李月炜 焦雨琦 党赢 海日 兰丹丹 包领芝 吴佳宝 师建平

在中医外科疾病的辨证论治中，除了与中医内科相同的阳证、阴证之外，还有一个独具特色的证候，即半阴半阳证。其临床表现介于阴证与阳证之间，表现为“阴阳不和、冷热不明”[1]，是疾病从阳证转阴证的一个过渡阶段，也是决定疾病转归的关键环节。然近年来，各种文献期刊对阴证阳证研究甚多，唯独对半阴半阳证缺乏系统而详细的描述。《疡医大全》曰：“凡诊视痈疽施治，必须先审阴阳”[2]，启示在临床中应辨明当前疾病属于何证，方可进行下一步施治。研究中医半阴半阳证的历史沿革，从丰富的中医古代文献中发掘半阴半阳证的辨证要点及治疗方法，无疑对现代半阴半阳证的深入研究有着重要的指导意义。

1 南宋之前-半阴半阳证学术观点的起源期

中医外科学源远流长，早在原始社会就有运用野草、树叶等包扎伤口、压迫止血以及用砭石刺开伤口排脓的方法。从近代出土的甲骨文可知殷商时期已经出现了一些外科疾病名的记载。到周代，外科作为一门专科医学已经初具雏形，《周礼》[3]中记载的“疡医”即为当时对外科医生的称呼。西汉时期，中国的第一部外科专著《金创瘈疭方》的问世，标志着外科学作为一门独立的专科医学存在于医学系统之中，但该书现已失传。

目前中国现存最早的外科学专著为南北朝时期龚庆宣所著《刘涓子鬼遗方》[4]。全书记载有痈疽的治疗与鉴别诊断，以及内服、外治处方共140个，对痈疽的辨证论治可谓详之又详。该书中虽然并未有对半阴半阳证的描述，但有行气活血、扶正祛邪、祛瘀生肌等治疗原则的记载，与后世对半阴半阳证的治疗方法有相符之处。

对于半阴半阳证的具体论述最早见于南宋陈自明编著的《外科精要》[5]。该书首次将外科疾病以“阴阳”分论，在此基础上又提出3种证型分类与其相对应的不同治法。陈氏将红肿大痛、烦热饮冷、大便秘结、脉洪数实者归为纯阳，提倡用苦寒之剂清热拔毒；若不肿不痛、泻利不食、呕吐足冷则辨为纯阴，可用辛热之剂大补阳气；若微肿微痛、似溃不溃、时出清脓者为半阴半阳，宜用辛热之剂温补胃气。概括来说，即纯阳之证宜用苦寒之剂清其热，纯阴之剂宜用辛热之剂补其阳气，半阴半阳之证宜温补胃气。在此之后，阴阳辨证论治逐渐发展成为中医外科辨证之总纲。

2 明初时期-半阴半阳证的发展期

明初对于半阴半阳证的描述逐渐丰富。于1395年见世的《仙传外科集验方》[6]，其中详细描述了冲和仙膏治疗“发背流注之冷热不明者”，并称其为“发背流注之第一药”，盛赞冲和仙膏在治疗发背流注中不可比拟的作用。但同时也指出，后人在运用该方时应注意根据病人个体情况的不同进行变通。该书对于疾病的不同发展阶段及表现均有对症方药加减变化的记载。其中的“冷热不明”与现今所说“半阴半阳证”颇为相似。

李时珍的《本草纲目》将《仙传外科集验方》中的“冲和仙膏”易名为“冲和膏”，重点介绍了方中紫荆皮的功效应用，并指出“大抵痈疽流注，皆是气血凝滞所成”[7]。紫荆皮有活血、通淋、解毒之功效，故在治疗因气血凝滞所致之痈疽流注时可作为君药发挥主要治疗作用。

儿科专著《全幼心鉴》[8]中记载，若小儿出现身热、脉浮、精神恍惚，或吐泻不思乳食、发搐的表现，则属于半阴半阳合病。若出现身凉、脉沉、精神倦怠、不吐不泻，又能乳食、发搐者亦是半阴半阳合病。并阐明“半阴半阳合病”和伤寒相似，同为半是表半是里之义。该书中对于半阴半阳证的描述，扩宽了半阴半阳证型的范围，表明不止痈疽有半阴半阳证，儿科疾病中也会出现这种半阴半阳的致病状态。

