惠波波 韩祖成

(陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 710042)

失眠是一种最常见的睡眠障碍，是以入睡或睡眠维持困难所导致的睡眠质量或时间达不到正常生理需求，从而影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为免疫力下降、记忆力减退、情绪焦虑、慢性疲劳、乏力等，长期失眠还可诱发多种疾病，甚至增加死亡风险[1-2]。随着现代生活、工作压力的加剧，失眠的发病率也逐年增高，已经成为影响人们生活质量的主要原因之一。现代医学对于失眠的治疗主要包括行为疗法和药物治疗，行为疗法要求高，周期长，受个人因素影响多，疗效不稳定，而药物治疗又有药物依赖性和耐受性的问题，不良反应多，停药后易复发[3-4]。

韩祖成，陕西省中医医院主任中医师，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，国家中医药管理局“十一五”重点专科脑病科负责人，国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科建设单位中医老年病学学科带头人。韩祖成教授从事中医临床工作35年余，临床经验丰富，尤其对中医脑病的治疗具有独到见解。现将韩祖成教授从脾胃论治失眠的经验介绍如下。

1 传统中医论治失眠

失眠属中医学不得卧、目不瞑、不寐等范畴。中医学认为，心主血脉，主神志，失眠的发生与心、血密切相关，历代医家对失眠病因病机的认识也多从心、血论述，也代表了失眠的主流治法[5]。汉·张仲景《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”此为阴虚火旺型不寐和心血虚型不寐。宋·许叔微在《普济本事方》中提出了肝经血虚、魂不守舍而致不寐。明·张景岳在《景岳全书》中指出不寐主要为邪气内扰和营气不足所致，病机不外乎有邪与无邪，有邪者多实证，无邪者皆为虚证。明·李中梓在《医宗必读》中将不寐分为气虚、阴虚、痰滞、水停和胃不和。明·戴元礼在《证治要诀》中提出不寐可由阳虚所致。明·秦景明在《症因脉治》中总结出心血虚和心气虚皆可致不寐。

2 从脾胃论治失眠

有关脾胃与失眠的关系，《素问·逆调论》有记载：“胃不和，则卧不安。”后世医家引申为凡脾胃不和、痰湿食滞内扰以致夜寐不安皆属于此。基于此理论，部分医家也开始从脾胃着手论治失眠。宋·许叔微《普济本事方》言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”清·程国彭《医学心悟·不得卧》言：“有湿痰壅遏，神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”“有心血空虚、卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。”即湿痰壅遏，扰乱心神用二陈汤；心血空虚，思虑伤脾，心神失养以归脾汤治疗。清·唐容川《血证论》又言：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”韩祖成教授认为，肝气郁结，肝郁易克脾土，脾气受损，心神失养则易出现肝郁脾虚型不寐，此型不寐在临床中较为常见[6]。

韩祖成教授在“胃不和，则卧不安”理论基础上，结合前人经验，认为失眠病机总属阴盛阳衰，阴阳失交，气机升降失调，并将失眠按发病时间分为早、中、晚期，病理性质分为实证、虚实夹杂证、虚证，临床证型分为痰湿蕴脾型、肝郁脾虚型、心脾两虚型，并分别给予二陈汤、逍遥散、归脾汤加减治疗[7]。

2.1 失眠早期以实证为主，痰湿蕴脾型 韩祖成教授认为，失眠患者早期以实证为主，以痰湿蕴脾型最为常见，脾虚湿食痰阻，痰湿困阻，郁而化火，扰乱心神而不寐[8]。

临床表现：心烦不寐，噩梦纷纭，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦痰多，头晕目眩，色黄或白，肢体倦怠，食纳欠佳，大便溏，小便正常或频，苔白腻或黄厚腻，脉滑数。

治则：化痰祛湿，和中健脾，宁心安神。

处方：二陈汤加减。

常用药物：陈皮、姜半夏、生姜、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、首乌藤、炙甘草等。陈皮燥湿化痰，和中健脾；姜半夏温化中焦，燥湿化痰；生姜降逆化痰，和中止呕；茯苓健脾渗湿化痰，宁心安神；远志祛痰开窍，宁心安神；酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神；炙甘草调和诸药。若伴噩梦、多梦者加青礞石以平肝镇惊，坠痰下气；痰多者加浙贝母、桔梗以清热化痰；头目眩晕者加天麻以平肝潜阳止眩；头痛者加菊花、桑叶、蔓荆子以疏散风热，清利头目止痛潜阳。

2.2 失眠中期以虚实夹杂为主，肝郁脾虚型 韩祖成教授认为，失眠病情缠绵难愈，受生活、工作压力多重因素的影响，失眠中期患者多有肝气郁结表现，肝失疏泄，木不疏土，脾失健运，气机失调，心神受阻，进一步导致寐寝难安[9]。

临床表现：心烦不寐，浅眠易醒，神疲食少，情绪低落抑郁，坐卧不宁，伴胸胁胀满，两胁作痛，头痛目眩，女性乳房胀痛，胸闷脘痞，口燥、口苦，咽干，泛恶嗳气，大便溏，小便正常或频，苔白腻，脉弦细。

