刘力艳

(陕西中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种由多种病因引起的异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，反复发作的腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便是UC的主要临床症状[1]。UC的发病机制目前尚未完全明确，可能与肠道菌群失调、肠道黏膜功能障碍、免疫缺陷密切相关[2-3]。UC具有病程长、易反复发作、治疗效果不佳、康复难度较大等特点[4-5]。近年来，亚洲UC发病率明显升高[6]，现代医学对于UC的治疗药物主要包括水杨酸制剂、免疫抑制剂和糖皮质激素，其中水杨酸类药物为治疗轻中度UC的首选药物，也是维持缓解最有效的药物之一，但临床疗效并不理想，病情易反复发作且难以治愈，给患者身体及心理造成巨大影响[7]。相关研究显示，UC的临床常见证型主要包括肝郁脾虚证、血瘀肠络证、大肠湿热证、脾肾阳虚证、脾气亏虚证、阴血亏虚证[8]。中医对UC的治疗主要有中药治疗、灌肠治疗、穴位贴敷、针灸治疗及情志调摄、食疗等[9]，治疗本病具有一定优势，可以减少复发率。

杜晓泉，陕西中医药大学附属医院主任医师，国家中医药管理局重点学科脾胃病专业学科带头人，师从国家级名老中医沈舒文，第三届陕西省名中医，从事脾胃病的临床、教学及科研工作30余年，对于UC的中医药治疗有独到见解。杜晓泉认为，UC病位在肠，与脾、肾、肝关系密切，但其根本在脾，脾虚湿阻，瘀血内停为其主要病机，采用健脾化湿，调气行血法，善用温药通达阳气以化湿，疏肝通络以化瘀，同时消除积滞，固护胃气，临床疗效显著。现将杜晓泉治疗UC经验总结如下。

1 病因病机

中医学中没有UC的病名，但早在《内经》中就有关于“肠澼”的记载。UC病位在肠，与脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关，主要为脾虚致病。杜晓泉认为，UC的病机为脾虚湿阻，瘀血内停。明·张介宾《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃……”脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，喜燥恶湿，脾气亏虚时水液在体内的输布排泄障碍，导致湿浊之邪聚集体内，阻碍气血津液运行，所谓“湿因气而不化，气又因湿而不行”[10]，日久瘀血内生。《灵枢·百病始生》曰：“清湿袭虚，则病起于下。”湿邪、瘀血积于肠道，肠道传导失司，引发UC。表现为腹痛，腹泻，大便中大量白色黏液，或有少量血液，里急后重，便后黏滞不爽，饮食减少，脘腹痞闷，肢体困乏，面色萎黄，舌淡，苔白或腻，脉缓弱。然UC具有伤血耗气的特性[11]，病情反复者表现更为突出。久病脾气虚衰更甚，湿邪、瘀血内停，加重病情，形成恶性循环。治疗上不仅要缓解症状，还要从根本上调节脾脏的功能，降低UC的复发率。

2 治则治法

根据UC湿邪黏滞、胶着难解、瘀血内停、气机不畅的病机，杜晓泉提出从“脾”论治UC，治疗时以健脾化湿、调气行血法贯穿始终，善用温药温补阳气以化湿，疏肝通络以化瘀，同时消除积滞，固护胃气。采用自拟参术调肠汤治疗，改善机体内环境，恢复肠功能，临床应用，疗效显著。

2.1 健脾化湿，调气行血 杜晓泉认为，UC的发生主要与脾相关，皆因脾虚失运，湿浊内生，瘀血内停，肠道功能失司而发病，治疗以健脾化湿，调气行血为基本法则。所谓“调气”，针对病机而言，即指温补脾气，脾气健运，中焦运化得力，气血通调，里急后重自愈。“脾主裹血”(《难经·四十二难》)，脾气充足，固摄有力，使血行脉中而不外溢，便血自愈。“行血”即指活血化瘀，消除肠道瘀血，并乘肠道通利下降之性推陈出新，导引肠道瘀血、湿邪下降，给邪以出路。脾以藏为用，以行为主，故杜晓泉提出“健脾化湿，调气行血”之法，顺应脾脏特性，遣方用药，贯穿始终，以达脾气健运，气血调和。