成书于1533年的《外科理例》[9]中同样有描述冲和膏可以治疗“一切疮肿不甚热,积日不消”。明代王肯堂所著《证治准绳·疡医》[10]中将冲和膏改为汤剂“中和汤”内服，以治疗因元气虚弱、失于补托所致的属半阴半阳、似溃非溃、似肿非肿之疮疡。至此冲和膏的剂型范围得以扩展，外用与内服均可治疗半阴半阳之疾。

因冲和膏可以治疗属于半阴半阳证的疮疡，故明代薛己所撰《外科枢要》[11]将其称为“阴阳散”，该方剂组成与今所用治外科半阴半阳证之冲和膏组成基本相似。故不在此列出。

申斗垣在《外科启玄》[1]一书中写道冲和膏可用于治疗“痈疽、发背，阴阳不和，冷热不明者”。其中用到紫荆皮五两、赤芍二两、独活三两(上述三药需炒用)、白芷一两、菖蒲一两半，为细末，葱汤或热酒调敷。后世将其中“阴阳不和，冷热不明”视为外科半阴半阳证的典型表现，该说法一直沿用至今。

可以看出，该时期越来越多的医家注意到不同于阳证与阴证的另一个证型“半阴半阳证”的存在，为日后“半阴半阳证”的确立奠定了基础。

3 明末清初-半阴半阳证的形成期

明清时期成就最大、流传最广的外科专著当为陈实功的《外科正宗》[12]，该书广辑各类外科病证，详细阐述了不同疾病的病因病机、证候、辨证、治疗、预后等，并附医案加以论证。因其条理清晰，论治清楚，叙述完备，后人对其有“列证最详，论治最精”的评价。该书影响巨大，后经不断继承与发展，最终形成了中医外科的一大学派——正宗派。书中对于半阴半阳证有详尽的描述，并有痈疽半阴半阳证之歌云：“阴阳之症两相交，生死同兼事可招，微热微寒微赤肿，半昏半爽半平高。脉来虽数多无力，饮食虽餐便不消，肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶。大便多溏小便数，上身有汗下身焦……投方应病方为妙，阴转为阳渐可调。”该歌诀将半阴半阳证从神态、肿势、脉象、二便等临床表现的各个方面进行了细致的描述，对后世研究半阴半阳证提供了指导，具有较大的参考与研究价值。其中有胡连追毒丸治疗半阴半阳证之“痔漏不拘远年近日，有漏通肠，污从孔出”，有冲和膏外用治疗“痈疽、发背，阴阳不和、冷热不明者”，有化腐紫霞膏用于治疗“瘀肉不腐及不作脓者”“若诸疮内有脓而外不穿溃者亦可用此膏。不腐烂者自腐，不穿溃者自破”。上述方药均可治疗痈疽半阴半阳证的不同病证。

明代杰出医学家张景岳在《景岳全书》[13]中指出，若微肿微痛、似溃不溃、时出清脓者为半阴半阳之证，宜用辛热之剂温补胃气。该说法是对《外科精要》一书治疗半阴半阳证用温补胃气之治的进一步扩展，提示后人除了用冲和膏治疗半阴半阳证的常规治法外，可考虑从温补胃气方面拟方进行治疗。

《外科百效全书》[14]集古代外科方剂、治法之大成，其中的托里消毒散用于治疗“半阴半阳证，肿痛漫而不赤者”，阴阳散外用治疗“痈疽、肿毒、流注半阴半阳证”。二方的使用拓宽了治疗半阴半阳证的方剂范畴。

综上，明末清初医家总结了对疮疡局部病变特点的描述，逐步形成了中医外科的独有证型半阴半阳证，丰富了中医外科辨证的内容。

4 清朝时期-半阴半阳证的成熟期

迨至清代，半阴半阳证为广大医家所推崇。喉舌疾病的专科书《喉舌备要》[15]别出心裁，用白酒调和冲和膏外敷以治疗喉证之毒攻脏腑。顾世澄认为痈疽症候中半阴半阳证在临床中最为多见，并表明诊断疾病最重要的一步就是确定证型的阴阳分类。其在《疡医大全卷六》[16]中指出“痈疽之候，纯阳固多，纯阴原少，惟半阴半阳之证最多”，并表示凡诊视痈疽施治，必须先审阴阳，此为医道之纲领，只有阴阳无谬，医者在施治中才会减少差错。“医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”，说明了阴阳辨证在外科疾病辨证论治中不可取代的地位。

