秦益民

(1. 嘉兴学院 材料与纺织工程学院， 浙江 嘉兴 314001； 2. 海藻活性物质国家重点实验室， 山东 青岛 266400)

银在防病和治病中有很长的应用历史，《本草纲目》中有“银屑，安五脏、定心神、止惊悸、除邪气，久服轻身长年”的记载，说明古代中国人已经认识到银的药用价值。欧洲人很早以前把银应用于治疗感染、加速伤口愈合等领域，公元前338年马其顿人征战希腊时用银箔覆盖创面，达到加速伤口愈合的目的。19世纪以来，银以多种方式被应用于现代医学，其中1884年德国产科医生Crede把1%硝酸银水溶液应用于预防新生儿结膜炎导致的失明，使婴儿失明发生率从10%降低到0.2%，这种Crede 预防法直到今天仍在许多国家被使用[1-2]。

在伤口护理领域，随着湿润愈合产品在全球各地被广泛使用，医用敷料的抗菌作用变得越来越重要，促使医用卫生材料行业开发出一系列具有抗菌功效的含银医用敷料[3-5]。目前国际市场上已有几十种含银医用敷料作为医疗器械获得美国食品和药物管理局(FDA)上市批准，在感染伤口、慢性溃疡伤口、烧伤等创面护理中得到广泛应用。

本文介绍了国际市场上含银海藻酸盐纤维和医用敷料的主要品种、制备方法、产品性能及其在感染伤口、手术伤口和慢性溃疡伤口护理中的临床应用，对功能性医用敷料的研发和难愈性伤口护理有重要的应用价值。

1 国际市场上的含银海藻酸盐敷料

以海藻酸为原料制成的海藻酸盐纤维是一类重要的海洋源生物医用材料[6]，在功能性医用敷料领域有独特的应用价值，具有吸湿、保湿、止血、促愈、排毒等应用功效[7-8]。银具有很强的抗菌性能，并且能在一定程度上促进伤口愈合。把银与海藻酸盐纤维结合后制成的含银海藻酸盐纤维在与伤口接触后能持续释放银离子，具有优良的抗菌功效[9]。目前含银医用敷料领域应用的含银类化合物包括纳米银、金属银涂层以及银的各种化合物，其中美国Milliken公司开发的Alphasan系列含银磷酸锆钠化合物在与伤口渗出液接触后能持续释放银离子，具有优良的使用功效，在全球各地得到广泛应用，并且已经获得美国FDA许可，可使用在与人体直接接触的产品中。表1示出了国际市场上主要的含银海藻酸盐医用敷料及其负载的银化合物种类。

表1 国际市场上主要的含银海藻酸盐医用敷料Tab.1 Main silver containing alginate wound dressings in international market

2 含银海藻酸盐医用敷料的临床应用

现代含银抗菌敷料是在伤口湿性愈合理论基础上研发出的一类新型功能性敷料。其产品含有的银具有广谱抗菌活性，能抑制真菌、细菌的生长繁殖，于伤口表面形成一层抗菌屏障，达到抗感染的功效。其抗菌性在与海藻酸盐纤维的高吸湿、保湿性结合后产生优良的使用功效。图1示出含银海藻酸盐纤维医用敷料的作用机制。

图1 含银海藻酸盐纤维医用敷料的作用机制Fig.1 Mechanism of action for silver containing alginate fiber wound dressing

大量临床研究证明含银海藻酸盐纤维医用敷料在伤口护理中有很高的临床应用价值。

2.1 感染伤口护理

伤口愈合受多种因素影响，其中感染是最严重的干扰因素，如何有效控制感染一直是伤口护理的难点。含银海藻酸盐纤维敷料结合了银离子的抗菌作用和海藻酸盐纤维的吸湿、保湿作用，可有效应用于感染伤口的护理。使用过程中伤口渗出液与海藻酸盐纤维中的银化合物接触，通过离子交换使银离子释放进入渗液后与细菌结合，起到抑制细菌繁殖的作用。与此同时，海藻酸盐纤维通过吸收渗出液为创面提供一个湿润的愈合环境，促进伤口更快、更好愈合[10-12]。对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等不利于伤口愈合的细菌株引起的感染伤口，含银海藻酸盐纤维敷料的治疗效果显著。

