯在《医学衷中参西录》中引用陈修园精辟论述：“脾为太阴，乃三阴之长，故脾阴虚者，当以滋脾中焦阴为主，脾阴足自能灌溉诸脏腑也。”故临床应注重顾护脾阴，对防止病情进一步发展以及转变具有重要的作用。

3 从脾阴虚辨治癌因性疲乏

3.1 甘淡养阴，平补脾阴 《素问·刺法论》曰：“欲令脾实，气无滞饱……宜甘宜淡。”清·张锡纯在《医学衷中参西录》中亦云：“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也。”“凡味之淡者皆能入脾胃。”明确表明了甘淡之味入脾经，甘淡之剂能补脾阴。癌因性疲乏患者多脾胃已伤，故以甘淡平补为主。所谓淡味，即为甘之薄味，淡性升浮，能引脾之津液上归于肺，肺为水之上源，能通调水道，布散津液，滋养机体。张仲景提出酸甘化阴法，其代表药物为白芍、甘草，代表方剂小建中汤和芍药甘草汤就是用此二味药补脾阴。白芍味酸，性平，微寒，金·成无己在《注解伤寒论》中言：“芍药之酸收,敛津液而益荣。”胡慎柔亦以白芍补益脾阴[7]。白芍善敛营阴而益津液，为补脾阴之要药。山药亦为甘淡扶脾的代表药物，张锡纯云“山药之性，能滋阴又能利湿”(《医学衷中参西录》)，山药甘能补，又以生用效果最佳。国医大师徐景藩认为，脾之虚，每以气虚为主，气虚不复，可致阴虚，或由气虚而致阳虚，阳虚及阴，而致阴虚，脾阴虚衰之时，必兼有脾气之虚，故滋补脾阴时需兼顾补益脾气，脾气健运则利于脾阴的恢复，气阴并补，补益气阴不宜过于温燥，补益脾阴不宜过于滋腻，平补为主[8]。金军教授结合前人理论，临床治疗癌因性疲乏常以甘淡养阴，平补脾阴，常用太子参、山药、薏苡仁、白扁豆、甘草、莲子等甘淡补脾阴之药，以及四君子汤、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等平补之剂，并善用胡慎柔所创的养真汤(由四君子汤加黄芪、山药、白芍、莲子、麦冬、五味子组成)，亦是甘淡补脾阴的要方。

3.2 辅以甘温，阴阳并补 《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”明·张景岳在《景岳全书》中亦提到：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。”太阴体阴而用阳，阴阳互根互用，脾阴受损则会累及脾阳。脾阴的亏虚，除了脾阴自身不足的原因外，也可能由于脾阳不足而导致脾阴化生无源，造成阴阳两虚的情况，同时脾阴的输布也需要脾阳的推动，故滋补脾阴的同时应辅以甘温以补脾阳，阳升助阴长，阴阳平和，脾土始运。另外，若滋补脾阴时单用滋补之品，则会有碍脾的运化，故滋阴的同时加用温补脾阳之品，使滋而不腻，温而不燥，使脾阴脾阳均恢复正常。故金军教授在临床中治疗癌因性疲乏时多加用黄芪、人参、党参、白术等温补脾阳之品。黄芪、人参、党参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力。滋补脾阴配以温补脾阳，阴阳并补，助阳化生。

3.3 随证加减，兼顾他脏 金军教授认为，脾为后天之本，与他脏联系密切，癌因性疲乏患者脾阴长期亏虚，则会累及其余四脏的功能，故癌因性疲乏日久的患者多兼有心、肝、肺、肾相关脏腑的症状，在临床中应在滋补脾阴的基础上随证加减，以兼顾他脏[9]。如脾阴虚累及心阴虚，心血不足，心神不宁，则会出现失眠多梦、心悸怔忡、烦躁不安、记忆力减退、精神难以集中等症状，故临床中常加用莲子、百合、首乌藤、合欢花等以滋养心阴，养心安神，清心除烦。脾阴虚，则气血不畅，气机受阻，累及肝脏，肝失于疏泄，肝气郁滞，则会出现情志抑郁、善太息，或烦躁易怒、焦虑多疑、胸胁胀满，女性乳房胀痛、月经不调等症状，故临床中常加用柴胡、青皮、香附、郁金、玫瑰花等以疏肝理气，条畅气机。脾为后天之本，肾为先天之本，后天与先天相互资助，相互促进，相互影响，互为因果，肾所藏精气有赖于水谷精微的不断化生和补充，脾阴亏虚，脾运化水谷精微失职，久则肾精不足，脾肾阴虚，则会出现腰膝痠软、五心烦热、头晕耳鸣、盗汗等症状，故临床中常加用熟地黄、女贞子、墨旱莲、山茱萸、淫羊藿等滋阴补肾，益精填髓。脾属土，肺属金，脾与肺为母子关系，脾阴亏虚，津液不足，无法上滋肺阴，母病及子，肺阴不足，阴虚燥热，则出现干咳、少痰、口干、消瘦等症状，故临床中常加用麦冬、天冬、石斛、沙参等滋阴润肺之品。总之，金军教授在临床治疗中，以补脾阴为基本法则，随证加减，兼顾他脏，往往能达到更佳理想的疗效。