清代名医陈士铎所著外科专著《洞天奥旨》[17]曰：“疮疡既以阴阳辨之矣，而阴阳之中，俱用敷药贴之。”陈氏进一步指出，疮疡之阳证需用寒药贴之方可消散，但也要注意后期当用热药散之，不可竟用寒药；若阴疮初起，即用热药则可，不必又用寒药；若为半阴半阳证，当用敷药和之，并加温药散之。其曰：“故不必论其皮之厚薄，或先或后，或干或湿，或生或死，或香或臭，惟以三者消息之，断不爽也。”对疾病先进行阴证、阳证及半阴半阳证的分类再以不同方法用药，这给后世阴阳辨证论治提供了全新的思路。

张璐在《张氏医通》[18]中指出，疮疡敷药当分阴阳虚实而用内治之法。提出疮疡除外治之法外，还可内服药物来促进疾病好转。其中，若似肿非肿、似痛非痛、似赤非赤、似溃非溃、脉洪数无力者，证属半阴半阳。其曰：“宜内服助胃托里，兼行解毒。外敷寒凉药中兼辛热药一分，则营逆自从，血郁自散。”该论述指出半阴半阳证在外敷寒凉药的基础上可加辛热药以助血运，在外治的基础上又可用内服托法促其破溃，至此开拓了半阴半阳证内外合治法的新途径，进一步提高了临床疗效。

《医宗金鉴》[19]指出阴阳相半是为溃疡之险症，是疾病向恶向善的转折点。并记载道：“阴阳相半属险证，阳吉阴凶生死昭，似阳微痛微焮肿，如阴半硬半肿高。肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶，五善之证虽兼有，七恶之证不全逃。若能饮食知味美，二便调和尚可疗，按法施治应手效，阳长阴消自可调。”该书指出痈疽的半阴半阳证之险证的表现当为似阳不甚焮热肿痛，似阴不甚木硬平陷。若渐生善证则生，渐生恶证则死也。

邹岳在《外科真诠》[20]中提出，疮毒纯阳居多，纯阴原少，唯半阴半阳之毒最多。这与顾世澄观点一致，说明半阴半阳证在临床中并不少见。其中阳者轻而易愈，阴者重而难痊。若医者能分阴阳调理，大症化小，小症化无，以图消散，则疮毒亦可治愈。邹氏指出半阴半阳毒初起可以用加减活命饮，其组成为西当归、炒白芍、续断、云苓、元参、香附、蒲公英、金银花、信前胡、甲珠、皂刺、生甘草。

《慈禧光绪医方选议》[21]中也可见到对于痈疡之证、似溃非溃、介于半阴半阳者的治疗，方用紫荆皮、乳香、没药、甘草、白芍各等分，共研极细面，蜜水调敷。与《外科正宗》[12]中所不同的是，本方中未使用独活、菖蒲、赤芍，而用乳香、没药、甘草，故该方除湿之力较轻，偏重于活血通络之力。

可以看出，半阴半阳证是疾病的一个转折点，其治疗方法不外乎调阴阳、和脏腑、固脾胃。若能抓住此期“透阴转阳”，则可大大缩短治愈时间。

5 半阴半阳证的近现代研究

民国以来，战争频发，民不聊生，外科辨证同中医学的发展一样也处于低迷状态，对半阴半阳证进行探讨者较少。笔者未收集到此期有关半阴半阳证的论述资料。

新中国成立后，中医各项事业进入了快速发展时期，半阴半阳证在经历了漫长的历史演变过程后，经过历代医家的不断总结与创新，在临床的应用中也不断趋于成熟，为其现代研究及应用奠定了基础。目前对于半阴半阳证的运用多集中于临床实验中。半阴半阳证不仅在中医外科中运用广泛，在治疗扁平疣[23]、乳腺炎[24]、糖尿病足[25]、小儿急性肠痉挛[26]、胫骨远端骨折[27]、乳腺增生[28]等各科不同疾病方面都取得较好的临床效果，也为现代中医辨病辨证治疗提供了新的思路，有利于指导临床用药。

艾儒棣教授等根据扁平疣的皮损特点，将其辨证为半阴半阳证，由此用“透阴转阳”的方法指导治疗，在治疗过程中适当加入了一些能透阴转阳的药物如辛温发散药，使扁平疣皮损症状阴转阳化，从而达到了加速疣体脱落的目的[23]。

