张琳 杜欢乐 诸葛盼 尤慧华

[摘要] 目的 采用回顾性病例对照研究的方法，探索嗓音矫治对早期声带息肉疗效影响的相关危险因素。 方法 选取2016年3月至2018年10月金华市中心医院收治的65例早期声带息肉患者作为研究对象，对影响治愈率的相关因素（年龄、病程、受教育程度、是否职业用嗓者，吸烟，饮酒）进行单因素分析，并将差异有统计学意义的单因素进行多因素Logistic 回归分析。 结果 单因素分析显示，病程、受教育程度、吸烟是影响嗓音矫治对早期声带息肉患者疗效的危险因素（P<0.05）;多因素Logistic回归分析，病程>4个月及受教育水平（文化程度为中学及以下）是影响嗓音矫治对早期声带息肉患者疗效的独立危险因素（P<0.05）。 结论 对早期声带息肉的患者，病程>4个月及受教育水平（文化程度为中学及以下）是影响嗓音矫治疗效的独立危险因素。

[关键词] 嗓音矫治;早期;声带息肉;危险因素

[中图分类号] R767.402          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0094-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors related to the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps by a retrospective case-control study method. Methods A total of 65 patients with early vocal cord polyps admitted to Jinhua Municipal Central Hospital from March 2016 to October 2018 were selected as the study objects. The univariate analysis was conducted for the related factors affecting the cure rate （age，course of disease，education level，occupational voice use，smoking，drinking），and the multivariate Logistic regression analysis was performed for the statistically significant univariate factors. Results According to the univariate analysis，the course of disease，education level，and smoking were risk factors affecting the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps，with statistically significant differences（P<0.05）. According to the multivariate Logistic regression analysis，the course of disease longer than 4 months and education level （education level of middle school and below） were independent risk factors affecting the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion For patients with early vocal cord polyps，the course of disease longer than 4 months and education level （education level of middle school and below） are independent risk factors affecting the efficacy of voice correction.

[Key words] Voice correction; Early; Vocal cord polyps; Risk factors

聲带息肉作为常见的嗓音疾病是耳鼻咽喉头颈外科的常见病及多发病[1]。目前研究表明，声带息肉是良性声带增生性疾病，主要发生在声带固有层浅层，临床主要表现为声音嘶哑，喉镜检查表现为声带边缘前中1/3交界表面光滑、半透明带蒂新生物，或声带游离缘生成基底较宽的梭形半透明光滑新生物[2]。目前其治疗以显微手术切除为主[3]。许多文献已证明，嗓音矫治对声带息肉有一定的治疗效果[4-6]。然而，嗓音矫治无法治愈所有的声带息肉。Cho等[7]通过多变量分析研究认为，在声带息肉的大小、位置、起源部位、颜色以及喉咽反流等临床因素中，息肉的大小是与声音质量有关的因素之一;并将喉镜下直径小于声带长度1/4的声带息肉归纳为“小息肉”，嗓音矫治效果较好。同时，Zhuge等[8]的研究成果表明，经过嗓音矫治，早期声带息肉患者（病程小于6个月，喉镜下声带息肉直径小于声带长度的1/4）治愈率为30.3%。嗓音矫治对早期声带息肉的疗效已被许多学者证实，但嗓音矫治对早期声带息肉疗效的相关影响因素尚未发现有研究报道，尚不明确[9]。本研究对临床工作中发现的可能影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的相关危险因素（年龄、病程、受教育程度、是否职业用嗓者，吸烟，饮酒：平均每日饮酒，且半年以上）进行初步研究探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2016年3月至2018年10月就诊的65例早期声带息肉患者纳入本研究。纳入标准：①明确声带息肉诊断，入组前未接受手术或嗓音治疗;②依从性佳，能够配合相关检查，对本研究知情同意且自愿参与。排除标准：①病程大于6个月;②声带息肉直径≥声带长度的1/4;③声带小结;④声带肿瘤或Reinke′s水肿者。本研究共87例患者入组，所有受试者均接受嗓音矫治治疗声带息肉，为期3个月，每2～3周进行一次时间为60～90 min的线下嗓音培训课，由耳鼻咽喉科主任医师进行授课，并解答受试者提出的疑问。在试验过程中，试验组有22例患者因不同原因退出治疗，退出率为25%（22/87），其余65例患者完成治疗方案。男28例，女37例，平均年龄（37.52±9.17）岁。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，批件号2018-047-001。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 嗓音矫治方案  培训内容主要包括：①普及用嗓卫生知识：告知患者尽量避免清嗓运动，减少讲话量，限定患者说话时间，降低发声响度，避免接触烟酒包括二手烟，避免辛辣刺激食物，补充水分，睡前2～3 h不吃夜宵，保證充足睡眠，促进压力释放[10-14];②防止嗓音误用和嗓音滥用：指导患者通过咀嚼运动、呼吸样发声等，纠正患者不正确的发声习惯;③放松训练：指导患者通过腹式呼吸进行全身放松，同时指导患者如何放松喉部发声器官、肩颈部、项背部、手臂及躯干的局部，尽量改善患者发声时的紧张及纠正患者不正确的发音方式;④呼吸训练：通过胸廓开放-闭合练习、膈肌柔韧性练习、腹部放松-打开练习，调节发音时的气流，指导患者建立舒适的发声时呼吸状态;⑤发声姿势：通过协调全身的肌肉力量，指导患者下颌放松、微内收，颈部自然挺立，同时抬头、挺胸、收腹，使喉处于自由放松的状态;⑥发声器官的平衡：进行下颌骨放松练习、舌体及软腭运动练习，唇部运动练习，同时进行清辅音、浊辅音的练习，促进呼吸系统、振动器官以及共鸣腔发声时的平衡;⑦嗓音的声学训练：主要包括发长元音的扩展音强练习、四声练习的音调练习、诗词朗诵的音色练习等。所有患者培训均采用本院制作的嗓音矫治培训资料，在家继续进行上述的嗓音矫治方案;此外，加强对患者进行电话、微信等线上的随访，及时了解患者练习进度，并解答疑问。

