慕永刚 许珂 张素贞 宓为峰 张鸿燕

[摘要] 目的 比較精神专科医院与以综合科系为主的综合医院精神科新入院精神分裂症患者临床特征和临床干预手段的异同。 方法 本研究为多中心、横断面、非干预性研究。选取2014年9—11月国内5家三级医疗卫生机构（3家精神专科医院和2家综合科系为主的综合医院精神科）503例新入院精神分裂患者，收集患者一般资料，评定患者CGI-S、BARS、PANSS-EC、MOAS量表并收集实际治疗情况。 结果 ①一般资料：精神专科医院组年龄高于综合医院精神科组，差异有统计学意义（P<0.01），而综合医院精神科组女性、大专及以上文化程度、有工作比例均高于精神专科医院组，差异有统计学意义（P<0.05）;②临床特征：精神专科医院组既往住院≥4次、非自愿住院、CGI-S≥6、MOAS≥4分、PANSS-EC总分、兴奋激越比例均明显高于综合医院精神科组，差异均有统计学意义（P<0.01）;③临床干预手段：精神专科医院组经典抗精神病药物联合用药、口服合并针剂、氯氮平比例高于综合医院组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组选用经典抗精神病药物与其他第二代抗精神病药比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 与综合医院精神科相比，精神专科医院新入院精神分裂患者临床表现具有病情重、攻击暴力风险高的特点，两组医院临床干预手段均以抗精神病药物单一治疗和口服药物治疗为主。

[关键词] 专科医院;综合医院;精神分裂症;临床特征;干预

[中图分类号] R749.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0023-04

[Abstract] Objective To compare the similarities and differences in clinical features and clinical interventions for newly admitted schizophrenic patients in the psychiatric department of psychiatric hospitals and general hospitals with comprehensive departments as the mainstay. Methods This was a multicenter， cross-sectional， non-interventional study. A total of 503 newly admitted schizophrenic patients in 5 tertiary medical institutions （the psychiatric department of 3 psychiatric hospitals and 2 general hospitals with comprehensive departments as the mainstay） in China from September to November 2014 were selected as the study subjects. The general data of these patients were collected， the Clinical Global Impression Scale（CGI-S）， Behaviorally Anchored Rating Scale （BARS）， Positive and Negative Syndrome Scale-Chinese version （PANSS-EC） and Modified Overt Aggression Scales （MOAS） were scored， and the actual treatment situation was summarized. Results （1）In terms of general data， patients in the psychiatric hospital group was older than those in the general hospital psychiatric group （P<0.01）. The proportions of females，college and above education level，and having a job in the general hospital psychiatric group were higher than those in the psychiatric hospital group，with statistically significant differences （P<0.05）. （2）In terms of clinical features，the number of patients with ≥4 previous hospitalizations，the number of involuntary hospitalizations，the proportion of CGI-S≥6 points and MOAS≥4 points，total PANSS-EC score，and the proportion of excited agitation in the psychiatric hospital group were significantly higher than those in the general hospital psychiatric group，all with statistically significant differences （all P<0.01）. （3）In terms of clinical interventions，the proportions of antipsychotic drug combinations，combination of oral medication and injections， use of clozapine were higher in the psychiatric hospital group than in the general hospital psychiatric group，all with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistical difference between the two groups in the selection of classical antipsychotics and other second-generation antipsychotics（P>0.05）. Conclusion Compared with psychiatric departments in general hospitals，the clinical manifestations of newly admitted schizophrenic patients in psychiatric hospitals are characterized by severer illness and higher risk of aggressive violence. The clinical interventions in both kinds of hospitals are mainly antipsychotic monotherapy and oral medication.