2.2 温补阳气以化湿 脾主运化，有升清降浊之功，参与全身水液代谢。脾气亏虚，运化失司，水液停聚，化为湿邪。湿邪聚于肠腑，发为泄泻，急性期多以湿盛为主，慢性期多以脾虚为主。治疗时多选用补气药，补气药多性温，温能化气，气能行湿。所谓“急则治标，缓则治本”，“本”为脾气不足，日久脾阳虚衰，中阳不足，疾病迁延不愈。明·张介宾《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”脾与肾密切相关。脾化生的气血皆藏于肾，两者相互资生，相互影响。患者肾气不足可导致脾失健运，湿邪、瘀血郁结肠腑，发为本病；脾阳虚弱，肾气匮乏更甚，人体温煦功能减退，气血停滞，湿、瘀胶着，疾病难愈，形成恶性循环。正如清·汪昂在《医方集解》中所说：“盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”清·叶天士《临证指南医案》“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。缓解期UC治以温补脾阳为主，若脾虚及肾，可兼顾温补肾气，然应辨证用药，慎用温补药，防止热迫血行。

2.3 调肝通络以化瘀 清·叶天士《临证指南医案》中阐述了“久病入络”思想，提出“经主气，络主血”，即初病在经是气分病，邪气在表；久病入络是血分病，邪气在里[12]。UC后期，久病入络，脾失健运，摄血无力，瘀血内停，气机郁滞，病情反复发作。清·吴鞠通指出：“肝主血，络亦主血，……肝郁久则血瘀，瘀者必通络。”肝促使全身气机通而不滞，散而不郁。肝为木，调畅气机，促进消化，脾为土，化生气血，升清降浊，肝脾之间保持土荣木、木克土的动态平衡，二者相互依存又互相制约[13]，共同调节人体气血的运行。肝调畅全身气机，肝气条达，气血调和，肝疏泄不及，气机停滞，瘀血内停。UC患者常脾气不足，又因瘀血内停，肝气不疏，土虚木乘，肝脾不和。肝气犯脾，脾运化功能失司，一方面气血亏虚，生化乏源，另一方面，津血停滞，气滞血瘀，疾病迁延难愈。气既能推动血液运行，又能调节津液代谢。湿阻而气滞，气滞而血瘀，血瘀而湿阻更甚。杜晓泉遵从“久病入络”理论，治疗UC多从肝脏入手，疏肝通络以化瘀止痛。治疗时注重疏发肝气，调畅气机，促进血液的运行，肝气调畅可促进中焦的运化，同时也能除湿化瘀。肝气条达，脾气健运，疾病则愈。

2.4 清除积滞，固护胃气 明·张介宾《景岳全书·杂证谟·脾胃》中曰：“凡欲察病者，必须先察胃气。凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸无可虑。”张仲景善以胃气的有无来判断疾病的发展趋势。UC患者常因饮食不节，食滞肠胃，使中焦脾胃受损，运化功能失调，蓄积不化，肠道传导失司，加重腹痛、腹胀、完谷不化、便血等症状。杜晓泉临证常配合健脾消食之药。UC病程较长，病情易反复，脾与胃互为表里，为气血生化之源，清除积滞，固护胃气，助脾运化，气血充盛，邪气自除，可降低UC的复发率。