1.2.2 动态喉镜检查  采用德国IXON公司的动态喉镜系统完成患者的喉镜检查。受试者处于坐位，周围环境安静，1%丁卡因喷雾3次，局部麻醉咽喉部黏膜，嘱被检者放松，平静呼吸，将硬性喉镜置入被检查者咽部，镜头逐渐接近咽后壁，平行于声带水平，嘱被检查者发“i”音，由指定的医生通过视频观察被检者声带息肉位置、体积以及声带振动的对称性、幅度、周期、闭合、黏膜波等各类情况，视频录像，结束后由检查者对被检者的嗓音特点及病情特征进行评估。以喉镜检查声带息肉消失作为治愈标准。

1.3观察指标及评价标准

对纳入的患者进行问卷调查，均采用统一格式的问卷调查表调查。问卷内容包括：①居民性别、年龄、学历及职业等基本信息;②出现声音嘶哑的时间;③生活方式：吸烟（一生中连续或累积吸烟3个月以上定义为吸烟，偶尔吸烟或不吸烟定义为不吸烟）;饮酒（平均每日饮酒≥50 g，且饮酒3个月以上被认定为是，平均每日饮酒<50 g，或饮酒3个月以下被定义为否）。采用Cronbach′s α信度系数对问卷内部一致性信度进行评价，问卷总分Cronbach′s α信度系数为0.768，各条目的信度系数为0.776～0.956，表明该问卷内部一致性信度尚可。本研究发出87份问卷，共回收问卷65份，回收率为74.71%。65例入组患者中，男28例（43.07%），女37例（56.93%），年龄24～57岁，平均（37.52±9.17）岁;病程：声音嘶哑症状>4个月34例（52.31%），≤4个月31例（47.69%）;学历：小学或以下10例（15.38%），高中以下小学以上30例（46.16%），本科以上25例（38.46%）;职业用声者，包括教师、售货员、销售等职业19例（29.23%），非职业用声46例（70.77%）;吸烟28例（43.08%），非吸烟37例（56.92%）;饮酒28例（43.08%），非饮酒37例（56.92%）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，多因素采用 Logistic 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的单因素分析

本研究纳入的65例早期声带息肉患者进行嗓音矫治后3个月进行复查，其治愈率为29.23%（19/65），其中46例患者经嗓音矫治喉声带息肉在喉镜检查下未完全消失。选择7项可能影响嗓音矫治疗效的因素：性别、年龄、病程、受教育程度、是否职业用嗓者、吸烟、饮酒，进行χ2检验，其中病程长短、受教育程度及是否吸烟指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的多因素分析

将差异有统计学的变量病程（>4个月、≤4个月）、受教育程度（中学及以下、大学及以上）及是否吸烟（一生中连续或累积吸烟3个月以上定义为是，偶尔吸烟或不吸烟定义为否）进行多因素Logistic 回归分析结果显示，病程、受教育程度两个指标差异有统计学意义（P<0.05），病程>4个月及受教育水平（文化程度为中学及以下）是影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