[Key words] Specialty hospitals; General hospitals; Schizophrenia; Clinical features; Intervention

精神分裂癥（Schizophrenia，SCH）是临床最常见的一类严重性精神疾病，该病多起病于青壮年，具有高复发率、高致残率的特点，严重影响患者的生活质量[1]。国内最新的精神卫生调查数据显示，我国精神分裂症患病率为0.6%，由于我国人口基数庞大，该疾病已成为突出的公共卫生问题和社会问题[2]。我国提供精神卫生服务的卫生机构主要有精神专科医院和综合医院精神科（包括精神科、心理科、心理咨询科、心身医学等）。由于医院性质和管理模式的差异，就诊患者临床特征及诊疗方式也有所不同[3-4]。同时，部分精神分裂症患者存在自知力障碍，患者及其家属往往存在明显的病耻感[5-6]，这也导致部分患者在疾病早期更倾向于到综合医院精神科就诊。本研究对不同医疗机构的精神分裂症患者临床特征和治疗情况进行分析，希望能为精神科临床诊疗和管理政策的制订提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以“新入院精神分裂症兴奋激越及治疗情况研究”[7]收集的数据为基础，按照医院性质不同，选取2014年9—11月在国内5家三级精神卫生机构（3家精神专科医院分别为苏州市广济医院、杭州市第七人民医院、南京脑科医院;2家综合性医院精神科分别为四川大学华西医院心理卫生中心和西京医院）新入院患者。纳入标准：①年龄18～60岁，性别不限;②新入院（入院时间在24 h内）符合《国际疾病分类》第10版精神分裂症诊断标准患者，CGI-S≥4分;③患者和（或）其法定监护人同意参加本调研。排除标准：因精神或躯体功能障碍不能配合完成问卷者。退出标准：①患者和（或）其法定监护人撤销知情同意;②确诊为非精神分裂症的其他精神疾病者。

1.2方法

1.2.1 研究工具  ①自制一般情况调查表：包括纳入标准和排除标准，收集人口学资料包括性别、年龄、文化程度等，临床特征资料包括首次发病年龄、既往住院次数、住院形式等;②临床总体印象-疾病严重程度量表（CGI-S）：评价患者疾病严重程度，评分范围0（无病）～7（极重）分;③阳性和阴性症状量表兴奋因子（Positive and negative syndrome scale-excited component，PANSS-EC）：广泛用于评估精神分裂症患者激越症状，包括敌意、不合作、冲动控制障碍、紧张、兴奋5个条目。每个条目从1（无）至7（极重）。该量表激越定义标准为：总分≥14分，且有一条目≥4分，总分≥20分定义为严重激越[7]。④修改版外显攻击行为量表（Modified overt aggression scale，MOAS）：该量表于1991年引入我国，用于评价患者入院前1周攻击行为具体方式及严重性，包括言语攻击、对财产的攻击、自身攻击和体力攻击，总分≥4分认为有明显攻击行为[8]。

1.2.2 研究流程  本研究为多中心、横断面、非干预性研究。在基线期完成自制一般情况调查表，评定CGI-S、PANSS-EC和MOAS量表。在入院后2周，重新确认患者的疾病诊断，排除非精神分裂症患者，同时根据实际处方填写临床干预手段。本研究通过北京大学第六医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 数据质量控制  所有研究者均完成研究方案培训及量表一致性培训。各研究中心完成问卷调查后北京大学第六医院专人进一步复查纳排标准，保证问卷信息完整，剔除不合格问卷。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 专科医院组和综合医院组精神科新入院精神分裂症一般资料比较

本研究共收到554份问卷，根据纳排标准和两周后疾病确诊筛选问卷，去除51份无效问卷，最终503份问卷纳入研究，问卷有效率为90.79%。精神专科医院共纳入308份有效问卷，综合医院共195份有效问卷。专科医院组患者年龄高于综合医院组，差异有统计学意义（P<0.01），而综合医院组女性、大专及以上文化程度、有工作比例均高于专科医院组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的婚姻状态比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 专科医院组和综合医院组新入院精神分裂症临床特征比较

专科医院组既往住院≥4次、非自愿住院、CGI-S≥6、MOAS≥4分、PANSS-EC总分、兴奋激越比例均明显高于综合医院组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组首次发病年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 专科医院组和综合医院组新入院精神分裂症抗精神病药物治疗比较