2.2 手术切口及置管后患者感染的预防

腹部手术切口是临床上常见的一种伤口，其面积大、暴露范围广、手术时间长，因而发生感染的机会多，临床上主要表现为红、肿、热、痛以及组织肿胀、坏死等严重炎症反应。含银海藻酸盐敷料在护理这类伤口时能有效减少感染发生、促进创面早期愈合，特别是在II类、III类切口护理中不仅可以减轻疼痛还能降低切口感染率、缩短切口愈合时间[13]。

老年患者常伴有慢性病，其血管硬化、管腔狭窄、病程长，增加了穿刺的难度。经外周静脉置入中心静脉(PICC)导管能满足长期输液老年患者的需求，临床上通常用纱布或透明半通透性敷料覆盖置管后的穿刺部位，但是这种疗法常出现置管后穿刺点渗血、静脉炎导致愈合延长的现象。含银海藻酸盐纤维敷料能明显减轻PICC置管后老年患者穿刺点渗血及穿刺后静脉炎的程度[14-16]。

2.3 糖尿病足溃疡治疗

糖尿病足是指因糖尿病血管病变及神经病变和感染等因素导致患者足或下肢组织破坏的一种病变，是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症。糖尿病患者中，15%以上发生足溃疡或坏疽，如果得不到控制或痊愈会导致截肢危险性增加。含银海藻酸盐纤维敷料能有效促进溃疡伤口愈合、降低糖尿病患者致残的可能性，并能减轻患者的痛苦[17-19]。

2.4 下肢静脉溃疡治疗

与普通敷料相比，含银海藻酸盐纤维敷料可清除溃疡伤口感染、改善伤口床的表现、促进溃疡愈合，对治疗下肢静脉性溃疡伤口有更好的疗效[20-22]。

2.5 压疮治疗

压疮也称褥疮，是因局部组织长时间受压力、剪切力、摩擦力及潮湿等影响，造成血液循环障碍，患者局部表现为坏死、溃烂。压疮的治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗除彻底切除溃疡外，多采用皮瓣等修复创面。大量研究显示，应用负压封闭引流术联合含银海藻酸盐敷料治疗压疮，能减少换药次数、促进创面愈合、加快身体恢复速度，治疗效果较好[23-25]。

2.6 烧伤创面护理

烧伤主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、黏膜、甚至深部组织的损害。烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，并且由于大量创面坏死组织适于细菌繁殖，预防感染对烧伤创面的护理尤为重要。宋德恒等[26]探讨了含银海藻酸盐纤维敷料治疗儿童深II度烧伤创面中的临床效果。选取烧伤整形科收治的四肢深II度烧伤患儿共60例，随机分为观察组和对照组。在创面清创后，观察组外用含银海藻酸盐纤维敷料覆盖、无菌纱布包扎，对照组采用银锌霜皮肤黏膜抗菌剂涂抹、无菌纱布包扎，2组均根据创面渗出情况换药。结果显示，与对照组相比，观察组换药次数(8.63±2.37) 次，明显少于对照组 (14.70±2.30) 次。观察组治疗第7天患儿发热率为 6.67%(2例)，明显低于对照组 23.33%(7例)；观察组治疗第 7、11、15和19天创面愈合率明显高于对照组；观察组创面愈合时间为(20.70±2.30) d, 住院时间为(21.33±3.67) d，均较对照组的(27.63±3.63) d 和 (28.30±3.30) d缩短。

2.7 用于其他伤口的护理

郭丹娜等[27]将含银海藻酸盐纤维敷料应用于乳腺恶性肿瘤术后伤口延迟愈合患者，结果显示银离子藻酸盐敷料具有加速伤口愈合、抑制细菌增长的作用，对乳腺恶性肿瘤术后伤口延迟愈合患者的疗效突出。