声带息肉是耳鼻咽喉科临床上常见的良性增生性疾病，主要症状为声音嘶哑，确切发病机制尚未完全阐明。有学者认为，嗓音滥用或不当用声是常见病因之一[15-16]，因此嗓音矫治对声带息肉的治疗至关重要。目前越来越多的研究聚焦于嗓音矫治对声带息肉的疗效，探讨嗓音矫治是否可以作为治疗声带息肉的常规治疗方式。然而，Dursun等[17]的研究表明，57例声带息肉采用嗓音治疗后，49.1%的患者可以缓解临床症状。Zhuge等[8]的研究表明，嗓音矫治对早期声带息肉患者（病程<6个月，喉镜下声带息肉直径小于声带长度的1/4）治愈率为30.3%。LeBorgne等[5]既往关于嗓音矫治对声带息肉疗效进行综述发现，38%的声带息肉患者可以通过嗓音矫治治愈。上述研究均表明嗓音矫治仅能缓解部分声带息肉患者的临床症状。然而，Ogawa等[18]回顾近年来有关嗓音治疗对声带良性病变患者治疗效果的研究，认为目前的证据仍不足以证实嗓音治疗对声带良性病变的疗效。因此，在临床工作中，对声带息肉患者选择何种嗓音矫治的治疗方案至关重要。

本研究通過对早期声带息肉进行嗓音矫治，分析探讨治愈组及未愈组的临床特征及危险因素，探讨嗓音矫治对早期声带息肉患者疗效的相关危险因素。本研究结果显示，患者病程及受教育程度可被认为嗓音矫治对早期声带息肉疗效影响的独立危险因素。

声带息肉病程长短对嗓音矫治疗效的影响可能与声带息肉病理学机制有关。声带息肉病理初期变化主要表现为出血、水肿、纤维素沉积，逐步演变为组织纤维化、淀粉样变或透明样变，促使声带披覆层僵直、柔软度下降、顺应力减低，最终导致黏膜波减弱、幅度减少，严重时甚至可以促使声带的对称性及周期性改变[17]。Yun等[19]研究表明，小息肉患者通过嗓音治疗有更多的嗓音质量改善机会。本研究结果显示，病程≤4个月的小声带息肉，病理可能主要为早期的出血、水肿，通过合理的嗓音矫治方案可改善患者声带水肿的状态。因此，发病时间越短的患者采用嗓音矫治的疗效越好，与目前的研究结果基本一致。本研究将进一步分析不同发病时间的声带息肉患者病理变化，进一步探讨嗓音矫治的疗效与患者的病程长短、病理变化的相关性。

本研究结果还显示，受教育程度是影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的独立危险因素。目前嗓音矫治尚未成为临床治疗声带息肉的一线治疗[4]。与外科手术相比，嗓音矫治需要更长的时间，影响患者依从性的因素较多，如患者自身教育程度和医疗知识水平较低、医师经验不足、缺少足够的培训时间及有效的随访、长时间的预约时间，路途不便、培训时间与工作冲突等因素，均可能对治疗效果造成不良影响，甚至导致患者放弃嗓音矫治[20-21]。因此，本研究结果显示，需要更佳简化的嗓音矫治流程，使不同文化程度的患者均能较好的理解及规范的使用，增加患者的依从性，从而提高嗓音矫治的疗效。

嗓音矫治治疗声带息肉疗效的影响因素众多，Lee等研究[14]表明，女性小声带息肉，尤其是无蒂型，嗓音矫治的疗效更佳。而本研究并未纳入声带息肉类型作为危险因素。此外，本研究结果显示，是否为职业用嗓者并非是嗓音治疗对早期声带息肉疗效的危险因素，与Ebersole等[22]的研究结果不一致。这可能与本研究仅纳入了早期声带息肉患者，而Ebersole纳入了发音障碍的患者。这些均提示需进一步纳入更多的临床指标，将早期声带息肉患者扩展到声带息肉患者，甚至所有引起发音障碍的疾病，探索影响嗓音矫治疗效的危险因素，为临床医师的选择提供理论依据。

综上所述，影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的因素较多，是多因素共同作用的结果。而本研究结果表明患者病程及受教育程度是影响嗓音矫治对早期声带息肉疗效的独立危险因素。在临床医师选择对患者进行嗓音治疗时，可以综合这两方面因素，提高嗓音矫治对早期声带息肉的疗效具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1] Petrovic-Lazic M，Jovanovic N，Kulic，et al. Acoustic and perceptual characteristics of the voice in patients with vocal polyps after surgery and voice therapy[J]. J Voice，2015，29（2）：241-246.

