老年患者发生吸入性肺炎的相关危险因素

2021-01-05王琴朱齐琦

中国现代医生 2021年31期

王琴朱齐琦

[摘要] 目的分析影响老年患者发生吸入性肺炎的主要危险因素。方法选取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例正常老年体检人员，采用调查问卷的方式，具体调查患者的年龄、是否出现意识障碍、是否长期卧床、是否出现胃食管反流等，找到影响吸入性肺炎出现的因素。结果 ①年龄超过75岁，有意识障碍、吞咽障碍、长期卧床、胃食管反流等因素均为吸入性肺炎产生的危险因素;②针对吸入性肺炎老年患者开展多因素分析结果发现，意识障碍、年龄和吞咽障碍是最为关键的独立危险因素。结论老年患者发生吸入性肺炎的相关因素较多，独立危险因素主要是吞咽障碍、年龄以及意识障碍，所以必须要做好这几个方面的预防措施，如调整现在的饮食方式、适当给予管饲饮食以及吞咽功能的训练等，通过制订预防措施减少老年患者吸入性肺炎的发生率。

[关键词] 老年患者;吸入性肺炎;危险因素;吞咽障碍

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）31-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the main risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Methods A total of 60 elderly patients with aspiration pneumonia admitted from February 2019 to February 2020 were enrolled in the study. Another 60 elderly people who passed the physical examination were enrolled at the same time. A questionnaire was used to specifically investigate the patients′ age， consciousness disorder， whether they were bedridden for a long time， and the presence or absence of gastroesophageal reflux，so as to find out the factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia. Results ①Age over 75 years， presence of consciousness disorder，dysphagia，long-term bedridden，and gastroesophageal reflux were related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia. ②A multifactorial analysis showed that consciousness disorder， age and dysphagia were the most critical independent risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Conclusion There are many related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. The independent risk factors are mainly dysphagia， age and consciousness disorder， so it is necessary to take preventive measures in these aspects，such as adjusting the current diet， giving appropriate tube feeding diet and swallowing function training. At the same time， preventive measures should be formulated to reduce the incidence of aspiration pneumonia in elderly patients.

[Key words] Elderly patients; Aspiration pneumonia; Risk factors; Dysphagia

吸入性肺炎（Aspiration pneumonia，AP）是指患者吸入異物，同时还将口咽或胃内容物等刺激性的固体、液体等进入到下呼吸道中，在肺内出现寄生菌[1]。患者会先出现化学性肺部损伤或肺炎，然后再出现细菌性肺炎。这也是老年患者肺部感染十分常见的类型和重要的死亡原因。有研究报道，在吸入性肺炎中显性只占10%，而隐性误吸占70%以上[2]。隐性误吸的患者一般不会出现咳嗽或其他的不适症状，但却增加吸入性肺炎的发生率。此种疾病在任何的年龄段中会出现，其中老年人是最常见的一种发病群体。目前又处于老龄化社会，老年患者出现的吸入性肺炎患者也逐渐引起了越来越多人的重视。本研究主要分析影响老年患者出现吸入性肺炎疾病出现的相关因素，便于之后提前制订好预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例到医院接受检查的正常老年人。纳入标准：①符合我国制定的关于吸入性肺炎疾病的诊断标准[3];②原有一至两种以上基础疾病，以脑血管疾病为多见，常有意识障碍或假性延髓性麻痹，饮水或进食时有呛咳现象，痰内混有食物残渣;③反复肺炎发作史，突然发生呼吸困难、咳脓痰、高热、精神不振、白细胞增高、肺部有干湿啰音，胸片有双侧或右肺不规则片状边缘模糊阴影[4];④患有严重的器质性疾病;⑤年龄超过75岁者;⑥所有患者均签署知情同意书。排除标准：①年龄未超过60周岁者;②合并有重症呼吸道疾病肺结核、支气管扩张等疾病者;③需要长时间服用糖皮质激素药物疾病者。

1.2 方法

所有患者均要接受调查问卷方式获取信息，需要调查一般资料（年龄、性别）;是否合并其他功能障碍（意识、吞咽、咳嗽障碍）等;患者是否长期卧床;是否有基础疾病病史等。共发放60份问卷，回收问卷及有效问卷均为60份，回收率和有效率为100%。问卷的具体项目有：①请问您的年龄是？②请问您的性别是？③您是否感觉甚至不清晰？④您是否出现吞咽困难情况？⑤您是否有咳嗽困难情况？⑥您是否患有心脏病、高血压或其他疾病？⑦您是否长期卧床治疗？为了验证这一问卷的有效性，验证问卷的信效度，信度与效度的评分分别为0.84和0.81，均超过了问卷信效度合格标准。在调查问卷发放及回收结束后，需要搜集和整理分析这些数据，对比分析两组患者的基础疾病、性别、年龄等。观察组采用优质干预措施，如开展吞咽训练，针对管饲开展特别干预、人工气道干预等。对照组采用常规干预措施，如实时观察患者临床症状、为患者提供良好的住院环境等。