3 遣方用药，随证加减

杜晓泉指出，对于脾虚湿阻，瘀血内停证UC的治疗，健脾化湿，调气行血贯穿始终，兼以通达阳气、疏肝通络、固护胃气，从而达到中焦健运，气血调和。杜晓泉总结先贤理论并结合临床用药，自拟参术调肠汤治疗UC，药物组成：党参15 g，炒白术15 g，炒薏苡仁15 g，炒白扁豆15 g，茯苓15 g，炒山药15 g，莲子肉15 g，柴胡15 g，香橼6 g，炒鸡内金15 g，血竭10 g，桔梗10 g，甘草10 g。该方主要由“参苓白术散”“理中丸”和“痛泻药方”加减化裁而得。参苓白术散、理中丸均出自《太平惠民和剂局方》，参苓白术散为治疗脾虚湿盛型泄泻的代表方剂，理中丸具有温中健脾之效；痛泻药方出自《丹溪心法》，为调和肝脾的代表方剂，临床多用于治疗肝脾不和，湿邪内阻所致的泄泻。方中党参性平，健脾益气以止泻，养血生精以补虚，炒白术健脾祛湿以止泻，二者共为君药，共奏健脾祛湿止泻之功；炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓补气健脾祛湿，为臣药；炒山药、莲子肉温补脾肾，通达阳气以祛邪，柴胡、香橼理气通络导滞，炒鸡内金固护胃气，桔梗宣肺利水祛湿，血竭化瘀止血，收敛生肌，均为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。全方性偏温，具有温补中焦、化湿止泻、行气止痛、活血生肌之效。加减：湿热内蕴明显，加败酱草15 g、黄连3 g、葛根15 g清除湿热；腹部怕冷及腰膝酸冷较甚，加附子3 g、干姜6 g以温肾助阳；肝郁气滞明显，加香附6 g、炒白芍10 g增强疏肝理气之功；久泻不止、肛门下坠、里急后重明显，加黄芪30 g、人参15 g、升麻10 g益气升陷。

现代药理研究表明，参苓白术散可明显促进肠道有益菌的生长及定植，抑制致病菌增殖，抑制促炎因子白细胞介素17(IL-17)的分泌，从而促进肠黏膜愈合[14-15]；参苓白术散通过下调肠黏膜炎症小体(NLRP3)、核转录因子κB(NF-κB)mRNA表达，上调肠黏膜黏蛋白2(MUC2、三叶因子3(TFF3) mRNA基因蛋白表达，以减少脾虚湿困型UC模型大鼠结肠黏膜充血、水肿及溃疡的形成[16]；白术可增强T淋巴细胞和自然杀伤(NK)细胞活性，同时具有双向调节肠道功能的作用[17]；白扁豆对痢疾杆菌具有显著的抗菌作用[18]；桔梗能增强机体免疫功能，具有抗炎抑菌的功效[19]；痛泻药方可通过5-羟色胺(5-HT)信号系统抑制UC患者腹泻、腹痛等症状[20]；痛泻药方还可通过Jak-STAT通路抑制细胞凋亡及炎性反应[21]；痛泻药方具有调节T细胞亚群、降低炎症介质、调控炎症信号通路、修复肠黏膜屏障、抗氧化、下调环氧化酶-2(COX-2))的表达及降低一氧化氮(NO)水平的作用[22]；干姜的化学成分之一6-姜烯酚能够有效修复结肠黏膜[23]。