藏毛窦是一种发生在骶尾部的感染性疾病，在骶尾部臀裂顶点的软组织内，是一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发，一旦细菌感染，即形成慢性感染或脓肿。王艺等[28]研究了银离子海藻酸盐敷料联合多爱肤敷料用于藏毛窦切除术后的伤口换药效果。选取北京积水潭医院行藏毛窦切除一期缝合、术后1周出现伤口感染的48例男性患者，随机数字表法分为干预组和对照组各24例。术后1周干预组患者选用银离子海藻酸盐敷料联合多爱肤敷料换药，对照组采用无菌凡士林油纱换药。结果显示，干预组患者平均伤口愈合时间为(27.5±9.5) d，短于对照组(46.0±16.0) d；干预组患者平均换药(9±4)次，少于对照组(23±8)次。银离子海藻酸盐敷料联合多爱肤敷料应用于藏毛窦切除术后伤口换药相比传统无菌凡士林纱布伤口愈合速度快、换药次数少、治疗效果更为显著。文献[29]获得了相似的结果。

肛周脓肿是一种常见的肛肠疾病，一般由感染引起。肛周脓肿术后，因其创面位置的特殊性，极易被细菌感染，导致伤口恢复十分缓慢。毛斐[30]研究了含银海藻酸盐纤维敷料在肛周脓肿手术后的疗效。该研究选取肛周脓肿术后患者10例为观察对象，其中5例术后使用常规敷料，其余5例外用银离子海藻酸盐抗菌敷料，结果显示，使用常规敷料和银离子海藻酸盐抗菌敷料均无并发症发生，但伤口愈合速度后者快于前者，且恢复效果后者优于前者。在肛周脓肿术后外用银离子海藻酸盐抗菌敷料对提高创面愈合速度有很大帮助，能有效促进患者术后恢复[31-33]。

3 含银海藻酸盐医用敷料的疗效

含银医用敷料在伤口护理中已经有很长的应用历史，临床上不同的伤口对银离子的释放量有不同要求，因此市场上的含银医用敷料在银离子含量及其释放性能方面有很大的区别。烧伤患者的伤口特别容易受感染，因此在烧伤伤口上使用的含银医用敷料释放出的银离子量高，可在创面维持较高浓度的银。在高吸湿性医用敷料中，细菌和伤口渗出液一起被吸进敷料，释放出小量的银离子即可达到抗菌目的。大量研究表明含银医用敷料可安全使用于临床，通过银离子的释放控制伤口上细菌繁殖，促进伤口愈合[34-36]，其主要应用功效包括控制创面感染、减轻患者疼痛、促进伤口愈合、降低治疗费用等[37-38]。

3.1 控制创面感染

含银海藻酸盐敷料能有效控制创面感染。胡志芳等[39]把银离子藻酸盐抗茵敷料用于治疗II级糖尿病足伤口，观察组62例采用银离子藻酸盐抗菌敷料、对照组采用碘伏抗菌敷料对伤口进行处理，表2示出2组患者伤口细菌转阴率的比较。可看出，观察组和对照组的治疗总有效率分别为93.55%和70.97%，治疗7、14、21 d后，观察组患者的伤口细菌转阴率分别为30.65%、45.16%、90.32%，常规组患者的伤口细菌转阴率分别为17.74%、32.26%、62.90%，观察组患者伤口细菌转阴率显著高于常规组。

表2 患者伤口细菌转阴率的比较Tab.2 Comparison of change in wound infection

3.2 减轻患者疼痛

含银海藻酸盐敷料能明显减轻患者疼痛。苗建文[40]在对门诊褥疮患者换药疼痛的研究中，观察组50例使用银离子海藻酸盐敷料，对照组48例使用传统的凡士林纱布包扎，表3示出二组患者换药时的疼痛评分。评分范围0～10分，0分为无痛感，10分为出现不能忍受的剧烈疼痛感。结果显示用银离子海藻酸盐敷料换药能明显降低褥疮患者换药时患者的疼痛。

表3 二组患者换药时的疼痛评分比较Tab.3 Comparison of pain during dressing change

3.3 促进伤口愈合

刘丽霞等[41]从多维效益角度分析了将含银海藻酸盐敷料应用于感染后伤口临床治疗中的具体效果。将存在感染伤口的患者80例进行随机分组，得到对照组(碘纱治疗)和观察组(含银海藻酸盐敷料治疗)各40例，对比2组的治疗效果和多维效益。表4示出了2组伤口换药时间及创面愈合时间。可看出，观察组患者的创口恢复总有效率为95.0%，与对照组相比有显著提升，且观察组的换药时间以及创面愈合时间依次为(7.69±2.19)d、(10.57±4.38) d，均显著短于对照组水平，组间对比差异具统计学意义(P<0.05)。