1.3 观察指标

①单因素分析两组老年患者的各种影响因素，了解这些因素之间的差异;②开展Logistic多因素回归分析，找到影响老年患者出现吸入性肺炎的独立危险因素;③比较两组患者插管时间及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，采用t检验;采用Logistic单因素与多因素回归分析方法，分析影响吸入性肺炎疾病的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素结果分析

影响老年患者出现吸入性肺炎的相关危险因素主要有年龄、意识障碍、吞咽障碍、长期卧床等。两组患者的一般资料比较，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组间的性别、胃食管反流、抑酸剂及留置胃管比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果

吞咽障碍、意识障碍、长期卧床及年龄等为影响老年患者发生吸入性肺炎疾病的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3讨论

3.1 吸入性肺炎发病机制

吸入性肺炎不仅应将其作为独立疾病实体，还需要将其与医院、社区获得性肺炎的发生作为整体开展研究。据统计结果显示，在社区获得性肺炎中，吸入性肺炎所占比例有5%～15%。由于受到各种理化方面因素的刺激发生吸入性肺炎，尤其是离不开化学性物质的刺激，会出现肺泡病等[6]。支气管周围炎症细胞浸润，进入肺泡的胃液迅速向周围组织扩散，导致肺泡上皮细胞破坏变性，可累及毛细血管壁、血管壁通透性增加及肺泡毛细血管壁的破坏可形成间质性的肺水肿。随着疾病病程的进一步发展，在肺泡中水肿及出血的情况逐渐吸收，然后再产生纤维性的改变。还能将咽喉位置的寄生菌一起带入患者的肺部中，导致继发性的细菌感染。吸入性肺炎患者的吞咽功能会受到损伤，使得胃内容物或口腔内容物，也或者这两种物质进入肺部，降低患者的咳嗽反射，也会使患者出现吞咽困难、食管癌、头部颈部疼痛、运动障碍、食管狭窄、慢性阻塞性肺疾病以及癫痫发作等。尽管评价吸入性肺炎与化学性肺炎的重要特点是大量误吸，但还有很多吸入事件也并未得到证实，暴露程度一般也是未知状态。通常情况下能够发现患者的支气管黏膜出现水肿、充血等情况，甚至还能看到气管上的黏膜组织脱落，若情况严重会波及细支气管，使肺组织出现范围更广泛的炎症改变。吸入性肺炎的临床症状可以从早期的无状态转变成为呼吸衰竭，临床结局也可以发展为急性或亚急性，缓慢与促进发展。吸入到患者的肺部，会累及患者的气道，导致患者出现慢性咳嗽、哮喘以及支气管痉挛或肺实质等问题。吸入性肺炎的发病一般较急，在吸入事件发生后的几小时或几天之内就会出现症状。若吸入大量的胃内容物，可能会引起化学性肺炎的出现，但只有在pH<2.5及吸入内容物大量的情况下才会发生。化学性肺炎的特点主要有患者会出现呼吸困难、低氧血症、体格检查时间以及弥散哮鸣音或啰音等。在大多数的情况下，吸入血液及管饲的情况下并不会产生吸入性肺炎和化学性肺炎，因吸入的内容物pH较高，也未被细菌污染。采用抑酸疗法与医院及社区的获得性肺炎风险增加之间有显著关系，在胃部的pH值中和情况下会使化学性肺炎的风险减少。

有不少初学者开展关于吸入性肺炎相关研究中普遍认为，在此种疾病的发病机制中，酸会产生很显著的作用[7]。有学者认为，在人们的胃内容物中，除了胃酸之外，还会有其他一些可以伤害到肺部组织的物质[8]。在吸入了大量的胃内容物后，患者的肺实质、支气管以及气管等均会发生十分严重的化学性质损伤，还会带来更加严重的肺实质性炎症反应。也有学者研究认为，在患者吸入胃内容物后，肺部会出现明显的损伤性改变，更会涉及到粘附分子、炎症细胞和介质等，出现十分广泛的病理性改变[9-10]。