4 典型病例

王某，女，45岁。2019-11-07初诊。主诉：反复黏液脓血便7 d，加重2 d。患者2017年因“UC”于西安某医院住院治疗，疗效尚可，出院后持续服用美沙拉嗪，症状稍有缓解后自主停药，后症状反复发作。2018-11-10于陕西中医药大学附属医院行电子结肠镜示：UC(重度)。7 d前无明显诱因出现黏液血便，量少，色黯，每日7～8次，自觉左下腹疼痛不适，肛门坠胀，纳差，发热，体温38.6 ℃，口干口苦，寐差，小便可。2 d前因家庭琐事生气，次日大便10余次，大便中黏液及脓血稍有增多，腹泻时伴腹痛加重，肛门坠胀较前明显，饮食较差，四肢乏力，平素怕冷，恶风，腹部尤甚，精神较差，晨起尤甚，自述进食稍多后大便中夹杂的黏液增多，睡眠差，舌质淡，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉弦细。西医诊断：UC(慢性复发性、广泛结肠、活动期重度)。中医诊断：痢疾(脾虚湿阻，瘀血内停)。予参术调肠汤加减。处方：干姜6 g，葛根15 g，桔梗10 g，炒白术15 g，炒薏苡仁15 g，炒山药15 g，炒白扁豆15 g，莲子肉15 g，茯苓15 g，血竭10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，早、晚饭前30 min温服。共7剂。2019-11-15二诊，患者服药后腹痛、怕冷明显减轻，大便每日7～8次，黏液及脓血稍减轻，腹痛及肛门下坠感仍明显，纳差，乏力，时有发热，体温波动于37.3 ℃左右，口干口苦，偶有胁肋胀痛，舌质淡，苔白微腻，脉弦细。初诊方去干姜，加醋柴胡15 g、防风10 g、陈皮12 g、炒白芍10 g、炒鸡内金15 g、炒麦芽15 g、香橼6 g。共7剂。2019-11-23三诊，大便每日5～6次，大便中夹杂少量白色黏液及脓血，腹痛明显减轻，偶有肛门坠胀感，胁肋胀痛减轻，仍纳差，乏力，寐差，舌质淡，苔白微腻，脉弱。于二诊方去香橼、莲子肉、葛根，加党参30 g、砂仁5 g、苍术10 g、酸枣仁20 g。共7剂。2019-12-02四诊，诸症皆明显好转，大便每日1～2次，无脓血，偶有腹痛，乏力减轻，余症消失，舌质红，苔薄，脉细。于三诊方去血竭、砂仁、苍术、醋柴胡、防风，将党参减为15 g。共7剂。并嘱患者禁食辛辣刺激之品，避免劳累，保持心情舒畅。后遵上方加减治疗2个月余，诸症皆除。随访1年，未曾复发。

按：本例患者素体脾胃虚弱，湿邪内伏于大肠，病久伤及脾阳，脾虚湿阻，瘀血内停，又因生活琐事争吵，肝气郁结，气滞湿阻，瘀血内停更甚，损伤肠道脉络，故症见腹痛、腹泻、黏液脓血便、肛门坠胀、腹部怕冷、胁肋胀痛、口干口苦、舌质淡、苔白腻、脉细弱，辨病为痢疾，辨证为脾虚湿阻，瘀血内停，予参术调肠汤加减。方中干姜温补中焦，健运脾阳；炒白术、炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓健脾祛湿；炒山药、莲子肉补脾涩肠，宁心安神；桔梗宣肺通肠；血竭活血止血，收敛生肌；葛根凉血止痢，化肠道郁热。全方调气行血，兼健脾祛湿。二诊，脾阳虚象已缓，考虑前方过于辛温，恐热迫血行，遂去干姜，患者情志不舒，胁肋胀痛，口干口苦，故加醋柴胡、防风、陈皮，与白术合用，补脾柔肝，祛湿止泻；加香橼增强疏肝理气通络之功；炒白芍柔肝止痛；炒鸡内金、炒麦芽消食导滞，固护胃气，恢复正气，祛邪外出。三诊，患者黏液及脓血便明显减少，腹痛减轻，但仍觉纳差，乏力，寐差。患者病程较长，本虚标实，病位在大肠，健脾化湿，调气行血应贯穿治疗全过程，但始终把握祛邪与扶正的关系，注重益气养血，固护胃气。患者郁热已除，去香橼、莲子肉、葛根，加党参、砂仁、苍术健脾祛湿，调气行血；加酸枣仁宁心安神以助眠。四诊，诸症好转，气畅血行，脾胃功能得以恢复，气血得以濡养，故以健脾益胃、化湿止泻为大法，巩固治疗2个月余，诸症悉除。随访未再复发。

小结杜晓泉认为，UC的病机复杂，主要与脾有关，主张从“脾”论治UC，针对脾虚湿阻、瘀血内停型UC提出以“健脾化湿，调气行血”法为纲，兼温补阳气以化湿、疏肝通络以化瘀，同时消除积滞，固护胃气。另外，杜晓泉采取辨病与辨证相结合，重视舌诊与脉诊，四诊合参，精确辨证，治疗不拘泥于一法，用药灵活，疗效显著。

(指导老师：杜晓泉)