专科医院组经典抗精神病药物联合用药、口服合并针剂、氯氮平比例高于综合医院组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组选用经典抗精神病药物和其他第二代抗精神病药比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

对两类医院新入院精神分裂症患者一般资料和临床特征比较发现，精神专科医院新入院精神分裂症患者具有年龄较大、病程较长、既往住院次数多的特点;且非自愿住院、疾病严重程度重度及以上、入院前1周发生明显攻击行为、伴有兴奋激越比例均显著高于综合医院组。这些结果提示精神专科医院新入院的精神分裂症患者在病情严重程度复杂性、难治性、不合作甚至发生攻击暴力的风险均明显高于综合医院。病耻感的存在会影响患者的就医过程，相当一部分患者和家属会因担忧社会公众歧视和偏见而避免到精神专科医院寻求帮助[5]。患者家庭成员往往能意识到患者精神状态的异常，但也不愿与精神障碍关联。当患者出现明显的行为异常（如攻击暴力行为），或随着患者病程延长、住院次数累积，患者及其家庭成员获取一定的精神疾病专业知识后，这些患者及其家属会倾向到精神专科医院寻求帮助。

对两类医院治疗情况分析发现，专科医院和综合医院均以单一抗精神病药物治疗和口服给药为主，与国内外治疗指南推荐一致[9-11]。专科医院组联合用药（χ2=6.262，P<0.01）和使用针剂（χ2=9.674，P<0.01）比例均较高。对比两种不同的给药方式，速效针剂具有起效快的优点，但伴有给患者带来医源性针头损伤（Iatrogenic needle injury）和保护约束患者的风险等，对于合作患者首选口服药物治疗。专科医院组患者病情较重且发生攻击暴力风险较高，临床医生选择联合针剂治疗能快速起效，有效控制激越症状和精神病性症状[12-13]。

药物选用方面两组医院均以第二代抗精神病药物为主，与发达国家报道一致[14-15]。氯氮平是治疗难治性精神分裂症患者首选药物，也是抗精神病药物中能降低患者的攻击和自杀风险的药物，有助于减少精神分裂症患者再住院率，在临床工作中有效安全使用氯氮平具有重要的意义[15]。2009年亚洲9个地区研究发现，住院精神分裂症患者氯氮平使用比例约为15%[16]，2012年我国一项研究纳入14 013例精神分裂症患者，发现氯氮平使用比例约为26.4%（4616例）[17]。本研究结果显示，专科医院组和综合医院组氯氮平使用比例低于上述结果。近年来国内有研究提示，氯氮平的使用率呈逐渐下降趋势[18]，2015年西班牙报道治疗精神分裂症患者氯氮平使用比例为5.7%[14]，2013年美国报道氯氮平的使用比例为0%～2%[19]。早期氯氮平使用比例较高可能与价格低廉、临床疗效好、锥体外系不良反应小、临床医生用药经验等因素有关，但氯氮平潜在的不良反应，尤其是粒细胞减少的问题已影响氯氮平的临床使用[20]。

综上所述，与综合医院相比，精神专科医院新入院精神分裂患者临床表现具有病情重、攻击暴力风险高的特点，值得临床医生关注;两组医院抗精神病药物治疗均以单一治疗和口服药物治疗为主。该研究不足之处是未对药物剂量纳入研究，影响用药情况的评价。此外，更需要将患者的躯体疾病情况进行评估，需要今后进一步完善。

[参考文献]

[1] Marder SR，Cannon TD. Schizophrenia[J]. N Engl J Med，2019，381（18）：1753-1761.

[2] Huang Y，Wang Y，Wang H，et al. Prevalence of mental disorders in China：A cross-sectional epidemiological study[J]. The Lancet Psychiatry，2019，6（3）：211-224.