[2] Barillari MR，Volpe U，Mirra G，et al. Surgery or rehabilitation：A randomized clinical trial comparing the treatment of vocal fold polyps via phonosurgery and traditional voice therapy with "Voice Therapy Expulsion" training[J]. J Voice，2017，31（3）：379 e13-e20.

[3] Jensen JB，Rasmussen N. Phonosurgery of vocal fold polyps，cysts and nodules is beneficial[J]. Dan Med J，2013， 60（2）：A4577.

[4] Agarwal J，Wong A，Karle W，et al. Comparing short-term outcomes of surgery and voice therapy for patients with vocal fold polyps[J]. Laryngoscope，2019，129（5）：1067-1070.

[5] LeBorgne WD，Donahue EN. Voice therapy as primary treatment of vocal fold pathology[J]. Otolaryngol Clin North Am，2019，52（4）：649-656.

[6] Sahin M，Gode S，Dogan M，et al.Effect of voice therapy on vocal fold polyp treatment[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2018，275（6）：1533-1540.

[7] Cho KJ，Nam IC，Hwang YS，et al. Analysis of factors influencing voice quality and therapeutic approaches in vocal polyp patients[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2011， 268（9）： 1321-1327.

[8] Zhuge P，You H，Wang H，et al. An analysis of the effects of voice therapy on patients with early vocal fold polyps[J]. J Voice，2016，30（6）：698-704.

[9] White A. Management of benign vocal fold lesions：Current perspectives on the role for voice therapy[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2019，27（3）：185-190.

[10] Niebudek-Bogusz E，Sznurowska-Przygocka B，Fiszer M，et al. The effectiveness of voice therapy for teachers with dysphonia[J]. Folia Phoniatr Logop，2008，60（3）：134-141.

[11] Nguyen DD，Kenny DT. Randomized controlled trial of vocal function exercises on muscle tension dysphonia in Vietnamese female teachers[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，2009，38（2）：261-278.

[12] Van Lierde KM， De Bodt M， Dhaeseleer E，et al. The treatment of muscle tension dysphonia：A comparison of two treatment techniques by means of an objective multiparameter approach[J]. J Voice，2010，24（3）：294-301.

[13] Mathieson L，Hirani SP，Epstein R，et al. Laryngeal manual therapy：A preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia[J].J Voice，2009，23（3）：353-366.

[14] Lee YS，Lee DH，Jeong GE，et al. Treatment efficacy of voice therapy for vocal fold polyps and factors predictive of its efficacy[J]. J Voice，2017，31（1）：120 e9-e13.

[15] Garrett CG，Francis DO. Is surgery necessary for all vocal fold polyps？[J]. Laryngoscope，2014，124（2）：363-364.

[16] Mizuta M，Hiwatashi N，Kobayashi T，et al. Comparison of vocal outcomes after angiolytic laser surgery and microflap surgery for vocal polyps[J]. Auris Nasus Larynx，2015，42（6）：453-457.

[17] Dursun G，Karatayli-Ozgursoy S，Ozgursoy OB，et al. Influence of the macroscopic features of vocal fold polyps on the quality of voice：A retrospective review of 101 cases[J]. Ear Nose Throat J，2010，89（3）：E12-17.

[18] Ogawa M，Inohara H. Is voice therapy effective for the treatment of dysphonic patients with benign vocal fold lesions？[J]. Auris Nasus Larynx，2017，45（4）：661-666.

[19] Yun YS，Kim MB，Son YI. The effect of vocal hygiene education for patients with vocal polyp[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（4）：569-575.

[20] Iwarsson J. Facilitating behavioral learning and habit change in voice therapy-theoretic premises and practical strategies[J]. Logoped Phoniatr Vocol，2015，40（4）：179-186.

[21] De Bodt M，Patteeuw T，Versele A. Temporal variables in voice therapy[J]. J Voice，2015，29（5）：611-617.

[22] Ebersole B，Soni RS，Moran K，et al. The role of occupational voice demand and patient-rated impairment in predictingvoice therapy adherence[J]. J Voice，2018，32（3）：325-331.

（收稿日期：2021-01-25）