3.4 攻补兼施，扶正抗癌 金军教授指出，癌因性疲乏的发生与癌症或癌症的治疗相关，与一般疲乏不完全相同，在临床治疗中应兼顾癌症本身，在补益扶正的基础上，还应适当加用抗癌祛邪之品，所谓“邪去正自安也”。肿瘤是痰热瘀毒积聚所成，癌毒之邪长期积于体内，日久耗伤阴血，脏腑失养，功能失调，因病致虚，故肿瘤患者的病机多为虚实夹杂，既有痰热瘀毒之实，又有气血耗伤之虚，性质复杂[10]。因此，在治疗肿瘤相关疾病时应攻补兼施，益气扶正的同时兼顾抗癌祛邪。针对肿瘤痰热瘀毒之邪实，金军教授在临床中常用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、败酱草、石上柏等清热解毒之品，以及夏枯草、半夏、山慈菇、蜂房等化痰散结之药，若见明显的血瘀征象则加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药物加强活血化瘀祛邪之功。现代药理学研究表明，白花蛇舌草、夏枯草、全蝎、蜈蚣等中药可通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、调节机体免疫功能发挥抗肿瘤的作用[11-13]，临床中适当加用具有抗癌功效的药物可达“邪去正安”的效果。

4 病案举隅

杜某，女，50岁。2020-07-02初诊。主诉：右乳腺癌改良根治术后伴疲乏不适7个月余。患者于2019年12月因“发现右乳包块1个月余”在某医院住院治疗，后经相关影像学检查并结合组织穿刺活检，提示右乳浸润性导管癌，遂行右乳腺癌改良根治术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅱ级，肿物大小约2.5 cm×1.5 cm，无淋巴结转移，无脉管及周围神经侵犯,切缘及基底未见癌侵犯。免疫组化：雌激素受体(ER)(-),孕激素受体(PR)(-),人类表皮生长因子-2受体(Her-2)(+),细胞增殖指数Ki-67(60%+)。术后采用表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛(EC-T)方案辅助化疗8个周期，化疗期间总有疲乏不适感，为求中医治疗遂来就诊。主诉：形体消瘦，神疲乏力，时有潮热，心慌，口干不欲饮，无发热恶寒，无胸闷胸痛，纳呆，夜寐欠安，多梦，二便调，舌红少苔，脉沉细。西医诊断：右乳腺癌改良根治术后；癌因性疲乏。中医诊断：乳岩术后虚劳(脾阴亏虚，津气亏损证)。治则：滋补脾阴，益气生津。处方：四君子汤加减。药物组成：太子参30 g，黄芪30 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草6 g，白芍15 g，山药30 g，当归15 g，首乌藤15 g，合欢皮30 g，麦冬20 g，五味子10 g，夏枯草10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。嘱避风寒，慎起居，调情志，清淡饮食，适当运动。2020-07-10二诊，诉乏力较前改善，仍时有潮热、心慌，胃纳好转，睡眠改善，仍有多梦，二便调，舌稍红，少苔，脉沉细。患者症状改善，初诊方太子参改为党参30 g，加墨旱莲15 g、女贞子15 g。共7剂，煎服法同前。2020-07-18三诊，诉神疲乏力明显改善，潮热、心慌症状较前明显减少，无明显口干，纳寐好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者症状进一步改善，继续守方巩固治疗。后患者一直门诊复诊服用中药1年，精神状态良好，胃纳睡眠可。

按：本例患者为中年女性乳腺癌患者，先前已行手术治疗，并行多次化疗治疗，病情缠绵，导致情志抑郁，焦虑多疑，思虑伤脾，脾阴耗伤，加之手术和化疗之法耗损人体的阴津，脾阴更伤。脾阴亏虚，津液不足，机体脏腑无以濡养，故见形体消瘦、神疲乏力、纳呆；脾阴虚累及心阴，心血不足，故见潮热、心慌、夜寐欠安。再结合舌脉表现，故诊断为乳岩术后虚劳，辨证为脾阴亏虚，津气亏损证。治以滋补脾阴，益气生津为法，以四君子汤加减治疗。方中太子参、山药健脾益阴，气阴并补；麦冬、五味子养阴生津，顾护津液；白芍、甘草酸甘化阴，调和肝脾；茯苓、白术健脾益气，阴阳并补；黄芪、当归健脾益气，滋阴养血；夏枯草清热解毒，散结消肿，兼顾祛邪抗癌；合欢皮、首乌藤疏肝养血，宁心安神。二诊时诸症得缓，改太子参为党参以增强补气扶正之功；加墨旱莲、女贞子以滋补肝肾，固卫先天。诸药配伍，共奏滋阴补脾、养血生津、益气扶正之效。药证相符，直达病所，疾病乃愈。

5 结语

癌因性疲乏是影响癌症患者生活质量的重要原因，也是临床治疗中一大难题，如不能进行及时有效干预，不仅会对患者整体治疗方案造成影响，也会对患者的生命造成威胁[14-15]。金军教授结合前人理论和个人经验，认为脾为后天之本，脾阴不足则脾运化功能失常，气血生成不足，无以濡养四肢百骸，故出现神疲乏力等一系列机体失于濡养的临床症状，脾阴不足在癌因性疲乏的发生发展中起到关键作用。在癌因性疲乏的临床治疗中注重以甘淡养阴，平补脾阴为法，兼调四脏气血，标本兼治，使得脾阴得以恢复，脾运化之功得以正常发挥，气血生化有源，机体得以濡养，论证了从脾阴角度论治癌因性疲乏的疗效，也为临床治疗癌因性疲乏提供了新的切入点。