治则：疏肝理气，养血健脾，解郁安神。

处方：逍遥散加减。

常用药物：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。柴胡疏肝解郁清热；当归养血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源；薄荷疏肝清热行气；生姜温胃和中；炙甘草益气补中，缓肝之急。若肝不守魂则加酸枣仁、柏子仁以养血安神；肝气郁滞甚者加合欢皮、醋郁金以增强疏肝理气，悦心安神；脘痞不饥伴痰湿壅滞者加石菖蒲、苍术化痰祛湿，和胃安神；虚烦不得眠伴口干者加紫苏叶、蜜百合以养阴清心安神；情绪低落抑郁或阳虚怕冷者加巴戟天以振奋阳气，改善抑郁情绪；乏力倦怠、胃脘疼痛者加龙眼肉、甘松以补心脾，益气血，理气醒脾，开郁止痛[10]。

2.3 失眠晚期以虚证为主，心脾两虚型 韩祖成教授认为，失眠后期，久病缠身或劳逸失常，以致脾失健运，气血乏源，又因思虑过度，运化不健，气血乏源，心神失养，致出现不寐日久难愈[11]。

临床表现：难以入睡，多梦易醒，坐卧不宁，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，倦怠乏力，腹胀便溏，小便正常，舌淡，苔薄，脉细无力。

治则：补益心脾，养血安神。

处方：归脾汤加减。

常用药物：白术、党参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。黄芪益气补脾；龙眼肉补益心脾，养血安神；党参、白术补脾益气，助黄芪益气生血；当归补血养心，助龙眼肉养血安神；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾；生姜、大枣调和脾胃，以资化源；甘草补气调中。若不寐较重者加首乌藤、柏子仁以增强安神之效；便溏明显者加炒薏苡仁、苍术以燥湿健脾止泻；头晕目眩显著者加天麻、菊花、蔓荆子以清利头目，平肝止眩；口干口渴甚者加麦冬、五味子以养阴安神；纳差者加焦三仙以健脾和胃。

3 验案举隅

例1 林某，男，49岁。2020-12-16初诊。主诉：失眠2年余。患者平素好酒，嗜食肥甘厚味，曾因工作压力大出现心烦失眠、急躁易怒等症，后就诊于某市精神卫生中心住院治疗，诊断为精神分裂症，予以阿普唑仑片、褪黑素、米氮平等西药治疗后疗效欠佳。刻诊：形体肥胖，入睡困难，时而彻夜难眠，多梦易醒，晨起感头昏脑胀，胸脘胀满，呕恶痰涎，色白，白天精神差，影响工作，情绪低落，日间疲乏，纳食欠佳，二便调，舌淡，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉弦滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(痰湿蕴脾型)。方选二陈汤加减。处方：陈皮12 g，姜半夏8 g，茯苓15 g，酸枣仁20 g，柏子仁12 g，首乌藤10 g，当归10 g，枳实10 g，竹茹10 g，炒白术15 g，远志6 g，丹参12 g，玫瑰花15 g，百合15 g，合欢皮15 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服，共7剂。嘱患者低盐、低脂饮食，戒酒，适当饭后活动，减肥，日间避免睡眠时间过长。2020-12-23二诊，夜寐较前改善，可入睡4 h，晨起精神改善明显，呕恶减轻，纳食欠佳。初诊方加焦山楂、焦麦芽、炒神曲12 g。煎服用法同前，共10剂。2021-01-02三诊，夜寐明显改善，可入睡6 h，晨起精神状态基本恢复正常，纳食可，白天可正常工作。效不更方继续服14剂，以巩固疗效。

按：本例患者初起因工作压力大，平素嗜酒，导致肝气郁结，情志不畅，后又因嗜食肥甘厚味之品，伤及脾胃，脾胃受损，气郁不舒，湿浊内停，痰聚内生，痰湿蕴脾型，内扰心神，而致心神不安，整夜难以入睡，痰湿内阻，故伴胸闷脘痞、呕恶痰涎、头昏脑胀、食纳欠佳等症。故治宜化痰祛湿，和中健脾，宁心安神。方用二陈汤加减，方中陈皮、半夏燥湿化痰；茯苓祛湿兼宁心安神；酸枣仁、柏子仁、首乌藤养血安神；当归补血活血；枳实理气除胀；竹茹化痰清热，除烦安神；远志化痰开窍；丹参活血化瘀；炒白术健脾和胃；玫瑰花、百合、合欢皮疏肝理气，解郁安神；甘草调和诸药。二诊时患者仍纳食欠佳，故加焦山楂、焦麦芽、炒神曲以增强健脾和胃之力。