[3] Richman V，Richman E，Richman AJPS. Economic grand rounds：Patterns of hospital costs for depression in general hospital wards and specialized psychiatric settings[J].Psychiatr Serv，2000，51（2）：179-181.

[4] 陈发展，陆峥，郭珍，等.医院与精神专科医院抑郁障碍患者的临床特征比较和发展[J]. 中国神经精神疾病杂志，2011，37（8）：454-458.

[5] Tesfaw G，Kibru B，Ayano G. Prevalence and factors associated with higher levels of perceived stigma among people with schizophrenia addis ababa，ethiopia[J]. Int J Ment Health Syst，2020，14（9）：1-9.

[6] Krupchanka D，Katliar M. The role of insight in moderating the association between depressive symptoms in people with schizophrenia and stigma among their nearest relatives：A pilot study[J]. Schizophr Bull，2016，42（3）：600-607.

[7] Zhang SZ，Mu YG，Liu Q，et al. Prescription practices in the treatment of agitation in newly hospitalized chinese schizophrenia patients：Data from a non-interventional naturalistic study[J]. BMC Psychiatry，2019，19（1）：216.

[8] 彭祖來，李清均. 住院精神分裂症患者攻击行为与临床症状的关系[J]. 临床精神医学杂志，2018，28（3）：202-204.

[9] Barnes TR，Drake R，Paton C，et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia：Updated recommendations from the british association for psychopharmacology[J]. J Psychopharmacol，2020，34（1）：3-78.

[10] Qiu H，He Y，Zhang Y，et al. Antipsychotic polypharmacy in the treatment of schizophrenia in China and Japan[J].Aust N Z J Psychiatry，2018，52（12）：1202-1212.

[11] 赵靖平，施慎逊. 中国精神分裂症防治指南[M]. 2版.北京：中华医学电子音像出版社，2015：1-97.

[12] Zhang H，Wang G，Zhao J，et al. Intramuscular ziprasidone versus haloperidol for managing agitation in chinese patients with schizophrenia[J]. J Clin Psychopharmacol，2013，33（2）：178-185.

[13] Lavania S，Praharaj SK，Bains HS，et al. Efficacy and safety of levosulpiride versus haloperidol injection in patients with acute psychosis：A randomized double-blind study[J]. Clin Neuropharmacol，2016，39（4）：197-200.

[14] Gaviria AM，Franco JG，Aguado V，et al. A non-interventional naturalistic study of the prescription patterns of antipsychotics in patients with schizophrenia from the spanish province of tarragona[J]. PLoS One，2015，10（10）：e0139 403.

[15] Tiihonen J，Taipale H，Mehtala J，et al. Association of antipsychotic polypharmacy vs. monotherapy with psychiatric rehospitalization among adults with schizophrenia[J]. JAMA Psychiatry，2019，76（5）：499-507.

[16] Xiang YT，Wang CY，Si TM，et al. Clozapine use in schizophrenia：Findings of the research on asia psychotropic prescription （reap） studies from 2001 to 2009[J].Aust N Z J Psychiatry，2011，45（11）：968-975.

[17] Li Q，Xiang YT，Su YA，et al. Clozapine in schizophrenia and its association with treatment satisfaction and quality of life：Findings of the three national surveys on use of psychotropic medications in China（2002-2012）[J]. Schi-zophr Res，2015，168（1-2）：523-529.

[18] 魏昆嶺，栗克清，孙建华，等. 2002年、2006年及2012年河北省住院精神分裂症患者氯氮平使用变化趋势调查[J]. 中国全科医学，2014（33）：3966-3968.

[19] Goren JL，Meterko M，Williams S，et al. Antipsychotic prescribing pathways，polypharmacy，and clozapine use in treatment of schizophrenia[J]. Psychiatr Serv，2013，64（6）：527-533.

[20] Kerwin，Robert. When should clozapine be initiated in schizophrenia：Some Arguments for and against earlier use of clozapine[J]. CNS Drugs，2007，21（4）：267-278.

（收稿日期：2021-07-02）