3.2 影响吸入性肺炎的主要因素分析

临床上导致吸入性肺炎疾病的发生因素十分多样化，除了患者自身的因素还有接受治疗过程中器械的影响。第一，年龄影响因素。吸入性肺炎可以在任何的年龄阶段发病，但发病率最高的往往是老年人群体。主要是因为年龄越大，人的身体机能退化，如消化道机能的退化会影响食物的消化情况，继而使老年人误吸胃内容物进入肺部，导致肺部的感染[11]。第二，意识方面存在障碍。在已有的报道中，有学者认为吸入性肺炎疾病发生的首要影响因素就应该是意识障碍。随着意识障碍的不断加深，患者的吸入性肺炎疾病也会不断加深。主要是因为患者在出现意识障碍之后，舌肌的收缩功能不断降低，咳嗽及吞咽的反射会不断减弱甚至已经消失[12]。呼吸道聚集了很多的分泌物，而且在口咽位置细菌繁衍速度更快。而呼吸道清理分泌物的能力却在不断降低，甚至已经消失，使吸入性肺炎疾病的发生率也在增高。第三，吞咽方面存在障碍。吞咽障碍发生的主要原因是患者出现脑卒中，所以误吸情况也是脑卒中疾病的主要并发症类型之一。吞咽障碍和误吸之间存在直接的相关性。在大多数情况下，脑卒中患者的吞咽反射会受到损伤，食管上括约肌张力是处于不断增加的状态，而在食管下部的括约肌张力却是在不断降低，胃排空处于延迟状态，肠道的蠕动能力不断减弱，这些会导致吸入性肺炎的产生[13]。吞咽障碍不仅会导致患者出现吸入性肺炎，还有可能会导致患者出现进食方面的障碍，营养物质及水分方面的摄入不足会使患者的免疫系统也会受到损害，使吸入性肺炎疾病的发生率进一步增加。第四，长期卧床的影响。长时间卧床会增加患者发生吸入性肺炎的机会。老年人的年龄本就比较大，而且还会合并多种不同的疾病，长期的卧床会减少他们日常的活动量。而且卧床一般会保持仰卧位，对于胃肠功能的正常蠕动功能会产生影响，延迟胃排空的时间，导致胃潴留情况的出现，增加发生胃食管反流的情况。吸入性肺炎疾病发生的危险因素之一就是体位因素，若保持长时间的后仰卧位姿势，会让反流及误吸的概率显著增加[14]。第五，胃食管反流的影响。老年人发生吸入性肺炎的另一重要因素是胃食管反流。在处于正常情况下时，人体内会有完善的抗反流机制和屏障。食管自身具备良好的清除作用，食管黏膜也有屏障等。老年患者由于合并基础性疾病的人較多，大多数情况下会使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物治疗，这些药物的使用会降低括约肌压力，从而使患者发生误吸，引起吸入性肺炎。另外，非甾体抗炎药、茶碱类、苯二氮■类药物等，均会使食管下括约肌的张力不断降低，让食管自身所具备的抗反流屏障不断被削弱[15]。老年人自身的食管黏膜屏障及食管的清除功能均不断减弱，发生呛咳、胃潴留以及食管反流的概率更高，使腹内压和胃内压均不断增高，使误吸及反流的可能性增加，也增加发生吸入性肺炎的概率。第六，留置胃管与抑酸剂的影响。留置胃管一般是针对重度吞咽障碍或出现重度昏迷无法自行进食的患者，可以帮助解决误吸问题和营养供给。虽然可以有效预防吸入性肺炎的发生，但留置胃管本身也会导致吸入性肺炎疾病出现。长期的胃管留置可能会引起误吸情况出现，但留置时间的长短还不确定，仍需要在今后的研究中验证。抑酸剂是否会影响吸入性肺炎的产生，不少研究发现相关性较弱。

本研究结果显示，吸入性肺炎的相关风险因素包括年龄、长期卧床、吞咽与意识障碍胃食管反流，影响十分明显。而抑酸剂及留置胃管的影响较小。同时也开展多因素分析发现，吸入性肺炎发生的独立危险因素包括年龄、意识和吞咽障碍。

综上所述，老年患者发生吸入性肺炎的相关危险因素较多，独立危险因素主要是吞咽障碍、年龄以及意识障碍，所以必须要做好这几个方面的预防措施，如调整现在的饮食方式、适当给予管饲饮食以及吞咽功能的训练等。通过制订预防措施减少老年患者吸入性肺炎的发生率。

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