例2 张某，女，50岁。2019-10-12初诊。主诉：失眠、周身不适5年余。患者曾于外院诊断为抑郁、失眠，口服曲唑酮、艾司唑仑片后症状改善，停药后症状反复发作。刻诊：入睡困难，眠浅易醒，周身不适，手足心热，时有抽动，胸胁胀满，双乳房胀痛，长叹气，口干，全身乏力，情绪低落，纳食少，大便溏，小便频，舌淡红，苔白腻，脉弦细。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(肝郁脾虚型)。方选逍遥散加减。处方：柴胡9 g，白芍12 g，当归12 g，炒白术12 g，炙甘草6 g，生姜10 g，薄荷6 g，茯苓12 g，炒酸枣仁20 g，百合12 g，合欢皮15 g，紫苏叶12 g，金蝉花1 g，灵芝10 g，煅龙骨15 g，甘松6 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服，共7剂。嘱患者清淡饮食，适当运动。2019-10-19二诊，入睡困难、眠浅易醒改善，周身不适好转，仍有手足心热减轻，口干改善，情绪较前好转，全身乏力，纳食欠佳，大便溏。初诊方加党参15 g，黄芪15 g，炒薏苡仁15 g，炒芡实12 g。煎服用法同前，共7剂。后随访诸症见好，又继续服12剂，巩固疗效。

按：本例患者中年女性，平素多抑郁，导致肝气郁结不畅，肝克脾土，脾失健运，气机失调，心神受阻而致失眠，肝郁脾虚而不能运化全身，故出现全身不适。故治宜疏肝理气，养血健脾，解郁安神。方用逍遥散加减，方中柴胡、薄荷疏肝解郁，清利头目；当归、白芍养血和血，柔肝敛阴；炒白术、茯苓健脾祛湿；生姜温胃和中；炙甘草补脾益气，缓急止痛；炒酸枣仁养血安神；紫苏叶行气和胃；百合养阴清心安神；合欢皮解郁安神；煅龙骨敛阴安神；灵芝扶正固本；金蝉花补气益血，滋养肝肾；甘松疏肝解郁，醒脾止痛。二诊时仍全身乏力、大便溏，故加黄芪、党参、炒薏苡仁、炒芡实以益气健脾，祛湿止泻。

例3 华某，女，38岁。2020-10-27初诊。主诉：失眠多梦10年余。平素易劳倦，少动，怕冷。刻诊：入睡困难，眠浅易醒，多梦，心悸，坐卧不宁，易思虑，全身乏力，口干、咽干，纳差泛酸，大便无力，便黏，小便频数，月经量少，周期正常，舌质淡红，苔薄白，脉迟缓。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(心脾两虚型)。方选归脾汤加减。处方：炒白术15 g，党参12 g，黄芪15 g，当归12 g，茯苓12 g，远志6 g，木香6 g，龙眼肉12 g，生姜8 g，大枣10 g，红景天10 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁15 g，首乌藤12 g，百合12 g，紫苏叶12 g，浙贝母12 g，海螵蛸12 g，灵芝10 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2020-11-03二诊，入睡困难、眠浅易醒症状减轻，多梦，困倦乏力好转，口干、咽干减轻，反酸消失，心烦急躁，纳可，时有胃胀、腹痛，偶有头晕、头痛，舌淡红，苔白腻，脉弦细。初诊方去浙贝母、海螵蛸，加佛手12 g、甘松6 g、天麻12 g、菊花12 g、蔓荆子12 g。煎服用法同前，共14剂，诸症得消。

按：患者平素思虑过度，日久伤脾，脾虚运化无力，气血生化乏源，不能上济于心，心神失养而不寐。心伤则阴血暗耗，神不守舍，坐卧不宁，脾伤则纳差、乏力，排便无力。故治宜健脾益气，养心安神。方用归脾汤加减，方中党参、黄芪、炒白术补脾益气生血；当归、龙眼肉补血养心；茯苓、炒酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾；生姜、大枣调和脾胃，以资化源；红景天、灵芝扶正固本益气；柏子仁、首乌藤滋阴养血安神；紫苏叶行气和胃；百合养阴清心安神；海螵蛸、浙贝母抑酸和胃。二诊患者反酸消失故去海螵蛸、浙贝母，时有胃胀、腹痛故加佛手、甘松理气除胀解郁，行气止痛；偶有头晕、头痛故加天麻、菊花、蔓荆子清利头目，平肝潜阳。

4 小结

“胃不和卧不安”是从脾胃论治失眠的理论基础，虽多有医家通过调理中焦脾胃的方法治疗失眠，然治疗思路及证型方法不一，临床用药经验及治疗效果亦不同[12-13]。韩祖成教授将失眠按时间分为早、中、晚期，病性从实证、虚实夹杂、虚证着手，辨证分为痰湿蕴脾型、肝郁脾虚型、心脾两虚型，注重从脾胃论治，并根据患者的情况临证灵活辨证加减，善用经方、古方，诊治思路清晰明确，故而收到良好疗效。同时韩祖成教授还经常强调，临证时用药不应拘泥于中药，应根据患者的病情合理选择西药，急则治其标，快速改善失眠情况，解决患者的迫切需求，并逐次减小西药用量来逐渐过渡，另外对于顽固性失眠患者，还可结合中医其他方法综合治疗，如推拿、针灸、穴位埋线、中药浴足等，并嘱患者劳逸结合，适当体育锻炼，饮食清淡，忌烟酒、浓茶、咖啡等，调整作息节律，避免睡前兴奋刺激和日间过度睡眠，事无巨细，方能事半功倍[14-16]。