糖尿病足常伴有肌腱及骨组织的外露，一旦创面感染扩散，全身炎症反应难以控制，可造成截肢，甚至危及患者生命。促进创面愈合是降低糖尿病足患者截肢率的关键。张朝晖教授等人基于此提出糖尿病足创面床准备理论，将糖尿病足分为黑期(组织坏死期)、黄期(炎症反应期)、红期(肉芽增生期)、粉期(上皮化期)。黑期中医辨证分期为肿疡期或脓疡期，其中辨证为半阴半阳证者治疗以散瘀消肿、行气活血为主，常用方剂为冲和膏，临床应用中取得良好疗效[25]。

有学者观察非急性期浆细胞性乳腺炎患者，发现其全身症状并不明显，甚或仅有局部症状，以乳腺肿块漫肿、边界不清、皮色不红或暗红、久不成脓、溃后疮口愈合缓慢为特点，符合外科半阴半阳证的描述，并总结出了消痈乳康汤(柴胡、黄芪、丹参、连翘、醋香附、没药、猫抓草、茯苓、黄芩、土茯苓、焦栀子、山慈菇、蒲公英、金银花、瓜蒌、甘草)治疗半阴半阳证型的浆细胞乳腺炎患者[24]，临床收效显著。

名医解国桢先生以冲和散水煎服治小儿不明原因腹痛有捷效。盖因小儿稚阴稚阳之体，过食生冷、局部受凉，以致寒凝气滞，血行不畅，不通则痛。冲和膏为散风行气、活血消肿、祛冷软坚之药，以紫荆皮为主药，煎剂口服具有阿托品样解痉止痛作用，且作用持久，故可用于肠痉挛之腹痛[26]。

然而遗憾的是，目前对于半阴半阳证的实验研究甚少，究其原因可能与下述几点密切相关：第一是因为半阴半阳证是阴证与阳证中间的一个过渡状态，它并不是一成不变的，可能因为某些原因(例如环境、气候或用药影响)导致病情加重或减轻，可随时发生变化，所以不易于把握。第二可能是因为在中医学观念下，人们一贯的观念是疾病只分为阴阳两类，所以对于外科中半阴半阳证这种说法一时不能接受。第三因为运用现代科学技术研究半阴半阳证存在一定困难，目前尚不能根据中医古籍对于外科半阴半阳证的描述准确造出动物模型进行实验研究，只能根据医师的经验判断疾病是否属于此证。若能在半阴半阳证的实验研究上进一步探索，使其符合现代医学的研究模式，可使半阴半阳证更好地运用于临床。

6 讨论

综上所述，半阴半阳证起源于唐宋时期，南宋时期的《外科精要》开启了半阴半阳证的辨证先河。宋金元时期到明朝初期，疮疡中的“半阴半阳证”被更多医家所接受，开始用“冲和膏”治疗此类病证。明朝时期，从陈实功的《外科正宗》开始，外科辨证分为阴证、阳证、半阴半阳证已基本确定。清代医家对半阴半阳证的描述与治疗可谓百家争鸣，对半阴半阳证的表现也有了更详细的描述，半阴半阳证在此时期基本成熟。近现代对于半阴半阳证的研究虽然较少，但从为数不多的文献研究中我们可以看出，近些年对于半阴半阳证的应用已经不止局限于外科疮疡病证。不可否认的是，每个时期的成就都是对前人思想经验的继承和进一步发展。

半阴半阳证是中医外科中一个独特的分型，没有相对明显的阴阳表现，属于一种中间状态，可以看做是阴阳的交界，是阴阳转化的过渡阶段，是正气盛衰转化的枢纽。它并非一个确定的关节点，而是一种随时可能发生变化的动态证型。因该证处于疾病的一个过渡阶段，故既不可一味驱邪，也不可急于扶正，须准确把握辨证，辨清阴与阳孰轻孰重，是该重扶正还是重祛邪，此为临床对症下药的关键，也是决定疾病转归的重要因素。临证中不仅仅疮疡，其他中医外科病证凡不属于典型阴证或阳证，即界于两者之间表现者，都可辨证为半阴半阳证。注重邪正盛衰、病邪深浅及治疗转归，并将局部特征与全身症状相结合，方能抓住半阴半阳证的本质。