表4 伤口换药时间及创面愈合时间比较Tab.4 Comparison of time required for dressing change and wound healing

伍碧贞等[42]在应用银离子抗菌敷料结合中西医护理对慢性感染伤口愈合的研究中发现对慢性感染伤口患者采用银离子抗菌敷料结合中西医护理可加快伤口愈合、缓解患者疼痛，表5示出该研究中观察组和对照组的伤口恢复情况。

表5 患者伤口恢复情况比较Tab.5 Comparison of wound recovery parameters

3.4 降低治疗费用

郑雪晶等[43]观察了含银海藻酸盐敷料在老年糖尿病足溃疡中的应用效果。将56例老年糖尿病足患者随机分为观察组和对照组，每组各28例，在对老年糖尿病足溃疡综合治疗的基础上，观察组用含银海藻酸盐敷料进行换药治疗，对照组用无菌纱布定期换药治疗，表6示出2组观察指标对比结果。结果显示，观察组患者糖尿病足溃疡的治愈率高于对照组，且伤口愈合时间、换药次数、治疗总费用明显低于对照组。

表6 伤口护理观察指标对比Tab.6 Comparison of wound management parameters

4 含银海藻酸盐医用敷料的合理使用

含银医用敷料在伤口护理中起到重要作用。从早期的硝酸银溶液、银箔等伤口护理用品发展到目前种类繁多的创面用含银医用敷料，银在伤口护理中的作用变得越来越重要。与此同时，社会各界对银离子及含银敷料给予了越来越多的关注，其中含银敷料高昂的价格是患者、医院及政府部门日益关注的一个问题。正因为如此，通过健康教育合理使用含银敷料，做到物尽其用，是伤口护理人员需要考虑的一个重要问题[44]。在医疗费用日益紧缩的背景下，包括英国、欧盟在内的政府部门日益重视医疗卫生用品的性价比，对含银医用敷料的临床应用提出了更加严格的要求。

Moore[45]总结了合理使用含银医用敷料过程中需要考虑的一些因素。

1)系统评估伤口。使用含银医用敷料前，首先对伤口做系统的评估，了解伤口的病因以及影响伤口愈合的各种因素。制定护理方案前，采用TIME模型分析伤口，即分析伤口的组织病变、感染/炎症控制、水分平衡以及创缘发展；

2)确定使用含银医用敷料的必要性。根据伤口感染程度选择合适的含银敷料，通过银的杀菌和抑菌作用保护创面、使其免受环境中微生物的感染；

3)熟悉使用方法。严格按照说明书使用产品，包括其适用范围和具体的应用步骤；

4)根据伤口尺寸、形状和渗液状况选择合适的含银敷料。选择合适厚度、柔软性、吸湿性、含银量的敷料达到最佳护理效果；

5)了解含银敷料的使用期限。如果使用含银敷料2周后创面有所改善但感染依然存在，则应继续使用含银敷料；如果2周后创面不存在感染，则应采用常规敷料继续护理；如果2周后创面情况没有明显改善，则应对伤口重新评估并采用新的护理方案；

6)进行经常性评估。伤口愈合过程中持续采用TIME模型分析伤口，在对创面情况进行正确判断的基础上采用相应的护理方法。

5 结束语

含银海藻酸盐纤维医用敷料在护理感染性伤口中起重要作用。经过多年发展，医疗领域已经有很多种类的含银海藻酸盐纤维医用敷料，产品广泛应用于感染伤口、手术切口、糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡、压疮、烧伤等创面护理，取得良好的疗效。大量临床研究证明含银海藻酸盐纤维医用敷料有效结合了银的抗菌特性和海藻酸盐纤维的高吸湿性，具有控制创面感染、减轻患者疼痛、促进伤口愈合、降低治疗费用等优良的使用功效。